nummer: 04/98/GM
betreft: [klager] datum: 1 juli 2004
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 30 van de Penitentiaire maatregel (Pm) heeft kennis genomen van een op 20 januari 2004 bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift van
[...], verder te noemen klager,
gericht tegen medisch handelen door of namens de inrichtingsarts verbonden aan de penitentiaire inrichting (p.i.) Breda, locatie De Boschpoort te Breda,
alsmede van de overige stukken, waaronder het verslag d.d. 13 januari 2004 van de bemiddeling door de medisch adviseur bij het ministerie van Justitie.
De beroepscommissie heeft op 6 april 2004 ter behandeling van het beroep zitting gehouden in de p.i. Amsterdam te Amsterdam.
Hoewel klager, die zich inmiddels in vrijheid bevindt, op behoorlijke wijze was opgeroepen, is hij niet ter zitting verschenen.
De inrichtingsarts verbonden aan de locatie De Boschpoort is niet ter zitting verschenen. De directeur van deze locatie heeft bericht dat de inrichting niet ter zitting zal zijn vertegenwoordigd.
Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van het beroep
De klacht, zoals neergelegd in het als zodanig te beschouwen verzoek d.d. 18 november 2003 om bemiddeling aan de medisch adviseur, betreft het niet krijgen van de nodige medische verzorging na een val.
2. De standpunten van klager en de inrichtingsarts
Klager heeft het volgende aangevoerd.
Na een val op zaterdag 15 november 2003 is hij een uur bewusteloos geweest. Eenmaal bij kennis bleek hij een tand te missen, zat zijn rechteroog geheel dicht en lag zijn lip open. Hij is ten onrechte niet naar het ziekenhuisovergebracht. Als gevolg van ondeskundig en nalatig handelen van de zijde van de medische dienst kon zijn tand niet worden teruggezet, is in zijn bovenlip een stuk wild vlees gegroeid en zit er een knobbel in zijn rechterwenkbrauw.Bovendien heeft hij regelmatig hevige hoofdpijn en heeft hij moeite met slapen.
Namens de inrichtingsarts is het volgende standpunt ingenomen.
Blijkens het schriftelijke verslag van de verpleegkundige heeft deze klager na het voorval onderzocht. Bij dit onderzoek is vastgesteld dat klager een bult had boven zijn rechter oog, zonder zichtverlies en zonder hoofdpijn, dat hijeen tand uit de kaak was kwijtgeraakt en dat hij een verwonding aan de binnenzijde van zijn lip had. Klager heeft desgevraagd aan de verpleegkundige verklaard dat hij de tand had weggegooid. De verwonding aan de lip bloedde niet.
De verpleegkundige heeft over voormelde bevindingen telefonisch overleg gevoerd met de op die zaterdag dienstdoende GGD-arts. Deze arts achtte het, nu er geen openstaande, bloedende wonden aan of sneden in de lip door deverpleegkundige waren geconstateerd, niet nodig naar de inrichting te komen of andere actie te ondernemen. Wel is pijnstilling voorgeschreven. Aansluitend aan dit telefonisch consult heeft de verpleegkundige klager nogmaalsonderzocht. Daarbij is geconstateerd dat er geen objectievelijk waarneembare openstaande verwonding was. Klager kon zich bovendien alles, tot in detail, weer herinneren.
Op maandag heeft de inrichtingsarts klager op het spreekuur gezien en heeft hij geconstateerd dat klager een rauwe en onvolledig gesloten snijwond aan de binnenzijde van de bovenlip had. Wondhechting had in verband met hettijdsverloop geen zin meer.
Het lijkt de inrichtingsarts aannemelijk dat klager een kortdurende black-out heeft gehad. Zijn verhaal imponeerde niet als een epileptische grand mal aanval. De arts heeft klager pijnstilling voorgeschreven, heeft hem een weekarbeidsongeschikt verklaard en heeft hem voorts verwezen naar een kaakchirurg.
Het optreden van de verpleegkundige op de dag van de val is correct en minutieus, maar ook minimalistisch te noemen. Omdat op dat moment rekening gehouden moest worden met de mogelijkheid van een neurologisch probleem en eenfaciaal-craniaal trauma had de verpleegkundige, volgens de in zo’n geval geldende afspraak, moeten aandringen op nazicht door de arts. Onduidelijk is waarom de GGD-arts het niet nodig vond ter plekke te komen.
3. De beoordeling
De beroepscommissie acht het aannemelijk dat klager als gevolg van een val onder meer een open snijwond aan de binnenzijde van zijn bovenlip heeft opgelopen. Het voorval had plaats op een zaterdag en de dienstdoende GGD-arts heefthet, gehoord de mededelingen van de verpleegkundige, niet noodzakelijk geoordeeld naar de inrichting te komen. Gelet op de informatie van de inrichtingsarts heeft de verpleegkundige verzuimd aan te dringen op de komst van de artsnaar de inrichting, terwijl de mogelijkheid van neurologische problematiek aanwezig was. De verpleegkundige heeft voorts geen ernstige verwonding aan klagers lip geconstateerd. Omdat de vaste inrichtingsarts op het eerstkomendespreekuur een lelijke rauwe en deels nog open wond aan de lip aantrof, welke verwonding door het tijdsverloop toen niet meer kon worden gehecht, houdt de beroepscommissie het er voor dat de verpleegkundige klagers lip niet voldoendeheeft onderzocht. De verwonding aan klagers lip had direct gehecht moeten worden.
Het hiervoor overwogene in aamerking genomen is de beroepscommissie van oordeel dat op de zaterdag namens de inrichtingsarts, door de verpleegkundige en de GGD-arts, onvoldoende medische zorg aan klager is verleend. Het beroep zalderhalve gegrond worden verklaard. De beroepscommissie zal klager, in verband met het door hem ondervonden ongemak, een tegemoetkoming van € 25, -- toekennen.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep gegrond.
Zij bepaalt de aan klager ten laste van de locatie De Boschpoort toekomende tegemoetkoming op € 25,--.
Aldus gedaan door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. Chr.M. Aarts, voorzitter, en de leden M.F. van Brederode-Zwart, huisarts, en prof.dr. W.J. Schudel, in tegenwoordigheid van mr. Chr.F. Swart-Babbé, secretaris, op 1juli 2004.
secretaris voorzitter