Nummer S-20/4510/STA
Betreft [Verzoeker]
Datum 16 oktober 2020
Uitspraak van de voorzitter van de beroepscommissie van de RSJ op het verzoek van [Verzoeker] (hierna: verzoeker)
1. De procedure
Het hoofd van FPC Oostvaarderskliniek te Almere (hierna: de instelling) heeft op
5 oktober 2020 beslist dat verzoeker wordt verplicht tot het ondergaan van een onvrijwillige geneeskundige behandeling, als bedoeld in artikel 16b, aanhef en onder a, van de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (Bvt) (hierna: a dwangbehandeling), voor de duur van drie maanden.
Verzoekers raadsvrouw, mr. A.L. Louwerse, vraagt namens verzoeker om schorsing van de (verdere) tenuitvoerlegging daarvan.
De voorzitter heeft kennisgenomen van de reactie van het hoofd van de instelling op het schorsingsverzoek en van het beroepschrift.
2. De standpunten
Standpunt van verzoeker
Er is geen sprake van schizofrenie. Het indexdelict betrof noodweer. Er was destijds geen sprake van wanen, hallucinaties of psychoses. Nu verzoeker schizofrenie niet als diagnose erkent, meent hij dat medicatie schadelijk is. Hij heeft binnen FPK Inforsa eerder Clozapine voorgeschreven gekregen en werd daar depressief (zelfmoordgedachten) van. Hij is kwetsbaar voor depressies en heeft daarom angst voor Clozapine. Daarnaast vreest hij voor bijwerkingen als sufheid, inactiviteit en gewichtstoename. Hij is wel bereid tot inname van de huidige medicatie en heeft hierbij geen last van bijwerkingen.
Er is op dit moment geen sprake van wanen, hallucinaties of psychoses en beide psychiaters hebben dit ook niet vastgesteld. Blijkens de first opinion zou sprake zijn van formele en inhoudelijke denkstoornissen. Dit is niet nader onderbouwd aan de hand van voorbeelden. Blijkens de second opinion zijn er aanwijzingen voor denkstoornissen. Ook dit wordt niet nader onderbouwd. De niet-behandelend psychiater heeft geen tangentieel denken kunnen vaststellen. Verzoekers verwerkingssnelheid is lager vastgesteld dan zijn verbale IQ (disharmonisch profiel) en hierdoor ontstaat wellicht verwarring.
Er is geen gevaar voor maatschappelijke teloorgang. De kliniek adviseert zonder medicatie een longcare voorziening. Dit is een verkeerde, althans een te vroege inschatting. Verzoeker heeft enkel in FPK Inforsa verbleven. Hij heeft aldus pas één poging tot resocialisatie gehad en verdient een tweede poging. Hij heeft geen GGZ-verleden. Voorafgaand aan de incidenten is hij vanuit de FPK met transmuraal verlof naar een trainingswoning doorgezet. De incidenten vinden hun oorzaak in een combinatie van factoren, waaronder oplopende spanningen, beïnvloeding van een medepatiënt en cocaïnegebruik. Er is binnen therapie in de kliniek gewerkt aan het leren omgaan met deze factoren. Bovendien betreft longcare geen maatschappelijke teloorgang, nu wordt toegewerkt naar resocialisatie, zij het met kleinere stapjes.
Van gevaar voor andere personen is evenmin sprake. Uit de first opinion komen geen concrete, recente voorbeelden naar voren. Blijkens het behandelplan is verzoeker stabiel. Hij zet zich in voor behandeling, therapie en werk, zijn copingvaardigheden zijn gegroeid, zijn verlof loopt goed en hij is abstinent en afsprakentrouw. Als enige incident wordt een richting verzoekers dochter opgelegde postmaatregel benoemd. De stelling van de kliniek dat de huidige medicatie niet voldoet, omdat verzoeker daar ten tijde van de incidenten in FPK Inforsa ook op stond ingesteld, is onjuist. Hieraan lag een complex aantal factoren ten grondslag. Wijziging of ophoging van medicatie is dan ook niet noodzakelijk.
Therapieresistentie kan niet worden vastgesteld, nu geen sprake is geweest van twee adequate behandelingen met antipsychotica. Verzoeker heeft naast Aripiprazol wel andere middelen geprobeerd, maar slechts gedurende een week, hetgeen niet als een adequate behandeling kan worden aangemerkt. Mindere middelen zijn dus nog beschikbaar. De a-dwangbehandeling voldoet niet aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid.
Standpunt van het hoofd van de instelling
Bij verzoeker is sprake van schizofrenie, met name formele denkstoornissen, en een stoornis in cocaïnegebruik. Een depressieve stoornis die eerder is vastgesteld is thans in remissie, maar hij is hierin evident kwetsbaar in samenhang met de schizofrenie. Op 5 april 2018 is verzoeker voor een tweede behandelpoging in FPC Oostvaarderskliniek geplaatst. Zijn psychotische symptomen zijn deels in remissie, maar paranoïde wanen zijn sluimerend aanwezig en treden bij een toename van spanning op de voorgrond. Als gevolg daarvan is sprake van terugtrekken, grensoverschrijdend gedrag naar het behandelteam en met enige regelmaat fysieke agressie naar inventaris. Probleembesef en ziekte-inzicht ontbreken. Naarmate de behandeling van verzoeker vordert, wordt zichtbaar dat hij langdurig afhankelijk zal zijn van externe sturing, controle en ondersteuning in het functioneren. Zijn copingvaardigheden zijn inmiddels wat verbeterd en hij is medicatietrouw, maar uitsluitend voor wat betreft Aripiprazol. Hij weigert elk ander antipsychoticum. Hij heeft sinds januari 2020 een verlofmachtiging voor begeleid verlof en deze verloven verlopen naar tevredenheid. Er is geen sprake van middelengebruik en hij toont zich afspraaktrouw.
Vanwege de relatieve stabiliteit in verzoekers toestandsbeeld zijn gesprekken gevoerd over het toekomstperspectief. Aanvankelijk werd gedacht aan doorplaatsing naar een longcare voorziening. Het lijkt er echter op dat er – voordat over de juiste vervolgvoorziening kan worden beslist – nog mogelijkheden zijn om verzoeker medicamenteus optimaal te behandelen, zodat ook koerswijziging naar een FPK of FPA mogelijk kan zijn. Het betreft dan een behandeling met het antipsychoticum Clozapine, maar verzoeker weigert deze medicatie pertinent. Hij geeft aan liever naar de longcare afdeling te worden overgeplaatst dan mee te werken aan de voorgestelde medicamenteuze koers. Hij lijkt echter onvoldoende in staat om in dezen een juiste afweging te kunnen maken en het onderhavige dwangtraject is ingezet, omdat er wel degelijk vooruitgang te verwachten valt. De inschatting is dat verzoeker blijvend afhankelijk zal zijn van een hoge mate van externe sturing, controle en beveiliging vanwege het ontbreken van ziektebesef en –inzicht, het wisselende functioneren binnen de huidige context en de beperkte leefbaarheid. Het bepalen van de meest passende vervolgvoorziening en het uiteindelijke besluit over de doorstroom zal worden genomen zodra er meer zicht is op het verloop van de verloven – waarbij draagkracht, omgaan met prikkels, impulsiviteit en zucht naar drugs belangrijke aandachtspunten zijn – en het gebruik van de Clozapine kan worden getoetst. De koers van het behandeltraject is dus mede afhankelijk van de resultaten van de behandeling met Clozapine. Over enkele maanden kan worden geëvalueerd in hoeverre het toestandsbeeld is opgeklaard en of meer constructief met verzoeker kan worden gesproken over zijn eigen aandeel in het risicomanagement. Afhankelijk daarvan zal het uitstroomperspectief worden bepaald en zullen de stappen worden gezet die nodig zijn om daar te komen.
Voor zover verzoeker stelt dat hij binnen FPK Inforsa eerder Clozapine voorgeschreven heeft gekregen en daar depressief van werd, geldt dat hij tijdens zijn verblijf binnen FPK Inforsa slechts één week Clozapine heeft gebruikt en hier vervolgens mee is gestopt. Het is dan ook zeer onwaarschijnlijk dat hij door het gebruik van Clozapine depressieve klachten heeft ontwikkeld.
3. De beoordeling
Uit de stukken is gebleken dat de bestreden a-dwangbehandeling op 5 oktober 2020 is ingegaan. Uit aanvullende inlichtingen vanuit de instelling is de voorzitter echter gebleken dat er nog geen aanvang is gemaakt met de toediening van dwangmedicatie en dat de inhoudelijke behandeling van het beroep eventueel kan worden afgewacht.
De voorzitter stelt voorop dat bij een verzoek om schorsing van de tenuitvoerlegging van een beslissing van het hoofd van de instelling slechts ruimte bestaat voor een voorlopige beoordeling. De zaak kan dus niet ten gronde worden onderzocht. De voorzitter beoordeelt alleen of de beslissing tot het toepassen van a-dwangbehandeling in strijd is met een wettelijk voorschrift of dat deze zodanig onredelijk is dat er een spoedeisend belang is om op dit moment de (verdere) tenuitvoerlegging van die beslissing te schorsen. Naar het oordeel van de voorzitter is dat het geval. De voorzitter overweegt daartoe als volgt.
Op grond van artikel 16c, in verbinding met artikel 16b, aanhef en onder a, van de Bvt kan het hoofd van de instelling beslissen tot het toepassen van een a-dwangbehandeling, indien aannemelijk is dat het gevaar dat de psychische stoornis, psychogeriatrische aandoening of verstandelijke handicap de verpleegde doet veroorzaken, zonder die behandeling niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen.
De a-dwangbehandeling is erop gericht om te voorkomen dat een verpleegde langdurig in een instelling moet verblijven. Er hoeft geen sprake te zijn van (dreigend) onmiddellijk gevaar zoals bij de overige vormen van dwangbehandeling als bedoeld in artikel 26 van de Bvt en artikel 16b, aanhef en onder b, van de Bvt.
Uit de stukken, waaronder verzoekers behandelingsplan, de verklaringen van de behandelend psychiater en een psychiater die niet bij de behandeling van verzoeker betrokken was, blijkt dat bij verzoeker sprake is van schizofrenie met voornamelijk formele denkstoornissen en een stoornis in het gebruik van cocaïne.
Verzoekers psychose is nog niet geheel in remissie en er is nog steeds sprake van formele en inhoudelijke denkstoornissen. De psychotische symptomen zijn deels in remissie, maar paranoïde wanen zijn sluimerend aanwezig en treden op de voorgrond bij een toename van spanning. Zijn toestandsbeeld is momenteel relatief stabiel. De begeleide verloven die hij sinds januari 2020 geniet verlopen naar tevredenheid, er is geen sprake (meer) van middelengebruik en hij houdt zich aan afspraken. Gelet daarop worden gesprekken gevoerd over verzoekers toekomstperspectief. Het huidige uitstroomperspectief is een longcare voorziening. Er zijn echter nog mogelijkheden om hem verder medicamenteus te behandelen, zodat mogelijk een koerswijziging naar een FPK of FPA kan worden ingezet. Clozapine is volgens de richtlijn schizofrenie de volgende stap in de behandeling. De hoop is dat verzoeker, als hij beter is ingesteld op de Clozapine, een hoger functioneringsniveau kan bereiken. De koers van het behandeltraject is mede afhankelijk van de resultaten van de behandeling met Clozapine.
De voorzitter sluit, gelet op het voorgaande, niet uit dat sprake is van een gevaar van maatschappelijke teloorgang en dat dit door toediening van Clozapine mogelijk zou kunnen worden voorkomen. Niettemin acht de voorzitter – voorlopig oordelend – onvoldoende aannemelijk dat het noodzakelijk is om op dit moment een ingrijpend middel als dwangmedicatie toe te passen. Daarbij is mede in aanmerking genomen dat verzoekers toestandsbeeld op dit moment relatief stabiel is en dat het hoofd van de instelling te kennen heeft gegeven dat de behandeling van het onderliggende beroep kan worden afgewacht alvorens verzoeker dwangmedicatie – in de vorm van Clozapine – wordt toegediend. Nu niet is gebleken van een situatie die direct ingrijpen noodzakelijk maakt en evenmin dat de inhoudelijke behandeling van het onderliggende beroep niet zou kunnen worden afgewacht, zal de voorzitter het verzoek toewijzen en de tenuitvoerlegging van de bestreden beslissing schorsen met onmiddellijke ingang tot het moment waarop de beroepscommissie op het onderliggende beroep heeft beslist. Hierbij gaat de voorzitter ervan uit dat voortvarendheid wordt betracht bij het inplannen van de inhoudelijke behandeling van het namens verzoeker ingestelde beroep.
4. De uitspraak
De voorzitter wijst het verzoek toe en schorst de tenuitvoerlegging van de beslissing van de directeur met onmiddellijke ingang tot het moment waarop de beroepscommissie op het onderliggende beroep heeft beslist.
Deze uitspraak is op 16 oktober 2020 gegeven door mr. R.M. Maanicus, voorzitter, bijgestaan door Y.L.F. Schuren, secretaris.
secretaris voorzitter