nummer: R-20/6966/TA
betreft: [klager] datum: 26 augustus 2020
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 67 van de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (Bvt) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift van […], verder te noemen klager,
gericht tegen een uitspraak van 14 mei 2020 van de alleensprekende beklagrechter bij FPC Dr. S. van Mesdag te Groningen (klachtnummer Me 2020-000038), verder te noemen de instelling, alsmede van de overige stukken, waaronder de uitspraak waarvan beroep, die in afschrift aan deze uitspraak is gehecht.
De beroepscommissie behandelt beroepen gericht tegen beslissingen over dwangbehandelingen in beginsel op zitting. De maatregelen die de overheid heeft getroffen in verband met het tegengaan van de verdere verspreiding van het coronavirus leiden ertoe dat het onduidelijk is wanneer behandeling op een zitting weer kan plaatsvinden. Daarom heeft de beroepscommissie in deze zaak afgezien van behandeling ter zitting en partijen in de gelegenheid gesteld schriftelijk hun standpunt kenbaar te maken. Dit ter bevordering van een afdoening van de zaak binnen een redelijke termijn met inachtneming van de belangen van partijen.
Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt.
1. De inhoud van het beklag en de uitspraak van de beklagrechter
Het beklag betreft de beslissing van het hoofd van de instelling van 26 februari 2020 tot voortzetting van de eerder aan klager opgelegde verplichting tot het ondergaan van een geneeskundige behandeling als bedoeld in artikel 16b, aanhef en onder a, Bvt (verder: a-dwangbehandeling) voor de duur van drie maanden.
De beklagrechter heeft het beklag ongegrond verklaard op de gronden als in de aangehechte uitspraak weergegeven.
2. De standpunten van klager en het hoofd van de instelling
Klager heeft in beroep het tegenover de beklagrechter ingenomen standpunt als volgt toegelicht.
De stoornis waarvoor medicatie wordt gegeven is onvoldoende indringend. De beslissing om dwangmedicatie toe te passen dienst steeds beter gemotiveerd te worden naarmate langer dwangmedicatie wordt toegepast. Klager is bereid medicatie te slikken, maar deze moet proportioneel zijn en dient ook te worden afgebouwd. Daarnaast moet door middel van een DNA-test van wangslijm bekeken worden of de medicatie wel juist is en past bij het DNA-profiel. Tijdens zittingen bij de beroepscommissie is telkens benoemd dat na een periode van een half jaar tot een jaar moet worden bezien of de medicatie kan worden verlaagd of gestopt. Er moet niet steeds worden gekeken naar het verleden en de redenen om te starten met dwangbehandeling om de beslissing tot voortzetting te rechtvaardigen. Ook moet een externe psychiater worden ingeschakeld, nu de psychiater die klager heeft beoordeeld niet meer onafhankelijk is.
Het feit dat klager zich in het verleden onsamenhangend in gesprek uitte kan op zich geen reden zijn voor dwangmedicatie tegen een nieuwe dreigende psychose. Ook geleidelijk afwerend worden richting personeel kan nimmer een medicatie rechtvaardigen omdat deze onvoldoende aanwezig is. Klager stelt verder dat het boos worden in de periode oktober 2018 waarna hij zelf gestopt was met de medicatie, hetgeen als een forse psychotische decompensatie benoemd is, geen reden is voor medicatie. De verbetering in het toestandsbeeld is niet het gevolg van het gebruik van anti-psychotische medicatie.
Het hoofd van de instelling verwijst in beroep naar het verweerschrift van 11 maart 2020 voor de beklagcommissie, alsmede naar de uitspraak van de beklagcommissie.
Er is gestart met dwangmedicatie naar aanleiding van psychotische decompensaties van klager, hetgeen duidde op aanwezigheid van de diagnose schizofrenie. Er was sprake van verslechtering van klagers toestandsbeeld, desorganisatie en fysieke agressie. Klager weigerde antipsychotische medicatie. Hij is bekend met katatonie. Het katatone beeld hield in juni 2018 aan. Sinds klager op medicatie is ingesteld, gaat het beter met hem en is er geen sprake meer van een psychotisch toestandsbeeld. In oktober 2018 blijkt opnieuw dat klager zijn medicatie niet volgens de voorschriften inneemt, hetgeen snel leidt tot forse decompensatie. Klager vertoont psychotische symptomen, waaronder symptomen van katatonie die zich uiten in gedachtevertraging, mutisme en een vertraagde motoriek. Klager wordt een aantal dagen na het staken van de medicatie psychotisch. De medicatie is noodzakelijk om hem stabiel te laten functioneren. Op 18 januari 2019 is de dosis olanzapine verhoogd naar 15 mg, omdat klager de hik had, wat kan duiden op autonome disregulatie bij katatonie. Ondanks de ernstige decompensaties volhardt klager in zijn standpunt dat hij geen medicatie nodig heeft. Het ontbreekt hem aan ziekte-inzicht en -besef. Het is algemeen bekend dat een psychose enkel behandeld kan worden door de inzet van antipsychotische medicatie. Het niet behandelen van een psychose kan hersenschade veroorzaken. Het gebruik van olanzapine voorkomt een terugval. Gebleken is dat het staken van de medicatie zeer snel een zeer ernstige verslechtering van klagers toestandsbeeld kan veroorzaken waardoor het niet mogelijk is enige vorm van behandeling aan te bieden. Zonder medicamenteuze interventies zal er dan ook sprake zijn van maatschappelijke teloorgang. Er is tot op heden geen bereidheid tot vrijwillige inname van de medicatie. Klager heeft aangegeven geen last te ervaren van de medicatie. De behandelend psychiater acht voortzetting van de a-dwangbehandeling noodzakelijk. Ook momenteel ziet klager het nut van medicatie nog steeds niet in. Wel werkt hij goed samen met het behandelteam, houdt hij zich aan afspraken en is het behandelteam een vervolgtraject met hem aan het uitstippelen. Hij is recent gestart met beveiligde verloven. Tijdens de vergadering van de Commissie Voorbehouden Beslissingen van de instelling op 17 februari 2020 en 2 maart 2020 is geconcludeerd dat klager (nog) niet intrinsiek gemotiveerd is medicatie in te nemen. De noodzaak van medicatie is onverminderd aanwezig. Er wordt daarom besloten de a-dwangbehandeling te verlengen. Klagers casus wordt iedere twee weken besproken in de Commissie Voorbehouden Beslissingen. Daarnaast wordt de beslissing tot verlenging van de a-dwangbehandeling genomen door een niet bij de behandeling betrokken psychiater die tevens een toetsende rol heeft. Hiermee is de verlengingsbeslissing naar het oordeel van het hoofd van de instelling met voldoende waarborgen omgeven.
3. De beoordeling
Ingevolge artikel 16c, eerste lid, in verbinding met artikel 16b, aanhef en onder a, Bvt kan het hoofd van de instelling beslissen tot het toepassen van een a-dwangbehandeling, indien aannemelijk is dat zonder die behandeling het gevaar dat de de psychische stoornis, psychogeriatrische aandoening of verstandelijke handicap de verpleegde doet veroorzaken niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. Doel van de a-dwangbehandeling is te voorkomen dat de verpleegde langdurig op een speciale zorgafdeling of in de (tbs-)instelling moet verblijven. Er behoeft geen sprake te zijn van (dreigend) onmiddellijk gevaar zoals bij de overige vormen van dwangbehandeling als bedoeld in artikel 26 Bvt en artikel 16b, onder b, Bvt.
Ingevolge artikel 16c, vijfde lid, Bvt kan het hoofd van de instelling beslissen tot voortzetting van de a-dwangbehandeling indien dit blijkens overleg met de behandelend psychiater nodig is.
Uit de schriftelijke mededeling van de bestreden beslissing en de overige stukken komt naar voren dat klager een psychische stoornis heeft en dat het als gevolg van klagers, uit zijn voortvloeiende stoornis, gedrag en opstelling niet mogelijk is hem zonder antipsychotische medicatie te behandelen. Het ontbreekt klager aan ziekte-inzicht en ziektebesef. Gebleken is dat wanneer klager zijn medicatie niet inneemt, hij snel fors decompenseert en psychische symptomen, waaronder symptomen van katatonie, vertoont. Zonder medicamenteuze interventies zal ook sprake zijn van maatschappelijke teloorgang.
De beroepscommissie is van oordeel dat het hoofd van de instelling, gezien de eerder door hem gemaakte keuze om ten aanzien van klager een a-dwangbehandelingstraject met medicatie in te zetten en gezien de omstandigheden als hierboven vermeld, in redelijkheid heeft kunnen oordelen dat het noodzakelijk was om de eerder ten aanzien van klager ingezette a-dwangbehandeling voort te zetten. Klagers gestelde bereidheid om medicatie te slikken, maakt dit oordeel, gelet op de daarbij door klager gestelde voorwaarden (medicatie moet proportioneel zijn en dient te worden afgebouwd), alsmede klagers standpunt dat hij van mening is dat hij medicatie niet nodig heeft, niet anders. De bestreden beslissing voldoet dan ook aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid.
Voorts blijkt uit de stukken dat klager elke twee weken wordt besproken in de Commissie Voorbehouden Beslissingen en dat die commissie ten tijde van de bestreden beslissing geen alternatieven voor a-dwangbehandeling zag.
Gezien het vorenstaande kan de bestreden beslissing van het hoofd van de instelling niet als onredelijk of onbillijk worden aangemerkt. Het beroep zal derhalve ongegrond worden verklaard.
De wet vereist niet dat het advies van een onafhankelijke psychiater wordt ingewonnen in het geval van voortzetting van een a-dwangbehandeling. De beroepscommissie acht het uit oogpunt van zorgvuldigheid aanbevelingswaardig dat bij langlopende dwangtrajecten met enige regelmaat door een onafhankelijke psychiater de noodzaak en toepassing van de a-dwangbehandeling wordt getoetst. De onafhankelijke psychiater kan ook werkzaam zijn bij dezelfde instelling als de behandelend psychiater mits de psychiater die de second opinion uitvoert gedurende een periode van meer dan een jaar niet bij de behandeling van klager betrokken is geweest. De beroepscommissie acht het in ieder geval aangewezen dat een dergelijke toets telkens om de zes maanden plaatsvindt. De beroepscommissie wijkt hiermee af van eerdere uitspraken waarin van een andere frequentie werd uitgegaan, zoals in klagers geval in RSJ 28 oktober 2019, R-19/4442/TA.
De beroepscommissie is, zoals eerder overwogen in RSJ 11 juni 2020,
R-20/5964/TA, van oordeel dat een halfjaarlijkse toets van de noodzaak van voortzetting van de a-dwangbehandeling door een onafhankelijke psychiater bijdraagt aan de zorgvuldigheid van de genomen beslissing en de hieraan ten grondslag liggende motivering. Deze motivering kan van groot belang zijn voor de verpleegde zelf alsook voor de beoordeling van het eventuele beklag en beroep dat de verpleegde tegen voortzetting van de a-dwangbehandeling kan indienen. De beroepscommissie zal dan ook bij volgende verlengingsberoepen de (meest recente) second opinion onderdeel laten uitmaken van de beoordeling.
De beroepscommissie stelt vast dat de verlengingsbeslissing van 26 februari 2020 is genomen zonder te beschikken over een second opinion van een niet bij de behandeling betrokken psychiater.
Het hoofd van de instelling heeft het standpunt ingenomen dat de verlengingsbeslissing met voldoende waarborgen is omgeven vanwege het feit dat klagers situatie elke twee weken wordt besproken in de Commissie Voorbehouden Beslissingen en klager wordt gehoord door de niet behandelend psychiater die de verlengingsbeslissing neemt, waardoor klager voorafgaand aan de verlengingsbeslissing telkens door verschillende psychiaters wordt gezien en gesproken.
De beroepscommissie spreekt echter met de wenselijkheid van een second opinion uit dat het hoofd van de instelling bij langdurende dwangbehandeling juist beslist op advies van zowel de behandelend psychiater als een niet bij de behandeling betrokken psychiater.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep ongegrond en bevestigt de uitspraak van de beklagrechter.
Aldus gegeven door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. M.J.H. van den Hombergh, voorzitter, mr. drs. L.C. Mulder en mr. T.B. Trotman, leden, in tegenwoordigheid van mr. L.E.M. Meekenkamp, secretaris, op 26 augustus 2020.
secretaris voorzitter