nummer: R-19/5534/TA
betreft: [klager] datum: 6 november 2020
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 67 van de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (Bvt) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift, ingediend door mr. S. Marjanoviç, namens […], verder te noemen klager, gericht tegen een uitspraak van 5 december 2019 van de beklagcommissie bij FPC Van der Hoeven Kliniek te Utrecht verder te noemen de instelling (klachtnummers HK2019/115 en HK2019/116), alsmede van de overige stukken, waaronder de uitspraak waarvan beroep, die in afschrift aan deze uitspraak is gehecht.
De beroepscommissie heeft in deze zaak aanvankelijk aan partijen laten weten dat zij in de gelegenheid worden gesteld hun standpunt ter zitting naar voren te brengen. De maatregelen die de overheid heeft getroffen in verband met het tegengaan van de verdere verspreiding van het coronavirus leiden ertoe dat het onduidelijk is wanneer behandeling op een zitting weer kan plaatsvinden. Daarom heeft de beroepscommissie in deze zaak alsnog afgezien van behandeling ter zitting en partijen in de gelegenheid gesteld schriftelijk hun standpunt kenbaar te maken. Dit ter bevordering van een afdoening van de zaak binnen een redelijke termijn met inachtneming van de belangen van partijen.
Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van het beklag en de uitspraak van de beklagcommissie
Het beklag betreft
a. de beslissing van 18 oktober 2019 om klager te separeren en
b. de beslissing van het hoofd van de instelling van 18 oktober 2019, inhoudende dat klager wordt verplicht tot het ondergaan van een geneeskundige behandeling als bedoeld in artikel 16b, onder b, Bvt (hierna: b-dwangbehandeling).
De beklagcommissie heeft het beklag onder a. en b. formeel gegrond en materieel ongegrond verklaard en aan klager is een tegemoetkoming toegekend van € 20,-, op de gronden als in de aangehechte uitspraak weergegeven.
2. De standpunten van klager en het hoofd van de instelling
Namens klager is in beroep het tegenover de beklagcommissie ingenomen standpunt als volgt toegelicht. Klager persisteert bij hetgeen hij eerder in de procedure heeft aangevoerd, zodat dat als hier herhaald en ingelast dient te worden beschouwd.
De beklagcommissie heeft terecht de beide klachten formeel gegrond verklaard. De vastgestelde tegemoetkoming is echter onredelijk. Immers, aan beide klachten kleven diverse formele gebreken die de rechtspositie van klager in aanzienlijke mate benadelen. Klager is in beide gevallen niet voorafgaand aan het nemen van de beslissingen gehoord en de schriftelijke mededelingen van de beslissingen zijn niet onverwijld uitgereikt. Daarnaast is de kennisgeving van de beslissing tot b-dwangbehandeling niet bij aanvang van de behandeling aan de Commissie van Toezicht en de minister verzonden. Ook waren de behandelingsmiddelen die zijn ingezet in het kader van de b-dwangbehandeling niet opgenomen in het behandelingsplan, nu het behandelplan dateert van 24 oktober 2019. Gelet hierop wordt aan de procedurele vereisten van de b-dwangbehandeling niet voldaan. Anders dan de beklagcommissie overweegt, heeft klager hierdoor wel degelijk nadeel ondervonden. De formele gebreken zouden moeten leiden tot een gegrondverklaring van de klacht en in ieder geval tot een hogere tegemoetkoming.
Uit de motivering van de beslissing tot separatie volgt dat de beslissing enkel is genomen om medicatie te kunnen toedienen. Dit is naar het oordeel van klager onterecht, nu de noodzaak daartoe niet bestond ten tijde van het nemen van de beslissing. Klager beseft dat hij zich op 17 oktober 2019 grensoverschrijdend heeft gedragen, maar hij is niet agressief geweest en was inmiddels rustig en correct in contact. Dat hij eerder heeft aangegeven geen medicatie te willen, is geen reden om over te gaan tot b-dwangbehandeling en separatie. Indien de instelling op 18 oktober 2019 om wat voor reden dan ook heeft besloten dat medicatie echt noodzakelijk was, had het in de rede gelegen dat de instelling eerst opnieuw met klager in gesprek zou zijn gegaan over medicatie en het standpunt van de instelling duidelijk zou hebben gemaakt, maar ook dat hem de keus zou zijn geboden om eventueel alsnog vrijwillig medicatie in te nemen.
De instelling heeft de situatie met de beslissing tot separatie onnodig laten escaleren.
In de beslissing tot b-dwangbehandeling wordt ten onrechte de suggestie gewekt dat klager ook op 18 oktober 2019 geagiteerd en dreigend aanwezig was en om die reden separatie met inzet van de Landelijke Bijzondere Bijstandseenheid (LBB) noodzakelijk was. De beslissing tot b-dwangbehandeling voldoet niet aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid. Voor toepassing van de b-dwangbehandeling is vereist dat sprake is van (dreiging van) onmiddellijk gevaar binnen de inrichting. Kijkend naar de omstandigheden van 17 en 18 oktober 2019 is daar geen sprake van. Niet aannemelijk is gemaakt dat het gedrag of de gemoedstoestand van klager deze beslissing volstrekt noodzakelijk maakte en daarnaast directe toediening van de medicatie noodzakelijk maakte.
De instelling stelt dat de behandelingsmiddelen voorafgaand aan de toepassing van de b-dwangbehandeling in het behandelingsplan waren opgenomen. Daarbij wordt verwezen naar het behandelingsplan waaruit zou blijken dat op 18 oktober 2019 een passage is opgenomen “Korte samenvatting (…) behandelend psychiater”. De instelling stelt daarbij dat de datum van het behandelingsplan, te weten 24 oktober 2019, de datum is waarop het plan laatstelijk is gewijzigd en definitief is gemaakt. Naar het oordeel van klager blijkt uit het voorgaande juist dat aldus op 18 oktober 2019 het behandelingsplan, inclusief die aanvulling die wordt aangehaald, nog niet definitief was. Anders dan de instelling stelt, blijkt uit dit plan niet dat op 18 oktober 2019 een passage is toegevoegd omtrent de b-dwangbehandeling. Uit het behandelingsplan van 24 oktober 2019 blijkt dat verwezen wordt naar de recente ontwikkelingen van 17 en 18 oktober 2019 maar niet dat deze ontwikkelingen op die betreffende data daadwerkelijk aan het behandelingsplan zijn toegevoegd. Uitgaande van de uitleg van de instelling dat 24 oktober 2019 de datum is dat het plan laatstelijk is gewijzigd en definitief is gemaakt, kan worden opgemaakt dat op 24 oktober 2019 de recente ontwikkelingen (van onder meer 18 oktober 2019) in het plan zijn toegevoegd, waarna het plan definitief is gemaakt. Dit is dan van een latere datum dan de start van de toepassing van de b-dwangbehandeling en daarmee te laat. Gezien het voorgaande stelt klager zich op het standpunt dat de b-dwangbehandeling niet had mogen worden toegepast, nu dit ten tijde van de toepassing ervan nog niet als zodanig in het behandelingsplan was opgenomen.
Verder handhaaft klager zijn standpunt dat de instelling minder vergaande middelen had dienen toe te passen, zoals bijvoorbeeld tijdelijke afzondering (waarbij hij niet de gelegenheid zou hebben gehad zijn kamer uit te lopen). Uit de lezing van de instelling blijkt dat pas, nadat klager is gesepareerd en wordt gedreigd hem een depot toe te dienen, hij vervalt in verzet. De situatie daarvoor was niet zodanig dat daarmee de beslissing tot het starten van een b-dwangbehandeling werd gerechtvaardigd.
Namens het hoofd van de instelling is in beroep het tegenover de beklagcommissie ingenomen standpunt als volgt toegelicht. Klager stelt dat het behandelingsplan dateert van 24 oktober 2019 en dat derhalve niet aan de procedurele vereisten is voldaan. In de uitspraak van de beklagcommissie wordt geconcludeerd dat de aanpassing van het behandelingsplan heeft plaatsgevonden na het nemen van de beslissing tot separatie en het starten van de b-dwangbehandeling. Zoals te lezen is in het behandelingsplan is op 18 oktober 2019 de volgende passage toegevoegd: ”Korte samenvatting (…) behandelend psychiater.” De datum van 24 oktober 2019, die staat vermeld boven het behandelingsplan, is de datum waarop het behandelingsplan laatstelijk is gewijzigd en vervolgens definitief is gemaakt. De behandelingsmiddelen zijn hieraan vooraf in het behandelingsplan opgenomen.
Klager stelt dat hetgeen op 17 oktober 2019 heeft plaatsgevonden onvoldoende is om de beslissing tot separatie te kunnen rechtvaardigen. Klager stelt dat hij niet agressief is geweest en dat de instelling op 18 oktober 2019 eerst met hem in gesprek had moeten gaan over het vrijwillig innemen van medicatie. Ook stelt klager dat ten onrechte de suggestie wordt gewekt dat hij ook op 18 oktober 2019 geagiteerd en dreigend was.
Op 18 oktober 2019 heeft het personeel geprobeerd om met klager het gesprek aan te gaan. In dit gesprek eiste klager zijn vrijheden terug, nu het – naar eigen zeggen – goed met hem ging. Klager is vervolgens niet gediend van de mededeling dat hij ingesloten blijft, hetgeen hij kenbaar maakt door te melden dat de desbetreffende medewerker ´kan opkankeren in haar graf´. Even later staat de psychiater bij de deur van een medepatiënt waarop klager begint te schelden met “Kankerhoeren, kankerleugenaars, jullie moeten jezelf helpen en in de spiegel kijken”. Gezien het feit dat klager pertinent medicatie weigert, ondanks de vele pogingen om hem te motiveren tot vrijwillige inname, is de verwachting dat hij niet mee zal werken aan het besluit. De verwachting is zelfs dat klager zich zal verzetten tegen het besluit tot dwangmedicatie. Deze verwachting is mede gebaseerd op situaties uit het verleden, waarbij tweemaal noodmedicatie is ingezet en alle keren separatie noodzakelijk was om gevaar af te wenden.
Besloten wordt om de medicatie in een separatieruimte toe te dienen om de veiligheid voldoende te kunnen waarborgen. Zoals verwacht, toont klager veel verzet. Ter illustratie enkele concreet geuite dreigingen die klager uit in de richting van het LBB, de Medische Dienst en het behandelingsteam: “Je moet dood”, “Als je binnenkomt breek ik je kankernek” en “Je moet opkankeren”. Klager is niet enkel verbaal dreigend, maar ook fysiek stelt hij zich dreigend op en toont hij verzet, waarbij hij zijn deur barricadeert en met een stoel in de aanslag staat om in te slaan op het LBB.
Minder ingrijpende interventies, zoals het insluiten van klager op zijn kamer, zijn wel aangewend, maar bleken onvoldoende effectief doordat klager zich niet aan de afspraken houdt, zijn kamer verlaat, zich niet weer laat insluiten en zich hiertegen verzet door onder meer luid te schreeuwen en te schelden op de gang van de afdeling. Medepatiënten en personeel zijn hier erg van geschrokken en voelen zich door zijn gedrag bedreigd.
Eerder die week is aan klager orale medicatie aangeboden, hetgeen hij weigerde.
3. De beoordeling
Vormvoorschriften
De beklagcommissie heeft het beklag op meerdere punten vanwege vormverzuim gegrond verklaard. Hiertegen staat voor klager en zijn raadsvrouw geen rechtsmiddel open.
Voor zover het beroep is gericht tegen de hoogte van de toegekende tegemoetkoming van € 20,-, in verband met het niet horen van klager en het niet tijdig uitgereikt krijgen van de schriftelijke mededelingen, geeft hetgeen in beroep is aangevoerd geen aanleiding voor het toekennen van een hogere tegemoetkoming.
Voor zover het beroep is gericht tegen het niet toekennen van een tegemoetkoming in verband met het niet tijdig versturen van een kennisgeving aan de commissie van toezicht en de minister omtrent de toepassing van de b-dwangbehandeling, alsmede het niet tijdig opnemen van de behandelingsmiddelen in het behandelingsplan, kan de beroepscommissie, gelet op hetgeen hieromtrent is aangevoerd en toegelicht in beroep, zich niet verenigen met het niet toekennen van een tegemoetkoming. Zij zal het beroep in zoverre dan ook gegrond verklaren en aan klager hiervoor een tegemoetkoming toekennen van € 10,-.
Inhoudelijk
Beklag a.
Hetgeen in beroep is aangevoerd kan naar het oordeel van de beroepscommissie niet tot een andere beslissing leiden dan die van de beklagcommissie. Het beroep zal derhalve in zoverre ongegrond worden verklaard.
Beklag b.
Op grond van het ten tijde van de bestreden beslissing geldende artikel 16b, onder b, Bvt kan het hoofd van de instelling beslissen tot het toepassen van een zogenaamde b-dwangbehandeling, indien dit naar het oordeel van een arts, die in een tbs-instelling doorgaans de behandelend psychiater zal zijn, volstrekt noodzakelijk is om het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens de verpleegde binnen de instelling doet veroorzaken af te wenden.
In artikel 34, eerste en tweede lid, Reglement verpleging ter beschikking gestelden (Rvt) is bepaald dat het hoofd van de instelling alvorens te beslissen overleg voert met de arts en het afdelingshoofd, alsmede met de voor de behandeling verantwoordelijke psychiater als de b-dwangbehandeling noodzakelijk wordt geacht ter afwending van gevaar dat voortvloeit uit de stoornis van klager. Op grond van het derde lid van dit artikel wordt in deze overleggen nagegaan of het gevaar niet op andere wijze kan worden afgewend.
Blijkens de stukken is door het hoofd van de instelling voldoende duidelijk gemaakt waarom het starten van een b-dwangbehandeling volstrekt noodzakelijk werd geacht om het gevaar dat de stoornis van klager binnen de instelling deed veroorzaken, af te wenden. Uit de stukken volgt immers dat bij klager sprake is van een psychotische stoornis. Klager verblijft sinds september 2018 in de huidige instelling. Op verzoek van klager is het antipsychoticum afgebouwd op basis van de hypothese dat ontregeling plaatsvindt na drugsgebruik. Daar klager voornemens is abstinent te blijven wordt de afbouw als verantwoord geacht. Binnen enkele maanden nemen signalen van bijzonder gedrag toe wat niet direct wordt gelabeld als psychotische decompensatie, maar als antisociaal en typisch. Wanneer klager ogenschijnlijk plots een medepatiënt een vuistslag tegen het hoofd geeft, wordt duidelijk dat sprake is van decompensatie. Getracht wordt om middels het verminderen van prikkels de decompensatie te keren. Dit is echter zonder effect. Nadat klager een zeer dreigende situatie neerzet, wordt een lage dosering antipsychotica voorgeschreven. Klager weigert echter elke vorm van antipsychotica en/of stemmingsstabilisator en kapt elk gesprek hierover af waarbij hij dreigend over kan komen. Ondertussen neemt de ontregeling, en daarmee het risico, toe en wordt hij voor een crisisopname teruggeplaatst op de gestructureerde individuele afdeling. In eerst instantie neemt het acute risicogedrag af. Na enkele weken wordt zichtbaar dat de decompensatie doorzet. Het geadviseerde (orale) antipsychoticum wordt door klager geweigerd. Op 17 oktober 2019 geeft klager aan bang te zijn om een abces in zijn hoofd te hebben. Hij wil de huisarts spreken. Hij is dreigend en dwingend en, wanneer hij niet het gewenste antwoord krijgt van de huisarts, wordt deze uitgescholden. Nadat klager op zijn kamer moest verblijven, ging hij tegen de afspraak in naar de gang en was daar scheldend en tierend aanwezig waarbij medepatiënten en personeel zich bedreigd voelden. Op 18 oktober 2019 was klager wederom geagiteerd en dreigend aanwezig. Klager uitte bedreigingen met geweld jegens het personeel. Hierna is besloten dat de situatie niet langer kan voortduren nu het gevaar op agressie naar derden te groot is geworden en sprake is van een ernstige somatische wanen met grote lijdensdruk voor klager en wordt gestart met een b-dwangbehandeling. Klager wordt overgebracht naar een separeerruimte. Klager is dan niet enkel verbaal dreigend, maar ook fysiek stelt hij zich dreigend op en toont hij verzet, waarbij hij zijn deur barricadeert en met een stoel in de aanslag staat om in te slaan op het LBB.
In het licht van het vorenstaande is de beroepscommissie van oordeel dat aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid is voldaan.
Het beroep zal ook in zoverre ongegrond worden verklaard.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep inzake beklag b. gegrond voor zover het ziet op de beslissing tot het niet toekennen van een tegemoetkoming wegens vormverzuimen gegrond. Zij kent aan klager hiervoor alsnog een tegemoetkoming toe van € 10,-.
De beroepscommissie verklaart het beroep inzake beklag a. en b. voor het overige ongegrond en bevestigt de uitspraak van de beklagcommissie met verbetering van de gronden.
Aldus gegeven door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit
mr. A. van Holten, voorzitter, dr. T. Jambroes en mr. T.B. Trotman, leden, in tegenwoordigheid van mr. L.E.M. Meekenkamp, secretaris, op 6 november 2020.
secretaris voorzitter