nummers: R-20/5866/TA, R-20/5868/TA R-20/5870/TA
betreft: [klager] datum: 15 juni 2020
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 67 van de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (Bvt) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift, ingediend door mr. D.N.A. Brouns, namens […], verder te noemen klager, gericht tegen een uitspraak van 16 januari 2020 van de alleensprekende beklagrechter bij FPC Dr. S. van Mesdag te Groningen, verder te noemen de instelling, alsmede van de overige stukken, waaronder de uitspraak waarvan beroep, die in afschrift aan deze uitspraak is gehecht.
De beroepscommissie heeft in deze zaak aanvankelijk aan partijen laten weten dat zij in de gelegenheid worden gesteld hun standpunt ter zitting naar voren te brengen. De maatregelen die de overheid heeft getroffen in verband met het tegengaan van de verdere verspreiding van het coronavirus leiden ertoe dat het onduidelijk is wanneer behandeling op een zitting weer kan plaatsvinden. Daarom heeft de beroepscommissie in deze zaak, na overleg met klagers raadsman, alsnog afgezien van behandeling ter zitting en partijen in de gelegenheid gesteld schriftelijk hun standpunt kenbaar te maken. Dit ter bevordering van een afdoening van de zaak binnen een redelijke termijn met inachtneming van de belangen van partijen.
Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van het beklag en de uitspraak van de beklagrechter voor zover in beroep aan de orde
R-20/5866/TA: Het beklag betreft de beslissing van het hoofd van de instelling van 19 december 2018, inhoudende dat klager wordt verplicht tot het ondergaan van een geneeskundige behandeling als bedoeld in artikel 16b, onder b, Bvt (hierna: b-dwangbehandeling) (Me-2018-000317).
De beklagrechter heeft het beklag ongegrond verklaard op de gronden als in de aangehechte uitspraak weergegeven.
R-20/5868/TA: Het beklag betreft de beslissing van het hoofd van de instelling van 7 januari 2019, inhoudende de voortzetting van de eerder aan klager opgelegde verplichting tot het ondergaan van een geneeskundige behandeling als bedoeld in artikel 16b, onder b, Bvt (Me-2019-000025).
De beklagrechter heeft het beklag op inhoudelijke gronden ongegrond verklaard op de gronden als in de aangehechte uitspraak weergegeven.
R-20/5870/TA: Het beklag betreft de beslissing van het hoofd van de instelling van 4 februari 2019, inhoudende de voortzetting van de eerder aan klager opgelegde verplichting tot het ondergaan van een geneeskundige behandeling als bedoeld in artikel 16b, onder b, Bvt (Me-2019-000093).
De beklagrechter heeft het beklag op inhoudelijke gronden ongegrond verklaard op de gronden als in de aangehechte uitspraak weergegeven.
2. De standpunten van klager en het hoofd van de instelling
Namens klager zijn in beroep de tegenover de beklagrechter ingenomen standpunten als volgt toegelicht.
Er is onvoldoende om de b-dwangbehandeling en de verlengingen daarvan te kunnen rechtvaardigen. Klager betwist dat sprake zou zijn van gevaar voor fysieke agressie en ontkent het door de instelling geschetste beeld. Geenszins wordt specifiek uitgelegd hoe de directeur tot de conclusie komt dat het beschreven gedrag nog steeds zou leiden tot een gevaar. Het door de directie beschreven gedrag is achterhaald.
Niet is voldaan aan het gevaarscriterium. Nu de informatie en conclusies op basis waarvan de bestreden beslissingen zijn genomen onjuist zijn, heeft de directeur niet in redelijkheid tot (voortzetting van) het toedienen van dwangmedicatie kunnen beslissen.
Uitdrukkelijk wordt opgemerkt dat het (blijven) toedienen van deze vorm van dwangmedicatie te allen tijde als ultimum remedium moet gelden. Aan dat vereiste wordt niet voldaan. In het bijzonder is hierbij van belang dat inmiddels overeenstemming is over het vrijwillig innemen van een dosis lurasidon van 37/38 mg.
Namens het hoofd van de instelling is in beroep het tegenover de beklagrechter ingenomen standpunt als volgt toegelicht.
Klager is veroordeeld voor onder meer moord. Er is bij klager sprake van een psychotische stoornis NAO en een antisociale, borderline en narcistische persoonlijkheidsstoornis. Hij verblijft inmiddels negen jaar in de instelling en is in deze periode ingesteld geweest op meerdere soorten medicatie. In de afgelopen jaren heeft hij meer dan eens besloten om zijn medicatie inname te staken. Na een stabiele periode is eind 2016 besloten om klager over te plaatsen naar de uitstroomunit. Op deze afdeling was klager overwegend provocerend en negatief aanwezig en ontstond er een behandelimpasse waarbij is geconcludeerd dat transmuraal verlof niet haalbaar was. Vervolgens weigerde klager medicatie en therapie en verergerde zijn negatieve en provocatieve houding. Hij stelde zich niet meer begeleidbaar op en hij leek situaties te creëren waarin hij kon ageren. Dit leidde tot een incident op 25 maart 2018. Tijdens een zorgconferentie is beslist dat er geen mogelijkheid meer is tot behandeling in de huidige inrichting en dat een overplaatsingsverzoek zal worden gedaan. Op 3 september 2018 is klager gestart met de inname van oxazepam en op 7 november 2018 met de inname van lurasidon. Rond 22 november 2018 is hij volledig gestopt met de inname van medicatie en hierop volgend is hij psychotisch gedecompenseerd. Getracht is klager bij te sturen door het gesprek met hem aan te gaan en hem door rusttijden en afdelingsarrest tot rust te laten komen. Dit mocht echter niet baten. Aangegeven is dat separatie nodig zal zijn als hij zich dreigend blijft opstellen en uit contact blijft treden. Klager bleef voortdurend geagiteerd, had onsamenhangende verhalen en steeds meer betrekkingsideeën. Volgens klager verdraaide het behandelteam de waarheid. Hij dacht dat hij de enige ware volger van Allah is en dat hij hierdoor interne rust heeft. Volgens klager veroorzaakt het behandelteam extra onrust omdat hij er boos van wordt. Van medicatie wil hij niets weten. Omdat klager medicatie weigerde, is besloten om hem in een prikkelarme omgeving te plaatsen. Omdat dit niet voldoende effect had en algehele decompensatie dreigde, is klager afgezonderd op een leegstaande unit waar geen duidelijke verbetering werd waargenomen. Hij bleef vijandig en dreigend in contact, zijn denken was chaotisch en er was sprake van religieuze preoccupatie. Zijn psychotische symptomen waren aanhoudend aanwezig. Ondanks dat het iets beter leek te gaan, wilde klager geen afspraken maken over een terugkeer naar de afdeling. Hij bleef liever zitten waar hij zat en wilde ook geen psychiater meer spreken. Het behandelteam achtte het terugkeren naar de afdeling in een rusttijdenprogramma van belang omdat klager anders het risico zou lopen om weer snel te desintegreren. Uiteindelijk wilde hij zich wel committeren aan bepaalde afspraken en op 14 december 2018 is hij teruggekeerd op de afdeling, waar hem afdelingsarrest en rusttijden zijn aangezegd. In eerste instantie leek het wat beter met klager te gaan op de afdeling maar op 18 december 2018 zijn de spanningen zo hoog opgelopen dat hij opnieuw moest worden afgezonderd op de leegstaande afdeling. Klager was ontzettend boos omdat het behandelteam hem bij zijn eigen naam bleef noemen terwijl hij bij zijn islamitische naam genoemd wilde worden en reageerde hierop met Arabische verwensingen. Op 19 december 2018 ageerde hij tegen het personeel en gaf hij aan dat hij tot zijn dood in de inrichting wilde blijven en in het harnas wilde sterven. Hij zei: “Ik houd mij aan mijn doodgaan schema. Ik ga hier tussen zes planken als martelaar weg”. Hij uitte dreigende taal en gaf aan geen vrouwen om zich heen te willen. In verband met klagers agitatie en zijn dreigende gedrag is besloten om hem te separeren omdat afzondering de veiligheid onvoldoende waarborgde. Zijn verzorging is opgeschaald naar vier leden van de dienst geïntegreerde beveiliging. Vanwege het hoge risico op fysieke agressie en het algehele toestandsbeeld van klager is beslist om een b-dwangbehandeling te starten. Gezien de wekenlange bestaande ontregeling en destabilisatie waarin klager periodes in afzondering en separatie heeft moeten doorbrengen wegens verbaal en fysiek (dreigend) gedrag was de inname van olanzapine onder dwang volstrekt noodzakelijk om (dreigend) gevaar voor derden af te wenden. Andere interventies hebben onvoldoende resultaat gehad. Ook de ervaringen uit het verleden waarbij de effecten van het staken dan wel het verminderen van de dosis medicatie erg groot waren, benadrukken de noodzaak van het gebruik van medicatie door klager.
3. De beoordeling
Op grond van het ten tijde van de bestreden beslissingen geldende artikel 16b, aanhef en onder b, Bvt kan het hoofd van de instelling beslissen tot het toepassen van een b-dwangbehandeling, indien dit naar het oordeel van een arts, die in een tbs instelling doorgaans de behandelend psychiater zal zijn, volstrekt noodzakelijk is om het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens de verpleegde binnen de instelling doet veroorzaken af te wenden.
In artikel 34, eerste en tweede lid, Reglement verpleging ter beschikking gestelden (Rvt) is bepaald dat het hoofd van de instelling alvorens te beslissen overleg voert met de arts en het afdelingshoofd, alsmede met de voor de behandeling verantwoordelijke psychiater als de b-dwangbehandeling noodzakelijk wordt geacht ter afwending van gevaar dat voortvloeit uit de stoornis van klager. Op grond van het derde lid van dit artikel wordt in deze overleggen nagegaan of het gevaar niet op andere wijze kan worden afgewend.
Bij een b dwangbehandeling gaat het om personen die vanwege hun gedrag gevaar in de inrichting opleveren en waarbij dreiging van gevaar op zichzelf al voldoende kan zijn. Het gaat in deze gevallen doorgaans om agressief gedrag van de betrokkene naar zichzelf of derden of hinderlijk gedrag van de betrokkene waardoor agressie van anderen kan worden opgeroepen of om zodanige verstoring van het leefmilieu op de groep dat groepsgenoten ernstig benadeeld worden in hun behandelingsproces. Bij de b dwangbehandeling kan het gaan om direct gevaar maar ook om de dreiging van gevaar, die naar inschatting van de inrichting zonder medicatie is te verwachten. Bij de b dwangbehandeling hoeft geen sprake te zijn van de noodzaak tot ogenblikkelijk ingrijpen met medicatie.
Uit de stukken volgt dat bij klager sprake is van een zeer zwakke en kwetsbare persoonlijkheidsorganisatie waardoor bij oplopende spanning de realiteitstoetsing onder druk komt te staan en klager (psychotisch of dissociatief) kan decompenseren en desintegreren. Dit uit zich in onder andere gevoelig zijn voor afwijzing, intense woede, angstgedachten, paniekaanvallen, psychosomatische klachten, achterdocht, grootheidswanen en een uiterst zwakke en wisselende (seksuele) identiteit waardoor hij zich met verschillende groepen en religies kan identificeren en daardoor regelmatig wisselt van (geloofs)overtuiging.
Klager is gediagnosticeerd met een borderline persoonlijkheidsstoornis. Ook is een antisociale en een narcistische persoonlijkheidsstoornis geclassificeerd. Voorts is sprake van een trauma- of stress gerelateerde stoornis.
Er was blijkens de stukken gevaar voor fysieke agressie. Klager was geagiteerd en had een vijandige en dreigende houding met een indringende, starende en invoelbare blik, wat op 19 december 2018 heeft geleid tot separatie. Hij uitte Arabische verwensingen en gaf aan te willen sterven in het harnas. De instelling schatte in dat er gevaar was voor auto-agressie of zelfs suïcidaliteit. Klager zei te willen sterven als martelaar, tussen zes planken, en dat als hem medicatie zou worden toegediend, dit gelijk stond aan moord. Geprobeerd is eerst of een prikkelarme omgeving en een rustprogramma tot verbetering zouden leiden. Daarna is gepoogd om klager te motiveren voor vrijwillige medicatie-inname. Klager is echter tegen medicamenteuze behandeling, daarom is eerst geprobeerd alle non medicamenteuze behandelinterventies in te zetten. Bij de uiteindelijke keuze voor de medicamenteuze behandeling is rekening gehouden met klagers voorkeuren.
De inlichtingen van het hoofd van de instelling houden verder in dat voortzetting van de b-dwangbehandeling noodzakelijk was, ondanks dat klager sinds 21 december 2018 38 mg lurasidon op vrijwillige basis innam, nu uit het verleden is gebleken dat de effecten van het staken of verminderen van medicatie erg groot waren. Klagers gedrag stabiliseerde in de periode na de aanzegging van de b-dwangbehandeling en de behandelaren hadden met klager de indruk dat de lurasidon effect heeft op hem. Een verlenging van het dwangkader achtte het hoofd van de instelling noodzakelijk, omdat klager pas twee weken zijn medicatie consequent en vrijwillig innam. Een blijvend positief effect was zichtbaar. Tijdens het hoorgesprek met klager op 22 januari 2019 werd duidelijk dat de noodzaak van het dwangkader nog aanwezig was, omdat klager niet met zijn behandelend psychiater wilde spreken over monitoring van de effecten, dosering en (externe) motivatie voor het innemen van de medicatie. Er bestonden redenen om te twijfelen aan de bereidheid van klager om medicatie vrijwillig te blijven innemen indien de dwangbehandeling zou worden gestaakt en daarom is ook op 4 februari 2019 besloten de b-dwangbehandeling voort te zetten.
Blijkens de stukken is door het hoofd van de instelling voldoende duidelijk gemaakt waarom het starten en voortzetten van een b-dwangbehandeling volstrekt noodzakelijk werd geacht om het gevaar dat de stoornis van klager binnen de instelling deed veroorzaken, af te wenden. Er was sprake van fysiek gevaar naar derden gezien de agitatie en het dreigende gedrag en er was gevaar voor auto-agressie en suïcidaliteit. Er is gepoogd niet medicamenteus tot verbetering te komen. Een prikkelarme omgeving en daarna een afdelingsarrest met rusttijdenprogramma konden oplopen van de spanning en separatie echter niet voorkomen. Vrijwillige inname van medicatie bleek niet mogelijk en na start van de dwangbehandeling waren er twijfels of betrokkene de medicatie vrijwillig zou blijven gebruiken, gezien de uitspraken van klager over onder meer afbouw en niet in gesprek willen met de behandelend psychiater. Na de start van de medicatie is voortzetting van de dwangbehandeling noodzakelijk geoordeeld mede vanwege het risico op decompensatie dat in het verleden na het staken van medicatie groot is gebleken.
In het licht van het vorenstaande is de beroepscommissie van oordeel dat de beslissing van het hoofd van de inrichting om bij klager een dwangbehandeling als bedoeld in artikel 16b, aanhef en onder b, Bvt toe te passen en de beslissingen van 7 januari 2019 en 4 februari 2019 om die behandeling voort te zetten – voor zover in beroep aan de orde – voldoen aan de (inhoudelijke) wettelijke vereisten en aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid en mede daarom niet kunnen worden aangemerkt als onredelijk of onbillijk. De beroepen zullen daarom ongegrond worden verklaard.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep ongegrond en bevestigt de uitspraak van de beklagrechter voor zover in beroep aan de orde.
Aldus gegeven door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. drs. N.C van Lookeren Campagne, voorzitter, drs. M.R. Daniel en mr. drs. J.P. Meesters, leden, in tegenwoordigheid van mr. E.W. Bevaart, secretaris, op 15 juni 2020.
secretaris voorzitter