nummer: R-20/6477/TA
betreft: [klager] datum: 9 juni 2020
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 67 van de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (Bvt) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift, ingediend door mr. A.L. Louwerse, namens […], verder te noemen klager,
gericht tegen een uitspraak van 23 maart 2020 van de beklagcommissie bij FPC Dr. S. van Mesdag te Groningen (klachtnummer Me 2019-000338), verder te noemen de instelling, alsmede van de overige stukken, waaronder de uitspraak waarvan beroep, die in afschrift aan deze uitspraak is gehecht.
De beroepscommissie behandelt beroepen gericht tegen beslissingen over dwangbehandelingen in beginsel op zitting. De maatregelen die de overheid heeft getroffen in verband met het tegengaan van de verdere verspreiding van het Coronavirus leiden ertoe dat het onduidelijk is wanneer behandeling op een zitting weer kan plaatsvinden. Daarom heeft de beroepscommissie in deze zaak afgezien van behandeling ter zitting en partijen in de gelegenheid gesteld schriftelijk hun standpunt kenbaar te maken. Dit ter bevordering van een afdoening van de zaak binnen een redelijke termijn met inachtneming van de belangen van partijen.
Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van het beklag en de uitspraak van de beklagcommissie
Het beklag betreft de beslissing van het hoofd van de instelling van 11 november 2019, inhoudende de voortzetting van de eerder aan klager opgelegde verplichting tot het ondergaan van een geneeskundige behandeling als bedoeld in artikel 16b, onder b, Bvt (hierna: b-dwangbehandeling).
De beklagcommissie heeft het beklag ongegrond verklaard op de gronden als in de aangehechte uitspraak weergegeven.
2. De standpunten van klager en het hoofd van de instelling
Namens klager is in beroep het tegenover de beklagcommissie ingenomen standpunt als volgt toegelicht.
Klager stelt zich op het standpunt dat de verlenging van de b-dwangbehandeling niet volstrekt noodzakelijk is ter afwending van gevaar voor de gezondheid of veiligheid van anderen. Tevens meent klager dat er niet is voldaan aan de eisen van subsidiariteit en proportionaliteit. De instelling heeft niet aannemelijk gemaakt dat de b-dwangbehandeling volstrekt noodzakelijk is ter afwending van gevaar of veiligheid. De incidenten welke benoemd zijn door de instelling dateren van vóór april 2019. Voor die tijd was klager niet ingesteld op 200 mg topiromaat. De instelling benoemt geen specifieke incidenten in april/mei/juni op basis waarvan de voortzetting b-dwangbehandeling en de wijziging naar olanzapine worden onderbouwd. Er wordt wel verwezen naar de gesprekken met de psychiater en de periode van de verlengingszitting. Klager ervaart echter meer spanningen rondom een verlengingszitting. Klager heeft daarnaast in die periode enkel geageerd als het gaat om de medicatie. Klager begreep niet dat de dwangbehandeling werd voortgezet nu hij bereid was tot vrijwillige inname van de topiromaat (juiste hoeveelheid). Daarbij was klager niet tevreden met de wijziging naar olanzapine vanwege de bijwerkingen. Klager heeft gesjoemeld met inname van de olanzapine. Dit blijkt uit de laag-normale bloedspiegel. Hij heeft dit eerlijk opgebiecht om te kunnen aantonen dat hij olanzapine niet nodig had. Vervolgens moest hij de olanzapine onder toezicht innemen waardoor hij wederom geageerd heeft. Er zijn door de instelling geen andere incidenten benoemd anders dan de strijd van klager omtrent de medicatie. Er is voorts bij klager bereidheid tot inname van medicatie. Echter, dit geldt niet voor de olanzapine. Klager heeft veel last van bijwerkingen, onder meer forse gewichtstoename. Klager is op vrijwillige basis bereid tot inname van 300 mg topiromaat. Er is sprake van verbetering in gedrag bij klager. Klager wijt dit aan het feit dat hij begeleid verlof had en uitzicht had op de aanvraag onbegeleid verlof en overgang naar de resocialisatie afdeling. Inmiddels is dat sinds april een feit. De machtiging onbegeleid verlof is binnen en klager is overgeplaatst naar Helperdiep 4. Na de zitting zijn klager en de psychiater opnieuw in gesprek gegaan voor alternatieven. Klager heeft tijdelijk een ander middel gekregen. Klager kon hierdoor niet meer slapen. Inmiddels zit klager nu op 20 mg olanzapine en 300 mg topiromaat. Klager is bereid om 300 mg topiromaat vrijwillig in te nemen. Hij geeft aan dat dit voldoende is, zeker gelet op het feit dat hij nu nog meer perspectief ervaart door de machtiging onbegeleid verlof en de overplaatsing naar de resocialisatie afdeling.
In reactie op het aanvullend verweerschrift is namens klager aangevoerd:
Behalve op 21 mei 2019 waren er in mei geen incidenten. De informatie is onjuist, dan wel zijn de woorden van klager verkeerd geïnterpreteerd en beschreven. Voorts wordt opgemerkt dat klager in de maand mei 200 mg topiromaat vrijwillig heeft ingenomen. Klager is bereid om 300 mg topiromaat in te nemen. Dit is niet uitgeprobeerd. Klager verzoekt om gegrondverklaring van het beroep, zijn klacht alsnog gegrond te verklaren en een compensatie vast te stellen voor elke dag welke hij ten onrechte medicatie toegediend heeft gekregen. Voorts wordt verzocht hetgeen bij de beklagcommissie naar voren is gebracht als herhaald en ingelast te beschouwen.
Namens het hoofd van de instelling is in beroep het tegenover de beklagcommissie ingenomen standpunt als volgt toegelicht.
Primair wordt verwezen naar het verweerschrift zoals ingediend op 17 januari 2020 en hetgeen ter zitting bij de beklagcommissie ter sprake is gekomen. In aanvulling daarop en in reactie op de gronden van het beroep wordt verwezen naar het overzicht van decursus, zoals is bijgevoegd. Hieruit volgt dat in de periode waarin klager ingesteld was op topiromaat de agressieregulatieproblematiek nog teveel op de voorgrond stond. Klager uit dreigementen naar medewerkers, medepatiënten en zijn netwerk. Als gevolg van dreigende uitspraken die hij op 4 mei 2019 heeft gedaan richting zijn ex-vriendin is klager een toezichtmaatregel opgelegd voor het telefoneren met haar en met zijn broer. Bij oplopende spanning doet klager nog regelmatig dreigende uitspraken richting de voormalig waarnemend assistent-behandelcoördinator en de behandelend psychiater omdat hij hen met name verantwoordelijk houdt voor de dingen die niet goed verlopen zijn in zijn traject.
Wanneer klager nadien wordt aangesproken op zijn uitspraken kan hij hier soms op terugkomen. Op andere momenten weigert hij dit echter en weigert hij tevens verdere uitleg te geven over de aard en context van zijn uitlatingen. Nadat de medicatie is omgezet naar olanzapine is er op dit punt veel verbeterd. Waar impulsieve boosheid en bedreigingen eerder zeer regelmatig voorkwamen wordt dat inmiddels eigenlijk helemaal niet meer gezien. Ook naar de voormalig assistent-behandelcoördinator en maatschappelijk werker koestert hij geen boosheid meer.
Gesprekken tussen de betrokken partijen zijn goed verlopen. Klager heeft het ook helemaal niet meer over hen, terwijl hij eerder veelvuldig over hen sprak. Tenslotte geeft klager aan dat hij bereid is tot vrijwillige inname van de medicatie, mits het topiromaat betreft. Gezien is echter dat topiromaat onvoldoende werkzaam is gebleken. Daarnaast is er bij het behandelteam ook geen vertrouwen dat klager deze medicatie blijvend zal innemen. Klager heeft namelijk in het verleden aangegeven dat hij geen medicatie nodig heeft en dat de verbeteringen qua agressieregulatie een gevolg zijn van het praktiseren van verlof en het gebruik van (synthetische) cannabis. Naar aanleiding van de problemen die klager ervaart met olanzapine is er in februari 2020 een overstap gemaakt naar haloperidol. Door klager wordt vervolgens aangegeven dat hij meer rust ervaarde bij olanzapine. Eind maart 2020 is de overstap dan ook weer teruggedraaid. Overeenstemming over de medicatie is er echter nog steeds niet. De b-dwangbehandeling wordt dan ook tot op heden voortgezet. Gezien bovenstaande wordt verzocht het beroep ongegrond te verklaren en de beslissing van de beklagcommissie te bevestigen.
3. De beoordeling
Op grond van het ten tijde van de bestreden beslissing geldende artikel 16b, onder b, Bvt kan het hoofd van de instelling beslissen tot het toepassen van een zogenaamde b-dwangbehandeling, indien dit naar het oordeel van een arts, die in een tbs-instelling doorgaans de behandelend psychiater zal zijn, volstrekt noodzakelijk is om het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens de verpleegde binnen de instelling doet veroorzaken af te wenden.
In artikel 34, eerste en tweede lid, Reglement verpleging ter beschikking gestelden (Rvt) is bepaald dat het hoofd van de instelling alvorens te beslissen overleg voert met de arts en het afdelingshoofd, alsmede met de voor de behandeling verantwoordelijke psychiater als de b-dwangbehandeling noodzakelijk wordt geacht ter afwending van gevaar dat voortvloeit uit de stoornis van klager. Op grond van het derde lid van dit artikel wordt in deze overleggen nagegaan of het gevaar niet op andere wijze kan worden afgewend.
Uit de stukken volgt dat bij klager sprake is van een antisociale- en narcistische persoonlijkheidsstoornis en een bijkomende stoornis in het gebruik van cannabis. Tevens is sprake van cognitieve beperkingen en een laag sociaal emotioneel functioneren. De problematiek van klager maakt de behandeling zeer complex, aangezien hij enerzijds vanwege zijn beperkingen veel structuur en begeleiding behoeft echter deze anderzijds vanuit zijn sterke autonomiebehoefte, krenkingsgevoeligheid en inadequate coping niet accepteert. Klagers coping is zeer primitief en passend bij het lage sociaal emotionele en cognitieve niveau, waarbij een continu patroon van agressie is ontstaan.
Nu klager zich steeds wisselend opstelt ten aanzien van de dosering van topiramaat, is de verwachting dat klager niet medicatietrouw zal zijn en dat een effectieve dosering niet zal worden bereikt, wat wel noodzakelijk wordt geacht om het verbaal dreigend en fysiek agressieve gedrag van klager jegens medepatiënten en medewerkers te doen verminderen. Na de start van de b-dwangbehandeling op 8 april 2019 wordt in de Commissie Voorbehouden Beslissingen besproken dat topiramaat niet voldoende werkzaam is gebleken. Binnen de instelling is klager over het algemeen meer ontspannen aanwezig, maar op de unit functioneert klager wisselend, waarbij de spanningen en boosheid naar verloop van tijd weer oplopen. Klager is achterdochtig en angstig met betrekking tot de medicatie. Klager is wederom agressief geworden, waardoor een antipsychoticum geïndiceerd is. Klagers behandeling is voornamelijk gericht op het omlaag brengen van de fysieke en verbale agressie die hij laat zien. Sinds de instelling op olanzapine gaat het beter met klager. Hij is over het algemeen vriendelijk en correct in het contact en kan zijn irritaties op een fatsoenlijke manier uiten. Klager wordt niet meer zo boos als voorheen. Klager geeft zelf ook aan dat hij rustiger is, maar hij onderschrijft de noodzaak van medicatie nog niet.
Ten aanzien van de beslissing van 11 november 2019 tot verlenging van de dwangmedicatie betrekt de beroepscommissie navolgende in haar overwegingen:
Eind oktober 2019 probeert klager uit het zicht te blijven van de sociotherapie en beveiligingsmedewerkers. Op basis van het verleden ontstaat hierdoor het vermoeden dat het niet goed met hem gaat. Uit de uitslag van een urinecontrole blijkt dat klager had geblowd. Klager had de uitslag nog niet verwacht en werd hier erg boos om waarbij hij met deuren en spullen gooide. Ook weigerde hij zijn medicatie. Toen hem de keuze werd gegeven om dit onder toezicht in te nemen of intramusculair toegediend te krijgen, nam hij de medicatie toch in.
Klager is op 3 november 2019 opnieuw boos in het contact met sociotherapie. Nadat klager door sociotherapie wordt begrensd, loopt hij boos weg. Onderweg gooit hij een gevulde fles tegen de muur en gooit hij de deur van zijn verblijf hard dicht. Naar aanleiding van deze incidenten vindt overleg plaats binnen het behandelteam en wordt overwogen dat de inname van de olanzapine waarschijnlijk inadequaat is. Klager dient hierna medicatie onder toezicht in te nemen. Door de Commissie Voorbehouden Beslissingen is op 11 november 2019 de inschatting gemaakt dat klager zonder het dwangkader zal stoppen met de medicatie, waarna de kans op fysieke en agressieve incidenten onaanvaardbaar hoog is. De instelling blijft met klager in gesprek over de werking en bijwerking van medicatie, waarbij wordt geprobeerd de bijwerkingen te beperken.
De beroepscommissie stelt vast dat het voorgaande door het hoofd van de instelling in de beklag- en beroepsprocedure naar voren is gebracht. Eerst dan wordt voldoende duidelijk gemaakt waarom het voortzetten van een b-dwangbehandeling volstrekt noodzakelijk werd geacht om het gevaar dat de stoornis van klager binnen de instelling deed veroorzaken, af te wenden. In de beslissing van 11 november 2019 ontbreekt een actuele en feitelijke onderbouwing van het interne gevaar voortvloeiende uit de stoornis van klager die een verlenging rechtvaardigt. De beroepscommissie volstaat met de constatering hiervan zonder hier verdere consequenties aan te verbinden.
De beroepscommissie is van oordeel dat op basis van hetgeen in bezwaar en beroep en beroep naar voren is gekomen aan de vereisten van de wet, alsmede aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid is voldaan.
Het beroep zal ongegrond worden verklaard.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep ongegrond en bevestigt de uitspraak van de beklagcommissie.
Aldus gegeven door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uitmr. R.M. Maanicus, voorzitter, mr. M.J.H. van den Hombergh en drs. L.C. Mulder, leden, in tegenwoordigheid van mr. L.E.M. Meekenkamp, secretaris, op 9 juni 2020.
secretaris voorzitter