nummer: R-20/6533/TA
betreft: [klager] datum: 19 mei 2020
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 69, eerste lid, van de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (Bvt) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift, ingediend door mr. R.S.E. Bruinen, namens […], verder te noemen klager, gericht tegen een op 27 maart 2020 genomen beslissing van het hoofd van FPC De Kijvelanden te Poortugaal, verder te noemen de instelling, alsmede van de overige stukken, waaronder de bestreden beslissing.
De beroepscommissie behandelt beroepen gericht tegen beslissingen over dwangbehandelingen in beginsel op zitting. De maatregelen die de overheid heeft getroffen in verband met het tegengaan van de verdere verspreiding van het coronavirus leiden ertoe dat het onduidelijk is wanneer behandeling op een zitting weer kan plaatsvinden. Daarom heeft de beroepscommissie in deze zaak afgezien van behandeling ter zitting en partijen in de gelegenheid gesteld schriftelijk hun standpunt kenbaar te maken. Dit ter bevordering van een afdoening van de zaak binnen een redelijke termijn met inachtneming van de belangen van partijen.
Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van de bestreden beslissing
Het beroep betreft de beslissing van het hoofd van de instelling van 27 maart 2020, inhoudende dat klager wordt verplicht tot het ondergaan van een geneeskundige behandeling als bedoeld in artikel 16b, aanhef en onder a, van de Bvt (verder: a-dwangbehandeling) voor de duur van drie maanden.
2. De standpunten
Namens klager is het beroep als volgt toegelicht.
Er lijkt geen verklaring te zijn overgelegd van een tweede (onafhankelijke) psychiater. Bij de stukken bevindt zich slechts een verklaring van psychiater M. K., plaatsvervangend hoofd van de instelling. Niet duidelijk is of zij de psychiater is die klager kort tevoren heeft onderzocht maar niet bij diens behandeling betrokken was of dat zij de behandelend psychiater is. Een behandelplan ontbreekt eveneens. Verwezen wordt naar RSJ 13 januari 2020, R-19/5007/TA. Onvoldoende blijkt dat klager een stoornis heeft die een gevaar doet veroorzaken dat zonder geneeskundige behandeling niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. De gekozen behandeling voldoet niet aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid. De beslissing is onredelijk en onbillijk en in strijd met artikel 16c, tweede lid, Bvt.
De behandelend psychiater benoemt incidenten uit het verleden ter ondersteuning van de noodzaak van de a-dwangbehandeling. In dezelfde beslissing wordt echter door de behandelend psychiater aangegeven dat niet achteraf kan worden beoordeeld in hoeverre de psychotische symptomen hebben bestaan onder invloed van het gebruik van drugs. Nu dit niet kan worden vastgesteld, zijn deze incidenten niet bruikbaar ter ondersteuning van de noodzaak tot een a-dwangbehandeling. Ook wordt gesproken over ‘een psychotisch proces in kader van schizofrenie, waarbij positieve symptomen moeilijk objectiveerbaar zijn gebleken, maar waarbij uw presentatie wel suspect daarvoor is geweest.’. Die diagnose is onvoldoende duidelijk/zeker. Met die stand van zaken is een dwangbehandeling die slechts als uiterst middel kan dienen, een te ingrijpend middel. De momenten dat klager mogelijk agressief heeft gereageerd, zijn te verklaren door externe factoren en niet ingegeven door een psychotisch of schizofreen ziektebeeld. Klager kan zich met de gestelde diagnose niet verenigen. Ook om die reden is de voorgeschreven medicatie ook niet noodzakelijk.
Het hoofd van de instelling heeft de bestreden beslissing als volgt toegelicht.
Klager is op 2 december 2019 vanuit de locatie De Schie te Rotterdam, overgeplaatst naar de afdeling voor zeer intensieve zorg van FPC De Kijvelanden. Bij zowel zijn indexdelict als incidenten daaraan voorafgaand, was sprake van ernstige agressie waarbij een gerede verdenking bestond voor een psychotische motivatie. Gedurende zijn verblijf in verschillende p.i.’s heeft klager meerdere malen vanuit het niets personeelsleden aangevallen en ernstig letsel bij hen veroorzaakt. Tijdens zijn huidige verblijf binnen de instelling heeft klager consequent geweigerd om over zijn delicten te praten. Zijn globale presentatie was echter zodanig dat ook breder geen inzicht ontstond in zijn belevingswereld, terwijl er wel sprake is van formele denkstoornissen en er aanwijzingen zijn voor een negatief syndroom zoals passend bij schizofrenie. Op 27 december 2019 heeft op de afdeling een incident plaatsgevonden waarbij klager met gebalde vuisten zijn kamer uitkwam en hij het staflid dat in de deuropening stond, probeerde te raken. Klager is vervolgens naar de separeer gebracht. Toen hem werd gevraagd wat er precies was gebeurd, gaf hij aan dit niet meer te weten. Het agressieve incident van 27 december 2019 en ook eerdere agressieve incidenten komen vanuit het niets en het is tot op heden onmogelijk gebleken een vroegsignaleringsplan op te stellen. Er is sprake van een acuut, hoog en onvoorspelbaar risico op fysieke agressie, voortkomend uit zijn problematiek. De verhalen van klager hierbij zijn soms psychotisch gekleurd. Klager weigert te praten over de motieven achter zijn gewelddadige escalaties en het onderwerp medicatie is niet bespreekbaar. Gezien de acute aard van het gevaar kon een a-dwangbehandeling niet worden afgewacht en is op 31 december 2019 beslist een b-dwangbehandeling in te zetten. Het schorsingsverzoek gericht tegen deze b-dwangbehandeling is bij RSJ 9 januari 2020, S-20/2816/STA afgewezen en het beklag is door de beklagcommissie op 9 maart 2020 ongegrond verklaard. Vanwege de onvoorspelbaarheid van klagers agressieve escalaties is klager in de periode na het incident gesepareerd gebleven. Op 6 januari 2020 is de separatie omgezet naar een kamerafzondering met viermansbenadering en boeienbeleid. De beschikking over eigen spullen zal hopelijk spanningsverminderend werken. Onbehandeld is er geen perspectief op veilige afschaling van deze maatregel. Zonder afzondering nemen de risico’s voor medewerkers en medepatiënten aanzienlijk toe. Klager is dermate onvoorspelbaar dat medicatie nodig is om de primaire psychotische stoornis te behandelen en nieuwe daaruit voortvloeiende incidenten te voorkomen. Zonder medicatie is de kans op herhaling groot, dat blijkt uit het incident in de instelling en in de PI’s. Klager wil geen openheid geven of werken aan risicomanagement, waardoor dit extern vormgegeven moet worden via dwangbehandeling en vrijheidsbeperkende middelen. Op 7 januari 2020 is de b-dwangbehandeling met paliperidon depotinjectie in een startdosering van 150 mg gestart. Na een week is 100 mg gegeven en vervolgens maandelijks 100 mg. Klager toont geen objectiveerbare bijwerkingen en heeft ook geen subjectieve klachten van de toegediende medicatie. In de weken na de start van de behandeling verbeterde geleidelijk zijn globale functioneren: zijn contactname werd natuurlijker, waarbij klager overwegend vriendelijk en aangepast was en formele denkstoornissen verdwenen. Klager ontkent nog steeds actuele of eerdere subjectieve psychotische symptomen zoals paranoïde- psychotische overtuigingen of hallucinaties. Hij kan inmiddels echter ook, zij het in beperkte mate, terugblikken op agressieve incidenten als zodanig, overigens zonder dat hij over de inhoudelijke motivatie daartoe inzicht kan verschaffen, maar wel toont hij begrip voor de opgelegde beperkingen van zijn bewegingsvrijheid. Deze positieve veranderingen worden ook geobserveerd door bij behandeling betrokken staf. Daarmee werd een geleidelijk en gecontroleerd afschalen van de beperkingen mogelijk. Omdat klager blijft volhouden dat hij geen medicatie nodig heeft en de diagnose blijft verwerpen rest de instelling niks anders dan het toedienen van de medicatie onder de a-dwangbehandeling. Uit de bijgevoegde stukken blijkt dat geprobeerd is om andere interventies in te zetten om het gevaar af te wenden, maar dit heeft geen resultaat opgeleverd. Het voortzetten van de behandeling van de psychose met medicatie is noodzakelijk om nieuwe escalaties op korte termijn te voorkomen. Verder blijft consequente antipsychotische behandeling noodzakelijk om in de nabije, maar ook verdere toekomst nieuwe escalaties te voorkomen en op termijn het perspectief op resocialisatie open te houden. De a-dwangbehandeling is er vooral op gericht te voorkomen dat klager langdurig in een instelling moet verblijven. Op 17 februari 2020 heeft de behandelend psychiater een verklaring noodzakelijkheid a-dwangbehandeling opgesteld en op 19 februari 2020 is een verklaring opgesteld door een onafhankelijke psychiater. Op 24 februari 2020 is het behandelplan, waarin ook de a-dwangbehandeling is opgenomen, door het hoofd behandeling besproken met klager en uitgereikt. Klagers reactie dat hij geen (dwangbehandeling met) medicatie wil en die niet nodig heeft, is daarin opgenomen. Aan alle vereisten voor het kunnen starten van de a-dwangbehandeling is voldaan. De a-dwangbehandeling is noodzakelijk en een ultimum remedium ter verbetering van het toestandsbeeld van klager.
3. De beoordeling
Op grond van artikel 16c in verbinding met artikel 16b, onder a, Bvt kan het hoofd van de instelling beslissen tot het toepassen van a-dwangbehandeling, indien aannemelijk is dat zonder die behandeling het gevaar dat de psychische stoornis, psychogeriatrische aandoening of verstandelijke handicap de verpleegde doet veroorzaken niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. De a-dwangbehandeling is er vooral op gericht te voorkomen dat een verpleegde langdurig in een instelling moet verblijven. Er behoeft geen sprake te zijn van (dreigend) onmiddellijk gevaar zoals bij de overige vormen van dwangbehandeling als bedoeld in artikel 26 Bvt en artikel 16b, onder b, Bvt.
Het hoofd van de instelling heeft de beslissing tot toepassing van a-dwangbehandeling gebaseerd op de verklaringen van de behandelend psychiater van klager en van een psychiater die niet bij klagers behandeling betrokken is, maar klager kort tevoren heeft onderzocht. Het hoofd van de instelling heeft de verklaringen van de twee psychiaters overgelegd. Die verklaringen voldoen aan de vereisten als neergelegd in artikel 16c, tweede lid, Bvt. Voorts heeft het hoofd van de instelling het behandelingsplan overgelegd, waarin de mogelijkheid tot toepassing van a-dwangbehandeling is vermeld.
Uit de verklaringen van de psychiaters, het behandelingsplan alsmede de mededeling van de bestreden beslissing blijkt het volgende. Bij klager is sprake van een psychotisch proces in het kader van schizofrenie. In het verleden hebben vanuit het niets ernstige agressieve incidenten plaatsgevonden, waarbij klager andere personen heeft mishandeld. Er is, ook achteraf bezien, geen objectieve motivatie te reconstrueren die deze gedragingen begrijpelijk kan maken. Er zijn wel aanwijzingen dat bij klagers agressieve gedragingen psychotische overtuigingen het motief zijn geweest; bij het indexdelict zijn de aanwijzingen daarvoor evident. Na de start van een b-dwangbehandeling op 7 januari 2020 is klagers gedrag verbeterd en verdwenen zijn denkstoornissen. Klagers separatie is omgezet naar een afzondering op kamer met viermansbenadering en een boeienregime. Klager is ervan overtuigd dat hij geen stoornis heeft en geen antipsychotische medicatie nodig heeft. Er is geprobeerd om andere interventies in te zetten om het gevaar af te wenden, maar dit heeft geen resultaat opgeleverd. Het voortzetten van de behandeling van de psychose met medicatie is noodzakelijk om nieuwe escalaties op korte termijn te voorkomen. Verder blijft consequente antipsychotische behandeling noodzakelijk om in de nabije, maar ook verdere toekomst nieuwe escalaties te voorkomen en op termijn het perspectief op resocialisatie open te houden.
Gelet op het vorenstaande acht de beroepscommissie voldoende aannemelijk geworden dat klager vanuit zijn psychische stoornis gevaar veroorzaakt en dat, zonder een geneeskundige behandeling, dit gevaar dat niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. Uit de overgelegde stukken blijkt dat aan de vereiste formaliteiten is voldaan. Tevens is het voor de beroepscommissie voldoende aannemelijk geworden dat de gekozen dwangbehandeling voldoet aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid. De a-dwangbehandeling is er op gericht te voorkomen dat klager langdurig in een instelling moet verblijven. De beslissing van het hoofd van de instelling om bij klager een dwangbehandeling als bedoeld in artikel 16b, aanhef en onder a, van de Bvt toe te passen kan derhalve niet worden aangemerkt als onredelijk of onbillijk. Het beroep zal dan ook ongegrond worden verklaard.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep ongegrond.
Aldus gegeven door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. A. van Holten, voorzitter, mr. M.J.H. van den Hombergh en mr. drs. L.C. Mulder, leden, in tegenwoordigheid van mr. L.E.M. Meekenkamp, secretaris, op 19 mei 2020.
secretaris voorzitter