nummer: R-19/3211/TA - einduitspraak
betreft: [klager] datum: 6 april 2020
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 69, eerste lid, van de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (Bvt) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift, ingediend door mr. B.J. de Groot, namens […], verder te noemen klager, gericht tegen een op 21 maart 2019 genomen beslissing van het hoofd van het Centrum voor Transculturele Psychiatrie (CTP) Veldzicht te Balkbrug, verder te noemen de instelling, alsmede van de overige stukken, waaronder de bestreden beslissing.
In een tussenuitspraak van 3 juli 2019 heeft de beroepscommissie de behandeling van het beroep aangehouden tot een volgende zitting teneinde door het hoofd van de instelling nader te worden geïnformeerd over de in de tussenuitspraak genoemde punten.
Ter zitting van de beroepscommissie van 27 november 2019, gehouden in het CTP Veldzicht, zijn gehoord klager, bijgestaan door zijn raadsvrouw mr. B.J. de Groot, en namens het hoofd van voormelde instelling […], psychiater, en […], directiesecretaris. Van dit horen is een verslag opgemaakt, dat aan klager, zijn raadsvrouw en het hoofd van de instelling is toegezonden en waarvan de inhoud hier als ingelast wordt beschouwd.
In een tussenuitspraak van 16 januari 2020 heeft de beroepscommissie de behandeling van het beroep aangehouden teneinde psychiater [..] (hierna: psychiater E.) van Parnassia een second opinion te laten uitvoeren met een oordeel over de proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid van de beoogde ECT-dwangbehandeling in combinatie met de medicamenteuze dwangbehandeling.
Op 5 februari 2020 ontving de beroepscommissie het rapport van psychiater E. Klager en zijn raadsvrouw zijn in de gelegenheid gesteld hierop te reageren. Op 17 februari 2020 ontving de beroepscommissie een reactie van klagers raadsvrouw. Vervolgens is het hoofd van de instelling in de gelegenheid gesteld te reageren. Op 27 februari 2020 ontving de beroepscommissie een reactie van het hoofd van de instelling.
Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van de bestreden beslissing
Het beroep betreft de beslissing van het hoofd van de instelling van 21 maart 2019, inhoudende dat klager wordt verplicht tot het ondergaan van een geneeskundige behandeling als bedoeld in artikel 16b, aanhef en onder a, van de Bvt (verder: a-dwangbehandeling) met elektroconvulsietherapie (ECT) naast een medicamenteuze a-dwangbehandeling voor de duur van drie maanden.
2. De standpunten van klager en het hoofd van de instelling
Door en namens klager is, samengevat weergegeven, het volgende standpunt ingenomen.
In de bestreden beslissing is niet toegelicht waarom het toepassen van ECT noodzakelijk is en welk effect hiervan wordt verwacht. Evenmin blijkt of het medisch verantwoord is ECT toe te passen gelet op de te hoge dosering clozapine. Klager heeft een zeer hoge clozapinespiegel van 1200 ug/l terwijl 300 ug/l gebruikelijk is. Het inzetten van ECT is disproportioneel. Klager heeft meermalen gevraagd om therapie in combinatie met medicatie, maar dit is niet geprobeerd. Klager behoudt zijn twijfels over ECT in combinatie met medicijnen. De medicatie helpt volgens klager. Klager is tegen ECT omdat dit zijn brein en denkvermogen aantast. Hij verliest hierdoor het contact met zijn volgelingen. Uit de stukken blijkt niet wat ECT doet met mensen met een etnische achtergrond als klager. Juist gelet op de andere werking van clozapine op klager, zou eerst gekeken moeten worden wat de reden is van deze tragere werking, alvorens ECT wordt toegepast.
Namens klager is, samengevat, als volgt gereageerd op het rapport van psychiater E.
Uit het rapport blijkt niet welke dossierstukken psychiater E. heeft gebruikt en wie hij naast klager heeft gesproken. Daardoor is geen sprake van een transparant onderzoek. Vooraf is psychiater E. verteld dat een gesprek vaak niet mogelijk was, dat klager soms aanspreekbaar was, maar dat dit van dag tot dag en zelfs van minuut tot minuut kan wisselen. Klager vraagt zich af in hoeverre psychiater E. met een onbevooroordeelde blik aan de opdracht is begonnen. Temeer nu, anders dan als klagers raadsvrouw langskomt, psychiater E. niet alleen met klager heeft gesproken maar in aanwezigheid van enkele medewerkers. Klager stelt dat hem geen normaal gesprek met de arts is gegund. Vlak voor het gesprek is hem een overdosis clozapine gegeven. Hierdoor had klager meer last van loomheid, duizeligheid en futloosheid.
Hij heeft zich derhalve niet op de wijze zoals hij behoort te zijn kunnen presenteren aan de psychiater. Het is opmerkelijk dat psychiater E. op de hoogte was van de overdosis, maar hier in zijn rapport niets over vermeldt en het onderzoek wel heeft laten doorgaan. Enige uitleg waarom juist op de dag van het bezoek van psychiater E. het mis is gegaan met de dosering ontbreekt. Het lijkt erop dat de instelling het niet eens is met de zorgvuldigheid waarmee de beroepscommissie het beroep van klager behandelt en uit frustratie dit op klager afwimpelt. De second opinion voldoet daarom niet aan de eisen van een daadwerkelijk eerlijk oordeel van een onpartijdige deskundige. In de second opinion wordt niet gerept over eventuele effecten van ECT onder dwang. Nu dit duidelijk staat aangegeven in de opdracht aan de psychiater is het onderzoek onvolledig. Psychiater E. stelt dat uit vakliteratuur blijkt dat bij 7,5 % van de patiënten met schizofrenie die niet reageren op medicatie uiteindelijk effect wordt bereikt na toevoeging van ECT. Gelet hierop is het bijzonder dat hij later stelt dat de effectiviteit van ECT wereldwijd rond de 50% zou liggen. Psychiater E. gaat ook niet in op de wisselwerking van etniciteit en farmacie. Gelet op het feit dat klager een dusdanig hoge dosering clozapine krijgt toegediend, blijft onduidelijk hoe zich dat zal verhouden tot een succesvolle ECT-behandeling. Gelet op de proportionaliteit, subsidiariteit en effectiviteit had het in de lijn der verwachtingen gelegen dat psychiater E. hierop was ingegaan. Reden waarom klager dit nog aan psychiater E. of een andere psychiater voorgelegd wil hebben. Ook wat betreft het ontbreken van het aspect dwang in de second opinion meent klager dat dit onderdeel van de opdracht alsnog moet worden uitgevoerd.
Het hoofd van de instelling heeft, samengevat weergegeven, het volgende standpunt ingenomen.
Klager is op 4 maart 2019 overgeplaatst vanuit FPC Oostvaarderskliniek naar de instelling. Klager is van Somalische afkomst en gediagnosticeerd met schizofrenie van het paranoïde type en cannabisafhankelijkheid. Hij is meerdere malen onder dwang opgenomen geweest in GGZ-instellingen en er is ook frequent sprake geweest van behandeling middels (dwang)medicatie. Zijn opnames worden gekenmerkt door agressie. Klager heeft niet tot nauwelijks ziekte- en probleeminzicht. Zodra hij de gelegenheid krijgt, gebruikt hij cannabis. Klager is niet in staat inzicht te geven in zijn psychotische belevingen, waardoor zijn gedrag onvoorspelbaar is. Het blijkt niet goed mogelijk te zijn de forse mate van agressie te beheersen met anti-psychotische medicatie. Bij klager is sprake van therapieresistente psychose. ECT onder het continueren van clozapine is op dit moment de best bewezen behandeling voor de psychose. Klager heeft een zeer hoge spiegel clozapine. Daarmee is hij niet gesedeerd en is hij agressief gebleken. De persisterende psychose is niet dermate afgenomen dat daarmee het gevaar is afgewend. Wat betreft klagers etnische achtergrond kunnen inderdaad individuele verschillen bestaan waarop de medicatie wordt gemetaboliseerd. Dit betekent niet dat de medicatie een ander effect heeft. Klager is in juni, augustus en november 2019 vanuit een psychotische beleving tot agressie gekomen.
Het hoofd van de instelling heeft, samengevat, als volgt gereageerd op het rapport van psychiater E.
De instelling kan zich vinden in de second opinion. Volgens de instelling is in deze kwestie de nodige zorgvuldigheid betracht. Vanwege die zorgvuldigheid is een tweede second opinion van een niet bij de instelling werkzame psychiater voorgesteld en akkoord bevonden, waarbij moet worden aangetekend dat de betreffende psychiater door de beroepscommissie is aangewezen.
Psychiater E. heeft klager op 22 januari 2020 gesproken voor dwangbehandeling middels ECT naast de medicatie. Het betoog van klager dat de second opinion geschreven lijkt te zijn voor iemand zonder dwangkader, kan daarom niet gevolgd worden. De verstrekking van een overdosis clozapine op 22 januari 2020 is per abuis geschied en ook gemeld aan de IGJ. In dit kader wijst CTP Veldzicht als professionele instelling de insinuatie van klager zoals verwoord in de reactie van de raadsvrouw van klager van 17 februari 2020 volledig van de hand.
3. Beoordeling
Op grond van artikel 16c in verbinding met het ten tijde van de bestreden beslissing geldende artikel 16b, onder a, Bvt kan het hoofd van de instelling beslissen tot het toepassen van een zogenoemde a-dwangbehandeling, voor zover aannemelijk is dat zonder die behandeling het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens de verpleegde doet veroorzaken niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. Doel hiervan is te voorkomen dat de verpleegde langdurig op een speciale zorgafdeling of inrichting moet verblijven. A-dwangbehandeling is als ultimum remedium toegestaan en dient verder te voldoen aan de eisen van doelmatigheid, proportionaliteit en subsidiariteit.
Het beroep is gericht tegen het onder dwang toepassen van ECT onder continuering van dwangmedicatie. Wat betreft de dwangmedicatie heeft de beroepscommissie in RSJ 16 januari 2020, R-19/4779/TA het beroep van klager tegen de verlenging van de a-dwangbehandeling ongegrond verklaard. In die procedure is aan de orde gekomen het door de behandelend psychiater gekozen medicijn (clozapine) en de (hoge) dosering hiervan. In onderhavige procedure neemt de beroepscommissie dit als vaststaand gegeven aan.
Dit geldt voor de aanwezigheid van een stoornis van de geestvermogens en het hieruit voortvloeiende gevaar. In voormelde uitspraak heeft de beroepscommissie geoordeeld, en dat wordt hier herhaald, dat klager is gediagnosticeerd met schizofrenie van het paranoïde type en cannabisafhankelijkheid. De chronische psychose van klager is therapieresistent gebleken. Er is sprake van een uitgebreid waansysteem bestaande uit grootheidswanen en geen tot nauwelijks ziekte- en probleeminzicht. In het behandelplan wordt beschreven dat klager vanuit zijn psychotische beleving het idee krijgt dat hij door medepatiënten wordt getreiterd en dit leidt vervolgens tot onverwacht fysiek agressief gedrag jegens medepatiënten. Het chronisch psychotische toestandsbeeld, de onvoorspelbaarheid en het gebruiken van fysieke agressie om, met in zijn ogen gevoelens van vernedering om te gaan, maken dat de kans op recidive groot blijft. De hoge dosering clozapine heeft geleid tot een afname van frequentie van gewelddadige incidenten, maar niet tot het verdwijnen daarvan. Ter zitting van de beroepscommissie is namens het hoofd van de instelling toegelicht dat sinds klagers binnenkomst in de instelling drie incidenten hebben plaatsgevonden, in juni, augustus en november 2019.
In RSJ 21 maart 2016, 16/413/TA heeft de beroepscommissie bepaald dat een ECT een ingrijpende behandeling is die op zichzelf wel past binnen het raamwerk van de tbs-maatregel, welk raamwerk er immers op is gericht het gevaar dat uit de stoornis van de geestvermogens voortvloeit te verminderen. De beroepscommissie heeft hierbij in aanmerking genomen dat ECT in de psychiatrie een geaccepteerd behandelingsalternatief vormt, volgens de multidisciplinaire richtlijn ook bij therapieresistente psychosen.
De beroepscommissie heeft in het kader van de beoordeling van klagers beroep een psychiater die gespecialiseerd is in het toepassen van ECT benaderd voor het uitvoeren van een (tweede) second opinion. Dit onderzoek ziet op de vereiste proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid van de beoogde ECT-dwangbehandeling in combinatie met de medicamenteuze dwangbehandeling. In het op 5 februari 2020 ontvangen rapport oordeelt psychiater E. dat het toepassen van ECT voldoet aan deze eisen.
De beroepscommissie heeft geen reden te twijfelen aan de conclusies van psychiater E. Hetgeen namens klager is gesteld over vermeende tegenstrijdigheid in de conclusies over de effectiviteit van ECT bij patiënten met schizofrenie die niet reageren op medicatie, berust op een onjuiste lezing van het rapport. Hetgeen namens klager is gesteld over de mogelijke partijdigheid van de psychiater mist een feitelijke grondslag.
De beroepscommissie ziet geen aanleiding voor een hernieuwd of aanvullend onderzoek, zoals door klager wordt verzocht. De conclusies van psychiater E. worden ondersteund door de overige stukken in het dossier, waaruit blijkt dat de psychotische stoornis therapieresistent is gebleken voor de ingezette medicamenteuze behandeling. Er zijn geen aanknopingspunten dat voortzetting van deze behandeling of een andere behandeling dan ECT de effecten van het psychotisch toestandsbeeld zal verminderen.
Het vorenstaande in samenhang en onderling verband bezien, is de beroepscommissie van oordeel dat de beslissing van het hoofd van de instelling tot het toepassen van ECT bij afweging van alle in aanmerking komende belangen, niet als onredelijk en onbillijk kan worden aangemerkt.
De beslissing voldoet aan de daaraan te stellen eisen van doelmatigheid, proportionaliteit en subsidiariteit. Het beroep zal daarom ongegrond worden verklaard.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep ongegrond.
Aldus gegeven door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. R.M. Maanicus, voorzitter, drs. M.J. Selnick Marzullo en mr. T.B. Trotman, leden, in tegenwoordigheid van mr. R. Kokee, secretaris, op 6 april 2020.
secretaris voorzitter