nummer: R-19/4044/GM
betreft: [klager] datum: 25 november 2019
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 30 van de Penitentiaire maatregel (Pm) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift van […], verder te noemen klager, gericht tegen medisch handelen door of namens de tandarts verbonden aan het Justitieel Complex (JC) Zaanstad te Westzaan, alsmede van de overige stukken, waaronder het verslag van 9 juli 2019 van de bemiddeling door de tandheelkundig adviseur bij het ministerie van Justitie en Veiligheid.
Ter zitting van de beroepscommissie van 14 oktober 2019, gehouden in het JC Zaanstad, zijn gehoord klager en de […], inrichtingstandarts, en […], hoofd zorg. Klagers advocaat, mr. B.J. Polman, is niet ter zitting verschenen.
Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van het beroep
De klacht, zoals neergelegd in het aan de tandheelkundig adviseur bij het ministerie van Justitie en Veiligheid gerichte verzoek om bemiddeling van 14 mei 2019, betreft de extractie van klagers verstandskies op 10 januari 2019.
2. De standpunten van klager en de inrichtingsarts
Klager heeft zijn klacht als volgt toegelicht. Bij brief van 14 januari 2019 is bij het hoofd zorg van de medische dienst van JC Zaanstad een verzoek om bemiddeling bij een medische klacht ingediend. De bemiddelaar heeft meerdere keren niet gereageerd op het verzoek. Pas vijf maanden later na aandringen van de RSJ is bemiddeld. Klager verzoekt hiervoor aan hem een hogere compensatie toe te kennen dan € 25,- per maand, omdat in de vorm van klagers gezondheid sprake is van een verzwarende omstandigheid. Hij heeft langer dan nodig ongemak, pijn en stress ervaren. De tandarts heeft cruciale details niet in het medisch dossier vermeld. Tijdens het trekken van de kies zei de tandartsassistente tegen de tandarts dat de kies was vergroeid aan de kaak. Zij hadden dat moeten controleren vanwege klagers leeftijd. Daarna zijn speciale instrumenten ingezet. Na een half uur met veel kracht trekken, hoorde klager hoe zijn bovenkaak werd gebroken. De kies kwam samen met een dik groot stuk kaakbeen mee. Tijdens het trekken bloedde klager uit zijn linkeroor. De tandarts bevestigde een complicatie. Na het hechten deed klager de blaastest, waarop klagers linker aangezicht extreem opzwol. Klagers wang, kaak, slaap, oogkas en neus vulde zich met lucht. De tandarts en assistente schrokken hevig, renden naar een bijkamer en schreeuwden dat klager naar de wachtkamer moest, waar hij vanwege bloedverlies bewusteloos raakte. Klager vraagt zich af waarom deze episodes niet vermeld staan in het medisch dossier. Ziekenhuisbezoek was vanwege het late tijdstip niet mogelijk en klager is op aandringen van de tandarts ingesloten in zijn cel terwijl hij bloedde uit zijn mond, neus en linkeroor. De dagen en weken daarna heeft klager aangegeven last te hebben van druk in zijn oor, een slecht gehoor, aanhoudende keelpijn en druk in zijn hoofd. Deze klachten heeft klager nog steeds. Klager verzoekt de beroepscommissie de directie van JC Zaanstad op te dragen de namen te verstrekken van de tandarts en de assistente. Tevens verzoekt klager de beroepscommissie het personeel van klagers afdeling te laten getuigen. Klager verzoekt om een compensatie voor de schadelijke gevolgen van deze medische misser.
Er was sprake van een vertrouwensbreuk en dan is verwijzing naar een andere tandarts volgens de wet verplicht. Klager verzoekt de beroepscommissie JC Zaanstad op te dragen klager te laten onderzoeken door een onafhankelijke arts van het penitentiair ziekenhuis. Klager wilde gezien worden door een onafhankelijk arts. Ter zitting van de beroepscommissie heeft klager enkele schriftelijke stukken overgelegd waarin hij zijn klacht verder toelicht.
De inrichtingstandarts heeft in reactie op de klacht de tijdslijn van 10 januari 2019 tot en met 22 januari 2019 toegelicht. De extractie heeft op 10 januari 2019 in de ochtend plaatsgevonden om eventuele complicaties later op de dag op te kunnen vangen. Vooraf is ter voorbereiding een foto gemaakt. In de middag is klager gezien in verband met klachten. Er was een lichte bolling in de linker sinus. De tandarts heeft contact opgenomen met de kaakchirurg vanwege de mogelijkheid van antrumperforatie. De kaakchirurg adviseerde de volgende dag en maandag 14 januari nog een controle-test uit te voeren en een antibioticakuur voor te schrijven voor zeven dagen. Klager is gezien door de huisarts, omdat hij aangaf onwel te worden. De huisarts constateerde: niet ziek, alert, bleek en bloed aan lippen. Op 11 januari 2019 is klager door dezelfde huisarts opgeroepen. Klager gaf aan dat het beter ging. De lichte zwelling was afgenomen. Op 14 januari 2019 is klager opgeroepen bij een collega-tandarts voor controle. De zwelling was zichtbaar afgenomen. Er werd een afspraak gemaakt voor een controle op 22 januari 2019. Klager weigerde daarna naar de tandarts te komen.
De medische dienst heeft de brief van klagers advocaat van 14 januari 2019 op 6 maart 2019 ontvangen. Klager klaagt erover dat hij niet is opgeroepen voor een bemiddelingsgesprek. Klager heeft meerdere malen niet willen komen voor een bemiddelingsgesprek, waarna de klacht op 13 mei 2019 is doorgestuurd naar de medisch adviseur. De tandartsassistent die aanwezig was bij de extractie heeft hetgeen klager beweert nooit gezegd. Leeftijd is geen factor waar bij extractie rekening mee moet worden gehouden. De kaak was zeker niet gebroken, zoals klager beweert. Er is een heel klein stukje bot meegekomen wat vaker voorkomt. Zijn klachten zijn daarna serieus genomen. De tandarts en huisarts hebben niet waargenomen dat klager bloedde uit zijn linkeroor. Dit zou ook zeer onwaarschijnlijk zijn gezien de anatomie van het hoofd. Bloeden uit het oor is een complicatie die nooit voorkomt bij extractie van kiezen. De tandarts en assistente waren niet geschrokken zoals klager omschrijft en hebben ook niet geschreeuwd. Klager werd onwel, waarna de huisarts is opgeroepen. Klager is alle tijd aanspreekbaar geweest en was dus niet bewusteloos. Hetgeen klager heeft omschreven staat niet in zijn dossier, omdat het niet is gegaan zoals klager stelt. De kaakchirurg vond het onnodig klager naar het ziekenhuis te laten komen. Als er een medische noodzaak is, regelt de huisarts of medische dienst altijd ziekenhuisbezoek, ook na 16.00 uur. Klager is niet op advies van de tandarts ingesloten. Na werktijd is de tandarts voor de huisartsen en verpleegkundigen te bereiken. Er is de betreffende avond geen melding binnengekomen. Er is geen sprake van dat collega’s elkaar in bescherming nemen, wel van het leveren van zorgvuldige zorg. Er was geen indicatie voor een onafhankelijk medisch onderzoek. Er was geen sprake van onwil of het niet naar waarheid rapporteren. Klager heeft de juiste zorg ontvangen na extractie van zijn verstandskies. De juiste werkwijze is gevolgd, er is contact geweest met de kaakchirurg en zijn advies is opgevolgd. Klager heeft vervolgens verdere controles en de bemiddelingsgesprekken geweigerd en daardoor de medische dienst niet in de gelegenheid gesteld verdere controles uit te voeren.
De verstandskies is op een donderdag verwijderd. Klager had eenmaal terug op zijn cel lucht in de sinus. Dat kan duiden op een opening tussen de mondholte en de bijholte. Indien dat aan de orde is, dient de antrumperforatie binnen 24 uur gedicht te worden. Klager is de volgende dag gezien door de huisarts en maandag door de tandarts. Beiden constateerden geen open antrum.
3. De beoordeling
De beroepscommissie acht zich voldoende ingelicht om op het beroep te beslissen en wijst het verzoek van klager om het personeel van klagers afdeling als getuige te horen af.
De beroepscommissie staat niet in een hiërarchische relatie tot penitentiaire inrichtingen of inrichtings(tand)artsen. Al om die reden kan geen gevolg worden gegeven aan klagers verzoek tot het geven van een opdracht aan (de medische dienst van) JC Zaanstad om klager naar een onafhankelijk arts te verwijzen.
De beroepscommissie merkt op dat bij extractie van een (verstands)kies het kan voorkomen dat een deel van het kaakbot meekomt. Het is dan verstandig te controleren of sprake is van een opening tussen de mond- en neusbijholte (een antrumperforatie). De beroepscommissie stelt vast dat een dergelijke door een blaas- en snuittest te verrichten controle bij klager is uitgevoerd en dat het resultaat daarvan negatief was. Gelet hierop en in aanmerking genomen dat de beroepscommissie niet bekend is met een relatie tussen extractie van een verstandskies en bloeden uit het oor, zoals door klager is beschreven, kan niet worden gezegd dat onvoldoende aandacht en zorg aan klagers klachten is besteed.
De beroepscommissie is dan ook van oordeel dat het handelen van de inrichtingstandarts niet kan worden aangemerkt als in strijd met de in artikel 28 Pm neergelegde norm. Het beroep zal in zoverre ongegrond worden verklaard.
Klager klaagt ook over de lange duur van de behandeling van de klacht door de medische dienst. Uit de door klager overgelegde stukken blijkt dat klager bij brieven van 14 januari en 28 februari 2019 zijn klachten kenbaar heeft gemaakt aan het hoofd van de medische dienst. In het medisch dossier wordt pas op 11 maart 2019 melding gemaakt van de klacht en eerst dan lijkt ook iets met de klacht te worden gedaan. Uiteindelijk is op 14 mei 2019 de tandheelkundig adviseur verzocht te bemiddelen.
Voor het grote tijdsverloop vanaf het indienen van de klacht en benaderen van de medische dienst van JC Zaanstad en het doorzenden van de klacht naar de tandheelkundig adviseur bij het ministerie van Justitie en Veiligheid, is naar het oordeel van de beroepscommissie geen rechtvaardiging te vinden. Het beroep zal daarom in zoverre gegrond worden verklaard. De beroepscommissie acht geen termen aanwezig klager een tegemoetkoming toe te kennen.
Tot slot merkt de beroepscommissie nog het volgende op. Ter zitting van de beroepscommissie heeft klager toegelicht nog steeds klachten te ervaren. De beroepscommissie geeft klager in overweging hierover het gesprek aan te gaan met de inrichtingsarts of -tandarts.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep gegrond voor zover geen rechtvaardiging is te vinden voor het tijdsverloop tussen het indienen van de klacht op 14 januari 2019 en het doorzenden van de klacht naar de medisch adviseur bij het ministerie van Justitie en Veiligheid op 14 mei 2019 en verklaart het beroep voor het overige ongegrond.
Aldus gegeven door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit
mr. drs. N.C. van Lookeren Campagne, voorzitter, dr. H.J.P. Kroeze en drs. P.J.M. van Puffelen, leden, in tegenwoordigheid van mr. R. Kokee, secretaris, op 25 november 2019
secretaris voorzitter