nummer: R-19/2679/TA
betreft: [klager] datum: 29 mei 2019
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 69, eerste lid, van de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (Bvt) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift, ingediend door mr. W.S. Korteling, namens […], verder te noemen klager, gericht tegen een op 17 januari 2019 genomen beslissing van het hoofd van FPC Oostvaarderskliniek te Almere, verder te noemen de instelling, alsmede van de overige stukken, waaronder de bestreden beslissing. Ter zitting van de beroepscommissie van 23 april 2019, gehouden in de penitentiaire inrichting Vught, zijn gehoord klager, bijgestaan door zijn raadsman mr. W.S. Korteling, en namens het hoofd van voormelde tbs-instelling […]. Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van de bestreden beslissing
Het beroep betreft de beslissing van het hoofd van de instelling van 17 januari 2019, inhoudende dat klager wordt verplicht tot het ondergaan van een geneeskundige behandeling als bedoeld in artikel 16b, aanhef en onder a, van de Bvt (verder: a-dwangbehandeling).
2. De standpunten
Door en namens klager is het beroep als volgt toegelicht. Er is geen bezwaar tegen deelname van de schorsingsvoorzitter aan de beroepscommissie. Een dwangbehandeling is voor klager de meest vergaande inbreuk op zijn persoonlijke integriteit, omdat hij voorheen geen medicatie gebruikte. Tegen de wil van klager wordt er gesleuteld aan zijn geest. Daarnaast zijn er bij klager zorgen over zijn gezondheid bij het toedienen van de medicatie. Het gaat om een zeer zwaar middel met heftige bijwerkingen. Klager ervaart dagelijks de fysieke en emotionele gevolgen van de dwangmedicatie.
Verwezen wordt naar het recente rapport van de psycholoog O., een deskundige met veel ervaring die in het Pieter Baan Centrum (PBC) heeft gewerkt, die uitgebreid onderzoek heeft gedaan naar klager en die gemotiveerd reageert op de bevindingen van het PBC. Volgens de beslissing zou het bij klager gaan om gevaar dat zich buiten de instelling zou verwezenlijken, waarbij wordt gewezen op gedrag van klager zoals het als het ‘door het personeel heenlopen’ en het in fases weigeren van eten. Dit wijst niet op het gevaar dat nodig is voor deze dwangbehandeling. Ook volgens de psycholoog O. is er geen sprake van acuut gevaar. Dat klager zich terugtrekt en dat de behandeling lastig van de grond komt, is te wijten aan de instelling. Daarnaast is niet voldaan aan de eisen van doelmatigheid, subsidiariteit en proportionaliteit, hetgeen door de psycholoog O. wordt bevestigd en gemotiveerd in zijn rapport. De kans op een gunstig effect van de medicatie op de waanstoornis die aan klager wordt toegedicht, is klein en niet wetenschappelijk bewezen. Ook in het eerdere rapport van het PBC van 8 oktober 2015 en in de motivering van de dwangbehandeling wordt erkend dat de kans dat de psychose in remissie gaat, kleiner is bij een waanstoornis dan bij schizofrenie. Bij een stoornis in remissie is de kans op slagen maar 5 tot 10 % en dit rechtvaardigt niet het inzetten van een heftige behandeling als dwangmedicatie.
Er zijn nog reële mogelijkheden om te behandelen zonder gebruik van dwangmedicatie. Ook de psycholoog O. geeft in zijn rapport aan een alternatief te hebben voor dwangbehandeling, namelijk een andersoortige begeleiding en behandeling van klager. Nog niet alles is in het werk gesteld om de impasse te doorbreken. Er zijn nog mogelijkheden, ook volgens deskundigen. Klager merkt geen effect van de medicatie. Een paar maanden geleden is hij overgeplaatst naar een nieuwe afdeling en heeft hij daar een nieuwe start gemaakt. Hij is nu beter in contact, maar trekt zich terug. Niet gebleken is dat klager cognitieve gedragstherapie is aangeboden, maar wel gesprekken met de psychiater over het delict. Op de afdeling Bronstee 1, waar klager thans verblijft, gaat het wel goed maar de kwaliteit van leven is laag. Sinds hij dwangmedicatie, haloperidol, heeft, is hij totaal futloos. Hij kan zich niet meer concentreren, kan niet eens meer een sudoku doen.
Hij heeft nu driemaal een depot gehad en merkt geen positieve veranderingen, alleen negatieve. Hij weet ook niet wat de positieve effecten zouden kunnen zijn. Klager heeft om gesprekken gevraagd, maar de instelling doet niets, geeft hem geen therapie en alleen dwangmedicatie. Het is de bedoeling dat hij binnenkort een delictscenario gaat maken in combinatie met psychotherapie. Dit is een alternatief voor dwangmedicatie en is belangrijk om stappen te kunnen zetten richting vrijheden. Klager zou graag overgeplaatst willen worden naar FPC Van der Hoeven Kliniek om een frisse start te maken. Hij heeft voorkeur voor deze instelling omdat dit volgens de psycholoog O. en zijn advocaten een goed aangeschreven tbs-instelling is. De situatie in de huidige instelling is getroebleerd. Hij heeft helemaal geen vertrouwen in de instelling. Sinds 2017 heeft hij al drie verschillende teams sociotherapeuten gehad. Alles wordt kapot bezuinigd. Dat hij door mensen heen zou lopen, is uit de lucht gegrepen. Hij behandelt mensen zoals ze hem benaderen. Op een gegeven moment wilde klager geen contact meer met de sociotherapeuten omdat zij een houding hadden van ‘wij zijn er niet voor jullie maar jullie zijn er voor ons.’. Klager keek wellicht dwars door hen heen. Hij heeft geen strakke blik. Hij is meerdere keren in eetstaking gegaan om iets af te dwingen omdat hij bijvoorbeeld zijn advocaat wilde spreken. Klager weet zeker dat het in een andere tbs-instelling beter zal gaan.
Sinds hij medicatie gebruikt, is hij juist minder in contact met mensen. Hij ligt veel meer op zijn bed en slaapt ongeveer zestien uur per dag. Zijn libido is totaal weg. Op de nieuwe afdeling zijn de sociotherapeuten wel een stuk menselijker. Dat is de oorzaak van het verbeterde contact met de sociotherapeuten. De lichte verbetering valt niet toe te schrijven aan de gedwongen medicatie. Namens het hoofd van de instelling is de bestreden beslissing als volgt toegelicht. Er is bij klager sprake van een chronisch psychotische stoornis die in het verleden heeft geleid tot ernstige delicten. De tbs is opgelegd om recidive te voorkomen. Adequate behandeling is niet mogelijk gebleken omdat klager ieder ziektebesef ontbeert, elke vorm van behandeling actief afweert en zich dreigt te isoleren. Er is al jarenlang geen sprake van enige vorm van samenwerking en geen enkele verbetering van het toestandsbeeld. Klager vindt alles onzin en stelt zich vijandig en paranoïde op. Alle pogingen tot benadering om hem te motiveren voor vrijwillig medicatiegebruik zijn op niets uitgelopen. Er is reeds sprake van een langdurig motivatietraject met daarbij regelmatig (tijdelijke) afzonderingsmaatregelen.
Er is inmiddels sprake van een uitzichtloos verblijf in de tbs. Het recidiverisico is onverminderd hoog en zal dat zonder medicamenteuze behandeling ook blijven. Medicatie is (inmiddels) strikt noodzakelijk om totale uitzichtloosheid met betrekking tot het verblijf binnen de tbs te doorbreken. Er is tevens sprake van gevaar binnen de instelling. Het gedrag van klager - hij loopt fysiek door medewerkers heen, hetgeen een resultante is van zijn overtuiging dat hij een bijzondere status heeft of verdient - levert een onveilige situatie op, waarbij het verder oplopen van het gevaar slechts wordt voorkomen dankzij de de-escalerende interventies van het sociotherapeutisch team. Daarnaast berokkent klager ook zichzelf schade door zijn inadequate coping, in de vorm van het regelmatig weigeren van vocht en voedsel - dit is momenteel niet aan de orde -. Hierbij is het onduidelijk in hoeverre dit gedrag (ook) voortkomt uit psychotische belevingen of motieven. Niet ondenkbaar is dat grootheidswanen hier een rol in spelen. Een recente observatie in het PBC bevestigt dat een medicamenteuze (dwang)behandeling als essentieel wordt gezien. Het door psycholoog O. voorgestelde alternatief voor dwangbehandeling in een ambulant kader wordt weersproken door de rapportages van het PBC en van de instelling. Er is immers sprake van een hoog recidiverisico en er heeft nog geen (enkele) behandeling kunnen plaatsvinden. Er hebben zich met enige regelmaat incidenten voorgedaan binnen de instelling - de eerder vermelde fysiek agressieve grensoverschrijdingen en eet- en drinkstakingen-, waarvoor afzondering is toegepast. In diverse gesprekken in het bijzijn van klager en zijn advocaat zijn de mogelijkheden voorgelegd en de voor- en nadelen van medicatie benoemd. Klager wenst echter geen voorkeur uit te spreken en gaat het inhoudelijke gesprek uit de weg. Het effect van de medicatie is niet (zomaar) te voorspellen.
De kans dat de psychose (volledig) in remissie gaat, is bij een waanstoornis minder groot dan bij bijvoorbeeld schizofrenie, maar die kans is zeker niet nul. Bovendien kan ook een partiële remissie van de symptomen een groot effect hebben op de behandelbaarheid van klager, bijvoorbeeld wanneer door het verminderen van de dysforie meer ingang tot het aangaan van een werkrelatie kan ontstaan. De medicatie dient om die reden minimaal drie maanden onafgebroken en in adequate dosering te zijn geprobeerd. Indien dit geen of onvoldoende effect laat zien, moet een tweede middel worden ingezet en indien opnieuw geen effect, dient een behandeling met Clozapine te worden overwogen. Daarnaast wordt een andere - parallel aan de farmacologische behandeling lopende - behandeling (door een psychotherapeut van de instelling zelf, anders dan klager stelt) ingezet om het effect van de medicamenteuze behandeling te vergroten, onder andere door het verbeteren van de werkrelatie.
Het starten van een a-dwangbehandeling wordt proportioneel, subsidiair en doelmatig geacht. Aan alle procedurele vereisten is voldaan. Na afwijzing van klagers schorsingsverzoek is de dwangbehandeling gestart en wordt deze in de commissie dwangbehandeling geëvalueerd. De eerste weken bood klager veel weerstand, was er geen samenwerking en is hem een kamermaatregel opgelegd in verband met bedreigingen. Na een eet- en drinkstaking is in maart 2019 het depot verhoogd. Dit had resultaat en klagers vrijheden konden daarna worden uitgebreid. Deze lijn lijkt zich voort te zetten. De scherpe kantjes zijn er af. Het klinisch beeld is verbeterd. Klager is beter in contact met sociotherapie en sinds anderhalve maand heeft klager een adequate spiegel. Nu klager beter bereid is om samen te werken, wordt gehoopt dat een behandeling van de grond zal komen en tevens een vroegsignaleringsplan. Doel is om toe te werken naar een vrijwillig depot.
3. De beoordeling
Op grond van artikel 16c in verbinding met artikel 16b, onder a, Bvt kan het hoofd van de instelling beslissen tot het toepassen van a-dwangbehandeling, indien aannemelijk is dat zonder die behandeling het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens de verpleegde doet veroorzaken niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. De a-dwangbehandeling is er vooral op gericht te voorkomen dat een verpleegde langdurig in een instelling moet verblijven. Er behoeft geen sprake te zijn van (dreigend) onmiddellijk gevaar zoals bij de overige vormen van dwangbehandeling als bedoeld in artikel 26 Bvt en artikel 16b, onder b, Bvt. Het hoofd van de instelling heeft de beslissing tot toepassing van a-dwangbehandeling gebaseerd op de verklaringen van de behandelend psychiater van klager en van een psychiater die niet bij klagers behandeling betrokken is, maar klager kort tevoren heeft onderzocht. Het hoofd van de instelling heeft de verklaringen van de twee psychiaters overgelegd en tevens de conclusie van een onafhankelijk psychiater die klager in het kader van het uitbrengen van PBC-rapportage kort tevoren heeft onderzocht. Die verklaringen voldoen aan de vereisten als neergelegd in artikel 16c, tweede lid, Bvt. Voorts heeft het hoofd van de instelling het behandelingsplan overgelegd, waarin de mogelijkheid tot toepassing van a-dwangbehandeling is vermeld. Uit de verklaringen van de psychiaters, het behandelingsplan alsmede de mededeling van de bestreden beslissing blijkt het volgende. Bij klager is sprake van een chronische waanstoornis met psychotische kenmerken. In het verleden heeft dit geleid tot het plegen van ernstige delicten. Er is geen sprake van ziektebesef bij klager. Klager verzette zich tegen behandeling en stelde zich vijandig en paranoïde op. Door de drie psychiaters wordt, omdat het recidiverisico onverminderd hoog blijft en dat zonder medicamenteuze behandeling ook zal blijven, een a-dwangbehandeling strikt noodzakelijk geacht om totale uitzichtloosheid met betrekking tot het verblijf van klager binnen de tbs te doorbreken. Daarnaast is ook sprake van gevaar binnen de instelling omdat klager fysiek door medewerkers heenliep en hij regelmatig een eet- en drinkstaking startte. De psychiaters verwachten dat een a-dwangbehandeling voor een partiële remissie van de symptomen zal zorgen en een groot effect zal hebben op de behandelbaarheid van klager, waardoor klager bereid zal zijn om zich te laten behandelen, waardoor het geschetste gevaar teniet zal worden gedaan. Inmiddels is uit de behandeling ter zitting gebleken dat er sprake is van enige verbetering. Klager is bereid om deel te nemen aan therapie en het contact met de sociotherapeuten is verbeterd. Gelet op klagers voorgeschiedenis alsmede de verklaringen van de psychiaters over klagers stoornis en zijn daaruit voortvloeiende gedrag en opstelling, kon naar het oordeel van de beroepscommissie ten tijde van de bestreden beslissing in redelijkheid de inschatting worden gemaakt dat er bij het laten voortduren van de situatie geen enkel perspectief bestond op behandeling, laat staan resocialisatie, met als gevolg dat een langdurig verblijf in een tbs-instelling (en uiteindelijk mogelijk een longstay voorziening) dreigt. Daarmee is naar het oordeel van de beroepscommissie sprake van het gevaar van maatschappelijke teloorgang. Onder deze omstandigheden kan naar het oordeel van de beroepscommissie aannemelijk worden geacht dat zonder een medicamenteuze behandeling het gevaar – in dit geval met name het gevaar van maatschappelijke teloorgang – dat de stoornis van de geestvermogens klager voor zichzelf (en anderen) doet veroorzaken niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. Gelet op de informatie uit de verklaringen van de psychiaters en het behandelingsplan (zoals hierboven is weergegeven) is de beroepscommissie voorts van oordeel dat de a-dwangbehandeling voldoet aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid. Het beroep zal dan ook ongegrond worden verklaard.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep ongegrond.
Aldus gegeven door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. R.M. Maanicus, voorzitter, drs. M.J. Selnick Marzullo en mr. T.B. Trotman, leden, in tegenwoordigheid van mr. H.S. van Gemert, secretaris, op 29 mei 2019.
secretaris voorzitter