nummer: R-18/2217/GM
betreft: [klager] datum: 22 mei 2019
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 30 van de Penitentiaire maatregel (Pm) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift, ingediend door mr. K. Lans, namens […], verder te noemen klager, gericht tegen medisch handelen door of namens de tandarts verbonden aan de penitentiaire inrichting (p.i.) Vught, alsmede van de overige stukken, waaronder het verslag van 18 oktober 2018 van de bemiddeling door de tandheelkundig adviseur bij het ministerie van Justitie en Veiligheid. Ter zitting van de beroepscommissie van 16 april 2019, gehouden in de p.i. Vught, is gehoord klager, bijgestaan door zijn raadsvrouw mr. K. Lans. Namens de tandarts verbonden aan de p.i. Vught is telefonisch bericht dat hij verhinderd is ter zitting te verschijnen. Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van het beroep
De klacht, zoals neergelegd in het verzoek om bemiddeling aan de tandheelkundig adviseur van 21 augustus 2018, betreft de omstandigheid dat de tandarts de verkeerde kies heeft getrokken en er stukken van de kies in klagers mond zijn achtergebleven.
2. De standpunten van klager en de tandarts
Door en namens klager is de klacht als volgt – zakelijk weergegeven – toegelicht. Klager heeft tegen de tandarts gezegd dat de ‘kies rechtsboven, de laatste’ eruit moest. Hij heeft daarbij de desbetreffende kies aangewezen. Klager had pijn aan de kies. Bij het flossen voelde klager dat de kies rot was en kon hij de kies heen en weer bewegen. Zijn tandvlees begon steeds te bloeden. De tandarts heeft echter de verkeerde kies eruit getrokken. Klager was niet verdoofd bij het trekken, omdat hij het niet prettig vindt dat hij daarna niet goed kan eten. Hij heeft niet gevoeld dat de tandarts de verkeerde kies trok. Toen klager achteraf terugging naar de tandarts en tegen de tandarts zei dat hij de verkeerde kies had getrokken, schijnt de tandartsassistente dit te hebben beaamd. Dit werd bevestigd door het personeelslid dat klager naar de tandarts bracht. De tandarts heeft voor het trekken van de kies geen foto gemaakt. Bij het trekken van de kies zijn er delen van de kies in klagers kaak achtergebleven. De tandarts zei tegen klager dat dit er vanzelf uit zou vallen. Klager heeft een hoop stampij moeten maken voordat hij werd doorverwezen naar de kaakchirurg. Hij heeft twaalf dagen met de achtergebleven delen van de kies in zijn mond rondgelopen. Klager vindt dat de tandarts hem direct naar de kaakchirurg had moeten doorverwijzen. Klager heeft op dit moment weinig last, maar hij heeft dan ook een hoge pijngrens. De tandarts heeft schriftelijk het volgende standpunt – zakelijk weergegeven – ingenomen. Klager heeft de betreffende kies aangewezen. Hij wilde geen verdoving bij het trekken van de kies. De poging tot extractie duurde zeker 15 minuten en tijdens deze sessie heeft klager geen enkele keer aangegeven dat het de verkeerde kies was. Omdat hij niet verdoofd was kon hij heel goed voelen welke kies werd getrokken. Helaas brak de kies af na circa 15 minuten en de radices zijn verwijderd door de kaakchirurg. Geen enkel moment heeft de tandarts de indruk gehad dat het de verkeerde kies was aangezien de getrokken kies de minst goede kies was van de twee aanwezige grote kiezen.
3. De beoordeling
De beroepscommissie stelt vast dat klager de tandarts heeft verzocht een kies te trekken en de inrichtingsarts bij klager een kies heeft geëxtraheerd (gebitselement nummer 17). De getrokken kies was volgens klager echter niet de kies die hij bedoelde. Onduidelijk is waarom de inrichtingstandarts direct is over gegaan tot extractie van de betreffende kies. Voorafgaand aan de extractie is geen röntgenfoto gemaakt. De beroepscommissie is van oordeel dat alvorens tot extractie van de kies werd overgegaan een diagnose gesteld had moeten worden en zo nodig een röntgenfoto gemaakt had moeten worden. Nu dit niet is gebeurd, is niet gebleken dat een zorgvuldige afweging is gemaakt. Hierdoor is het – gelet op de tegengestelde verklaringen van de tandarts en klager – niet meer vast te stellen of de juiste kies is geëxtraheerd. Naar het oordeel van de beroepscommissie dient dit, gelet op het bovenstaande, voor rekening en risico van de inrichtingstandarts te komen. De beroepscommissie is het voorgaande in samenhang en onderling verband bezien van oordeel dat het handelen van de tandarts dient te worden aangemerkt als in strijd met de in artikel 28 Pm neergelegde norm. Het beroep zal derhalve gegrond worden verklaard. De beroepscommissie ziet aanleiding voor toekenning van een tegemoetkoming aan klager en stelt de hoogte daarvan vast op € 100,=. Voor zover klager heeft aangevoerd dat hij te laat is doorverwezen naar de kaakchirurg stelt de beroepscommissie vast dat door de kaakchirurg na twaalf dagen de overgebleven wortelresten zijn verwijderd en in zoverre niet gebleken is van onzorgvuldig handelen van de inrichtingstandarts. Het beroep zal in zoverre ongegrond worden verklaard.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep, voor zover dat ziet op het extraheren van de (verkeerde) kies, gegrond en kent klager een tegemoetkoming toe van € 100,=. De beroepscommissie verklaart het beroep voor het overige ongegrond.
Aldus gegeven door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. M.J.C. Koens, voorzitter, dr. H.J.P. Kroeze en drs. J.H.AM.C. Schoenmaeckers, leden, in tegenwoordigheid van mr. M.L. Koster, secretaris, op 22 mei 2019
secretaris voorzitter