nummer: R-18/2102/GM
betreft: [klager] datum: 20 mei 2019
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 30 van de Penitentiaire maatregel (Pm) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift, ingediend door S. de Jongh, namens […], verder te noemen klager, gericht tegen medisch handelen door of namens de inrichtingsarts verbonden aan het Justitieel Centrum voor Somatische Zorg (JCvSZ) te Scheveningen, alsmede van de overige stukken, waaronder het verslag van 29 oktober 2018 van de bemiddeling door de medisch adviseur bij het ministerie van Justitie en Veiligheid. Ter zitting van de beroepscommissie van 16 april 2019, gehouden in de penitentiaire inrichting Vught, zijn gehoord […] en […], gemachtigden van klager, en […], directeur somatische zorg bij het JCvSZ. Klager is niet ter zitting verschenen. Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van het beroep
De klacht, zoals neergelegd in het verzoek om bemiddeling aan de medisch adviseur van 14 september 2018, betreft de omstandigheid dat in de nacht van 7 op 8 september 2018 door de medische dienst niet adequaat is gereageerd op klagers hartproblemen.
2. De standpunten van klager en de inrichtingsarts
Namens klager is de klacht als volgt –zakelijk en samengevat weergegeven – toegelicht. Justitie heeft het klager onmogelijk gemaakt bij de zitting van de beroepscommissie aanwezig te zijn. Gezegd werd dat er geen transport was geregeld, maar de ochtend van de zitting werd klager, toen hij stond te douchen, toch opgeroepen voor transport. Verder zijn de stukken voor de zitting, bestemd voor klager, in de inrichting op het bureau van de directeur blijven liggen en pas de avond voor de zitting aan klager uitgereikt, waardoor klager zich niet heeft kunnen voorbereiden op de zitting. Inhoudelijk wordt aangevoerd dat klager in de nacht van 7 op 8 september 2018 last had van benauwdheid en pijn op de borst. Klager is hartpatiënt, hetgeen bekend is bij de inrichting. Hij maakte zich ernstig zorgen. Klager drukte op de alarmbel en pas na 22 minuten kwam een verpleegster. Omdat klager alleen op een cel verblijft is hij volledig afhankelijk van de alarmbel. Het gaf klager dan ook veel angst en stress dat het zo lang duurde voor er iemand kwam. Zeker omdat de responsetijd van levensbelang is. Klager is dan ook van mening dat er veel eerder op zijn oproep gereageerd had moeten worden. Volgens de hartstichting is de overlevingskans het grootst indien binnen 6 minuten wordt gestart met reanimeren en een AED wordt aangesloten. Ook indien ervan uit wordt gegaan dat er, zoals de inrichting stelt, na 15 minuten is gereageerd op klagers oproep, is alsnog veel te traag gereageerd. Na het incident is gebleken dat de inrichting de medische dossiers niet op orde heeft. Na opvragen van het medisch dossier blijkt dat er helemaal niets is opgenomen over het incident. Nadien heeft klager verschillende keren last gehad van vergelijkbare klachten, maar het heeft nog vier maanden geduurd voordat klager een afspraak bij de cardioloog had. In de nacht van 20 september 2019 had klager vergelijkbare klachten en is wederom niet adequaat gereageerd. Ondanks verzoeken van klager, werd pas in november 2018 door de inrichting contact opgenomen met de cardioloog, waar klager in januari 2019 een afspraak had. Dat de hartklachten van klager niet verzonnen waren, blijkt wel uit het feit dat de cardioloog klagers medicatie heeft aangepast. Klager is van mening dat de inrichting haar zorgplicht heeft geschonden. Omdat klager hartpatiënt is, had volgens de protocollen gehandeld moeten worden, hetgeen niet is gebeurd en ook wordt toegegeven door de inrichting. Het JCvSZ is een ongeschikte en een onveilige omgeving voor klager en klager loopt hierdoor onnodig risico. Dit wordt bevestigd door de second opinion van mevrouw E. Er wordt in het JCvSZ geen rekening gehouden met het type gedetineerde van klager, namelijk bejaard (68 jaar) en bekend met complexe multiproblematiek. Verzocht wordt om onmiddellijke invrijheidstelling van klager dan wel omzetting van klagers gevangenisstraf naar een voorwaardelijke straf. Subsidiair wordt verzocht klager vanaf heden iedere weekend met verlof te laten gaan. Daarnaast wordt een schadevergoeding geëist voor het leed dat klager is aangedaan. Voorgesteld wordt een schadevergoeding van € 10,= per dag sinds het incident op 7 september 2019 tot het moment dat klager op 10 januari 2019 bij de cardioloog terecht kon (totaal € 1250,=).
De inrichtingsarts heeft het volgende – zakelijk en samengevat weergegeven – standpunt ingenomen.
Door de inrichtingsarts wordt excuses aangeboden vanwege de verwarring over het vervoer en de zittingstukken. De conclusie van de medisch adviseur wordt onderschreven. Het staat buiten kijf dat bij een hartstilstand zo snel mogelijk gehandeld dient te worden. Dit is echter iets anders dan klachten van pijn op de borst. Hoewel bij klager geen sprake was van een hartstilstand dienen dergelijke klachten, zeker bij een diabeet zoals klager, serieus genomen te worden. Voor wat betreft het handelen op 7 september 2018 wordt het volgende aangevoerd. In de late avond van 7 september 2018 werd de dienstdoende verpleegkundige door klager opgeroepen in verband met benauwdheid en pijn op de borst. De tijd tussen de oproep en de aankomst van de verpleegkundige was hooguit 15 minuten. Klagers vitale functies waren stabiel en zijn klachten namen af na toediening van nitroglycerinespray sublinguaal. De inrichtingsarts weet niet of de verpleegkundige bij klager is gebleven totdat de klachten helemaal waren verdwenen. Na herevaluatie in dezelfde dienst lag klager te slapen. Hij heeft niet opnieuw contact gezocht met de verpleging. Ook in de volgende dagdienst zijn geen alarmerende klachten beschreven of aangegeven. Zekerheidshalve zijn er enkele dagen later, toen er alsnog discussie ontstond, cardiale enzymen bepaald die negatief bleken. In de nacht van 20 september 2018, toen klager vergelijkbare klachten had, is niet helemaal volgens protocol, maar op zich zorgvuldig gehandeld. Ten slotte wordt aangevoerd dat naar aanleiding van de second opinion van mevrouw E. een aantal aandachtspunten zijn opgesteld waarop acties zijn uitgevoerd.
3. De beoordeling
De beroepscommissie stelt vast dat het bemiddelingsverzoek van 14 september 2018 ziet op het handelen dan wel nalaten van de medische dienst van de inrichting in de nacht van 7 op 8 september 2018. Hetgeen overigens door partijen is aangevoerd valt buiten de omvang van het beroep. Voor zover klager heeft verzocht om onmiddellijke invrijheidstelling dan wel omzetting van de gevangenisstraf naar een voorwaardelijke straf dan wel om verlof, overweegt de beroepscommissie dat zij daartoe niet bevoegd is. Klager zal dan ook in zoverre ook niet-ontvankelijk worden verklaard in zijn klacht. Voor wat betreft het handelen van de medische dienst in de nacht van 7 op 8 september 2018 stelt de beroepscommissie het volgende vast. Uit de stukken en het verhandelde ter zitting volgt dat klager in de late avond van 7 september 2018 een oproep deed omdat hij last had van pijn op zijn borst en benauwdheid; een ongecompliceerde angina pectoris aanval. De dienstdoende verpleegkundige heeft klagers vitale functies gecontroleerd, welke stabiel bleken te zijn. Na toediening van nitroglycerinespray sublinguaal namen de klachten af. Toen de verpleegkundige later in de dienst bij klager langs ging voor controle, lag klager te slapen met zijn CPAP-(conintious positive airway pressure) masker op. Klager heeft die nacht niet opnieuw een oproep gedaan. Ook de dag erna heeft klager geen alarmerende klachten aangegeven en deze zijn ook niet geconstateerd. Toen enkele dagen later een discussie ontstond, zijn alsnog de cardiale enzymen bepaald, die allen negatief bleken. Voor zover namens klager is aangevoerd dat er te traag is gereageerd op zijn oproep, overweegt de beroepscommissie dat niet vast te stellen is of – zoals klager stelt – na 22 minuten is gereageerd of dat – zoals de inrichtingsarts stelt – na hooguit 15 minuten is gereageerd op klagers oproep. Hiervoor geldt ook geen protocol. In algemene zin geldt in ieder geval dat het van belang is dat zo spoedig mogelijk wordt gereageerd. De aanbeveling van de Hartstichting waar door klager naar wordt verwezen, geldt echter bij ernstigere klachten. Klagers toestand was naar het oordeel van de beroepscommissie niet dusdanig ernstig dat het strikt noodzakelijk was binnen een dergelijk kort tijdsbestek te reageren. De beroepscommissie is van oordeel dat de responsetijd – of dit nu 15 of 22 minuten is geweest – gezien klagers medische situatie niet te lang is geweest. Of wellicht sneller gereageerd had kunnen worden, is voor de beroepscommissie niet te beoordelen. Gegeven de situatie is de beroepscommissie dan ook van oordeel dat door de inrichting adequaat is gereageerd. Ook het handelen van de verpleegster (controleren vitale functies en toediening van nitroglycerinespray sublinguaal) acht de beroepscommissie niet onzorgvuldig. Niet kan worden vastgesteld of de verpleegster bij klager is gebleven totdat de klachten volledig waren verdwenen, maar de beroepscommissie acht dit wel raadzaam.
De beroepscommissie is dan ook van oordeel dat het handelen van de medische dienst niet kan worden aangemerkt als in strijd met de in artikel 28 Pm neergelegde norm. Het beroep zal derhalve ongegrond worden verklaard.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep ongegrond voor zover dat ziet op het handelen van de medische dienst in de nacht van 7 op 8 september 2018. Zij verklaart klager voor het overige niet-ontvankelijk in zijn klacht.
Aldus gegeven door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. M.J.C. Koens, voorzitter, drs. K.M.P.A.M. Habryka en drs. J.H.AM.C. Schoenmaeckers, leden, in tegenwoordigheid van mr. M.L. Koster, secretaris, op 20 mei 2019
secretaris voorzitter