nummer: 18/610/TA
betreft: [klager] datum: 21 augustus 2018
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 67 van de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (Bvt) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschriften van klager en tevens ingediend door mr. S. Petkovic, namens
[…], verder te noemen klager,
gericht tegen een op 27 maart 2018 genomen beslissing van het hoofd van FPC Dr. S. van Mesdag, verder te noemen de inrichting, alsmede van de overige stukken, waaronder de bestreden beslissing.
Ter zitting van de beroepscommissie van 30 mei 2018, gehouden in het Justitieel Complex Zaanstad, zijn gehoord klager, bijgestaan door zijn raadsman mr. L.R. Rommy, kantoorgenoot van mr. Petkovic, en namens het hoofd van voormelde tbs-inrichting […] en […], stafmedewerkers juridische zaken.
Als toehoorders waren aanwezig mr. T.B. Trotman, lid van de Raad en een sociotherapeut die ter begeleiding van klager was meegereisd vanuit de inrichting.
Op grond van de stukken en haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van de bestreden beslissing
Het beroep betreft de bestreden beslissing van het hoofd van de inrichting van 27 maart 2018, inhoudende dat klager wordt verplicht tot het ondergaan van een geneeskundige behandeling als bedoeld in artikel 16b, aanhef en onder a, van de Bvt (verder: a-dwangbehandeling) voor de duur van drie maanden.
2. De standpunten van klager en het hoofd van de inrichting
Door en namens klager is het standpunt in beroep als volgt toegelicht.
Klager is het niet eens met de beslissing dat hij een dwangbehandeling moet ondergaan, omdat hij van mening is dat hij geen dwangbehandeling nodig heeft.
Aangevoerd is dat terwijl bij een beslissing tot dwangbehandeling twee verklaringen van psychiaters overgelegd behoren te worden, klager slechts beschikt over een verklaring van één psychiater. Daarom is niet voldaan aan het vereiste als genoemd in artikel 16c, tweede lid van de Bvt.
Daarnaast heeft de advocaat van klager de schriftelijke mededeling van het voornemen tot een beslissing tot een dwangbehandeling niet tijdig ontvangen. De mededeling werd namelijk op 30 maart 2018 ontvangen, terwijl de beslissing tot het overgaan tot a-dwangbehandeling op 27 maart 2018 is genomen en de schriftelijke mededeling daarvan op 28 maart 2018 aan klager is uitgereikt. Daarmee is niet voldaan aan vereiste in art. 34d, eerste lid van het Rvt.
Het inzetten van een dwangbehandeling vormt bovendien een inbreuk op de grondrechten van klager, meer in het bijzonder artikel 11 van de Grondwet en kan slechts in zeer uitzonderlijke gevallen ingezet worden. De beslissing daartoe dient uiterst nauwkeurig te worden gemotiveerd. Eerder is bij klager een b-dwang-behandeling opgestart ter afwending van direct gevaar voor anderen binnen de inrichting en is hij ingesteld op aripiprazol. Nu zou maatschappelijke teloorgang dreigen omdat klager zonder adequate behandeling onevenredig lang in de inrichting zou moeten verblijven en niet zou kunnen terugkeren naar zijn land van herkomst. Onvoldoende duidelijk is waarom aripiprazol als niet toereikend wordt beschouwd en niet valt in te zien waarom a-dwangbehandeling met een ander antipsychoticum moet worden opgestart. Met de beslissing wordt niet voldaan aan het vereiste van doelmatigheid. Daarnaast wordt niet voldaan aan het vereiste van subsidiariteit, nu klager eerder in afzondering geplaatst, maar niet duidelijk is geworden wat het resultaat daarvan is geweest en welke alternatieve mogelijkheden er nog bestonden om klager voor te bereiden op een leven buiten de inrichting. Ook is niet duidelijk waaruit de gestelde maatschappelijke teloorgang bestaat.
Gelet op het bovenstaande is niet helder geworden om welke reden een nieuwe dwangbehandeling moest worden ingezet, terwijl al een dwangbehandeling was opgestart met antipsychotische medicatie die klager innam en waarmee de gevaren werden verminderd.
Ten aanzien van de feitelijke medicatie is ter zitting naar voren gebracht dat aan klager aripiprazol was voorgeschreven, maar dat in het deelplan van de psychiater staat vermeld dat de dosering zou moeten worden opgehoogd. Er is nu gekozen voor andere medicatie, te weten haloperidol, maar klager wil deze medicatie in verband met bijwerkingen niet. Hij gebruikt liever aripiprazol. Hoewel klager liever niet ziet dat de dosering hoger wordt, vindt hij bij afweging van de mogelijkheden het meest belangrijk dat niet wordt overgeschakeld op andere medicatie.
Namens het hoofd van de inrichting is in beroep het ingenomen standpunt als volgt toegelicht.
Klager verblijft sinds 7 februari 2017 in FPC Dr. S. van Mesdag. Bij klager is sprake van een psychotische stoornis, als onderdeel van MCDD (Multiple Complex Developmental Disorder, een vorm van autisme). Daarnaast is sprake van somatische problematiek. In de loop van 2017 was er sprake van sterk toenemende achterdocht en wanen. Klager dacht dat een medewerkster hem om antisemitische redenen wilde vergiftigen en hem bewust liet liggen wanneer hij een insult had. Klager dreigde met incidenten en zei dingen zoals: “Ik maak haar dood”. Zijn achterdocht en fixatie namen dermate heftige vormen aan dat hij delict gerelateerd gedrag vertoonde en met medeverpleegden ging samenwerken om het behandelteam te bewegen afscheid te nemen van de medewerkster. Klager is op 22 augustus 2017 op de crisisafdeling geplaatst en heeft daar een suïcidepoging gedaan. Van een behandeling van de psychose kon worden verwacht dat deze stress verminderend werkt en daarmee pseudo epileptische aanvallen minder frequent voorkomen. Nadat klager was ingesteld op haloperidol werd een verbetering gezien van zijn toestandsbeeld en werden de insulten minder. Een week later is klager echter gestopt met de medicatie, vanwege bijwerkingen. Getracht is om hem te motiveren voor het opnieuw gebruiken van medicatie. Olanzapine en haloperidol zijn aangeboden en klager heeft de mogelijkheid gehad een ander antipsychoticum te kiezen en het moment van innemen zelf te bepalen. Omdat geen overeenstemming ontstond, is het noodzakelijk geacht om medio oktober 2017 een traject b-dwangbehandeling te starten. Binnen enkele weken na de start zijn de psychotische verschijnselen en de insulten duidelijk verminderd. De indruk was dat aripiprazol effectief werkte. Naar aanleiding van een uitspraak van de beroepscommissie (RSJ 4 december 2017, 17/2724/TA) zijn begin december alle lopende b-dwangbehandelingen tegen het licht gehouden. Klager is een van de verpleegden bij wie besloten is om de b-dwangbehandeling om te zetten naar een a-dwangbehandeling. Het onmiddellijk dreigend gevaar was namelijk op dat moment verminderd, omdat klager was gestabiliseerd met behulp van anti psychotische medicatie. Indien klager het gebruik van deze medicatie echt zou staken, is de verwachting dat opnieuw het gevaar ontstaat dat de psychotische stoornis/-klachten een toename in achterdocht en wanen veroorzaken, waardoor klager gefixeerd raakt op bepaalde medewerkers, forse dreigementen uit en tevens medeverpleegden tegen medewerkers opzet, waarbij onmiddellijk dreigend gevaar ontstaat op fysieke agressie jegens deze medewerkers. Dit zou tot gevolg hebben dat klager onevenredig lang in een tbs-setting moet verblijven, als gevolg waarvan maatschappelijke teloorgang dreigt en klager niet zal kunnen terugkeren naar het land van herkomst. Daarnaast is er zonder behandeling van de psychose sprake van ernstig gevaar voor klagers eigen gezondheid, omdat hij ernstig gewond kan raken bij een insult, waarvan de frequentie zonder medicatie weer zal toenemen. Op 5 maart 2018 heeft klager een gesprek gehad met een externe, onafhankelijke psychiater in het kader van een second opinion ten aanzien van een a-dwangbehandeling. De onafhankelijke psychiater heeft de noodzaak van de inzet van anti psychotische medicatie onderschreven.
Ter zitting is aangegeven dat navraag zal worden gedaan inzake het verzenden van het voornemen tot het opstarten van de a-dwangbehandeling en dat informatie daarover aan de beroepscommissie zal worden nagezonden.
Ten aanzien van de mededeling dat klager wel wil meewerken aan medicatie als het gaat om aripiprazol, maar niet als de medicatie haloperidol betreft, is opgemerkt dat klager aangeraden wordt dit op te pakken met zijn behandelend psychiater. Op het moment van de beslissing tot het opstarten van de a-dwangbehandeling, was er echter geen bereidheid van klager medicatie in te nemen. Er is destijds wel onderzoek gedaan naar welke medicatie passend zou zijn bij klagers gezondheidstoestand.
3. De beoordeling
Vooraleerst merkt de beroepscommissie op dat klager op 23 maart 2018 een beroepschrift, tevens schorsingsverzoek heeft geschreven en dat deze brief op 27 maart 2018 bij het secretariaat van de Raad is binnen gekomen. De advocaat van klager heeft op 4 april 2018 een beroepschrift ingediend. De bestreden beslissing tot het starten van de a-dwangbehandeling dateert van 27 maart 2018. Gelet op het tijdstip van verzenden van de brief van klager, kan deze brief uitsluitend gericht zijn tegen het voornemen tot het opstarten van de a-dwangbehandeling. Nu daartegen geen beroep open staat, moet klager formeel gezien niet-ontvankelijk worden verklaard in zijn beroep. Nu door de advocaat echter beroep is ingesteld op een moment dat de beslissing tot a-dwangbehandeling al was genomen, zal de beroepscommissie de brief van klager opvatten als ook gericht tegen de beslissing van 27 maart 2018.
Op grond van artikel 16c in verbinding met artikel 16b, onder a, Bvt kan het hoofd van de inrichting beslissen tot het toepassen van a-dwangbehandeling, indien aannemelijk is dat zonder die behandeling het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens van de verpleegde doet veroorzaken, niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. De a-dwangbehandeling is er vooral op gericht te voorkomen dat een verpleegde langdurig in een inrichting moet verblijven. Er behoeft geen sprake te zijn van (dreigend) onmiddellijk gevaar zoals bij de overige vormen van dwangbehandeling als bedoeld in artikel 26 Bvt en artikel 16b, onder b, Bvt.
Het hoofd van de inrichting heeft de beslissing tot toepassing van a-dwang-behandeling gebaseerd op de verklaringen van de behandelend psychiater van klager en van een psychiater die niet bij klagers behandeling betrokken is, maar klager kort tevoren heeft onderzocht. Die verklaringen zijn overgelegd en de beroepscommissie is van oordeel dat deze voldoen aan de vereisten als neergelegd in artikel 16c, tweede lid, Bvt. Bij het voorgaande wordt opgemerkt dat in weerwil van hetgeen namens klager naar voren is gebracht, zich in het dossier zowel de verklaring noodzakelijkheid a-dwangbehandeling, opgemaakt door psychiater 1, behandelend psychiater van klager en de second opinion, opgemaakt door psychiater 2 op 9 maart 2018 bevinden. Daarnaast heeft het hoofd van de inrichting het behandelingsplan overgelegd, waarin de mogelijkheid tot toepassing van a-dwangbehandeling staat vermeld.
Uit de verklaringen van de psychiaters, het behandelingsplan en de schriftelijke mededeling van de bestreden beslissing komt het volgende naar voren.
Psychologisch onderzoek heeft uitgewezen dat bij klager een autismespectrum-stoornis de meest waarschijnlijke en de meest passende classificatie is. In combinatie met verstoringen in de realiteitstoetsing en emotieregulatieproblematiek, die zich onder andere uiten in spanningsaanvallen, kan gezegd worden dat het subtype MCDD het klinisch beeld van klager het beste omschrijft. Een psychotische stoornis kan volgens het onderzoek niet geclassificeerd worden, maar ook niet uitgesloten. Klager is vanwege risicomanagement eerst op de crisisunit Eems 1 geplaatst, waar hij op 22 augustus 2017 een suïcidepoging heeft gedaan. Zinnen die klager uitte, waren niet coherent en klager gaf geen echt antwoord op vragen. Het denken van klager was verhoogd associatief, er was sprake van paranoïde waanvorming gecentreerd rondom preoccupatie met een Joodse identiteit en daaruit volgende discriminatie. In een escalerend tempo werden personen en zaken uit de omgeving betrokken in de waanvorming en ingeschat werd dat er een sterk verhoogd risico was op agressie. Hierna werd als werkhypothese uitgegaan van een psychotische stoornis als onderdeel van of uitgaande van MCDD. Bovendien was sprake van aanvallen, bewustzijnsdaling en soms tongbeet of urineverlies waarbij na onderzoek het standpunt is ingenomen dat deze niet steeds epileptisch van aard zijn. Gelet op het vorengaande is in oktober 2017 een b-dwangbehandeling opgestart.
Vervolgens is na jurisprudentie van de Raad ingezet op omzetting naar een a-dwangbehandeling. Dit omdat klager inmiddels was gestabiliseerd met aripiprazol, zodat het onmiddellijk dreigend gevaar in de inrichting was verminderd. Wel dreigde maatschappelijke teloorgang omdat klager zonder adequate behandeling met antipsychotica onevenredig lang in de inrichting zou moeten verblijven en niet zou kunnen terugkeren naar het land van herkomst. Immers, indien klager het gebruik van deze medicatie zou staken, zou opnieuw het gevaar ontstaan dat de psychotische stoornis/- klachten een toename in achterdocht en wanen veroorzaken waardoor onmiddellijk dreigend gevaar ontstaat op fysieke agressie jegens medewerkers. Daarnaast is er zonder behandeling van de psychose sprake van ernstig gevaar voor klagers eigen gezondheid doordat hij ernstig gewond kan raken bij een insult, waarvan de verwachting is dat de frequentie zonder medicatie weer zal toenemen.
Naar het oordeel van de beroepscommissie kon gelet op het bovenstaande in redelijkheid de inschatting worden gemaakt dat maatschappelijke teloorgang en een onevenredig lang verblijf in de inrichting dreigde. Onder bovengenoemde omstandigheden kan naar het oordeel van de beroepscommissie aannemelijk worden geacht dat zonder een medicamenteuze behandeling het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens klager voor zichzelf en mogelijk derden doet veroorzaken niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. Voorts is de beroepscommissie van oordeel dat de a-dwangbehandeling voldoet aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid.
Hetgeen in beroep is aangevoerd brengt de beroepscommissie niet tot een ander oordeel. Daarbij wordt mede in aanmerking genomen dat klager ook in verband met somatische klachten gebaat is bij de toediening van antipsychotische medicatie. Ten aanzien van het ingenomen standpunt met betrekking tot het type medicatie en de dosering merkt de beroepscommissie op dat het niet aan de beroepscommissie is een oordeel daarover te geven. Wel wordt klager in overweging gegeven met de behandelend psychiater te spreken over eventuele andere medicatie dan wel de dosering ervan.
Het beroep wordt ongegrond verklaard.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep ongegrond.
Aldus gegeven door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. A. van Holten, voorzitter, mr. J.M.L. Niederer en drs. J.E. Wouda, leden, in tegenwoordigheid van
mr. M. Simpelaar, secretaris, op 21 augustus 2018
secretaris voorzitter