nummer: 18/522/TA
betreft: [klager] datum: 21 augustus 2018
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 67 van de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (Bvt) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift, ingediend door mr. M.N.E. Verpaalen, namens
[…], verder te noemen klager, gericht tegen een op 13 maart 2018 genomen beslissing van het hoofd van FPC Dr. S. van Mesdag, verder te noemen de inrichting, alsmede van de overige stukken, waaronder de bestreden beslissing.
Ter zitting van de beroepscommissie van 30 mei 2018, gehouden in het Justitieel Complex Zaanstad, zijn gehoord de raadsvrouw mr. M.N.E. Verpaalen, en namens het hoofd van voormelde tbs-inrichting […] en […], stafmedewerkers juridische zaken.
Als toehoorder van de zijde van de Raad was aanwezig mr. T.B. Trotman, lid van de Raad.
Op grond van de stukken en haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van de bestreden beslissing
Het beroep betreft de bestreden beslissing van het hoofd van de inrichting van 13 maart 2018, inhoudende dat klager wordt verplicht tot het ondergaan van een geneeskundige behandeling als bedoeld in artikel 16b, aanhef en onder a, van de Bvt (verder: a-dwangbehandeling) voor de duur van drie maanden.
2. De standpunten van klager en het hoofd van de inrichting
Namens klager is in beroep het ingenomen standpunt als volgt toegelicht.
Klager heeft behoefte aan rust en hij wil geen (dwang)medicatie. Klager heeft nooit medicijnen gewild, maar hij heeft zich in het verleden wel gehouden aan het plan ten aanzien van de behandeling. Daar is op enig moment een kentering in gekomen.
In het verleden is door een psychiater van de GGZ Drenthe met klager gesproken over dwangmedicatie, die psychiater heeft toentertijd geoordeeld dat er geen grond voor bestond en dat FPC Dr. S. van Mesdag eerst maar eens het behandelklimaat diende te verbeteren. Het behandelklimaat en de onrust binnen de inrichting zorgen namelijk voor grote onrust bij klager, terwijl uit uitgebrachte rapportages blijkt dat klager enkel gedijt bij rust, reinheid en regelmaat. Dit is een periode ook goed gegaan, klager heeft immers goed verlopen verloven gekend. De inrichting heeft niets ondernomen om rust en een gezond behandelklimaat voor klager te creëren. Waarom tot dwangbehandeling overgegaan dient te worden, waarbij niet de oorzaak van het probleem wordt aangepakt, maar de door de inrichting gecreëerde onrust wordt “weggespoten”, want zo voelt klager dat, is onbegrijpelijk en onethisch te noemen. De onrust bij klager komt voort uit de onrust op de afdelingen en de constante overplaatsing van klager. Rust zal de behandeling goed doen, medicatie is niet nodig. Het gaat om een zeer ingrijpende behandeling die een vergaande inbreuk op de lichamelijke- en persoonlijke integriteit van klager oplevert.
Voorts kan worden opgemerkt dat klager sowieso niet in FPC Dr. S. van Mesdag wenst te verblijven. Hij wil naar Brabant en heeft daartoe ook een verzoek tot overplaatsing ingediend. Klager verkeert nu in de aanmeldingsfase bij FPC De Rooyse Wissel. Nu de behandeling in FPC Dr. S. van Mesdag niet zal worden voortgezet, is onbegrijpelijk waarom wordt vastgehouden aan een
a-dwangbehandeling. Dit terwijl de a-dwangbehandeling eerder niet nodig was, het traject zorgt voor extra onrust en gezien het feit dat er mindere zware middelen kunnen worden ingezet.
Namens het hoofd van de inrichting is in beroep het ingenomen standpunt als volgt toegelicht.
Hoewel klager eerder een goede periode heeft doorgemaakt, is in de loop van de tijd de spanning bij hem opgelopen. Dat verergerde steeds meer. Klager vertoonde gedrag waar de inrichting naar moest handelen. Er zijn veel afspraken met klager op papier gezet en vanuit de inrichting is ten aanzien van alternatieve opties voor klager meegedacht. Zo is klager op enig moment op een lege afdeling geplaatst. Niets bleek echter voldoende te werken en alternatieven voor interventies waren niet meer voorhanden. Om klager enig perspectief te geven, was het noodzakelijk over te gaan op medicatie. Daarbij wordt nog opgemerkt dat separatie geen goed alternatief is voor medicatie. Nu klager medicatie ontvangt, is het verloop van zijn verblijf weer rustig.
Het standpunt dat geen sprake meer zou zijn van behandeling omdat klager in een overplaatsingstraject zit en dat het daarom onbegrijpelijk is dat het a-dwangtraject wordt voortgezet deelt de inrichting niet. De inrichting heeft een behandelverplichting richting klager. Ook in het kader van de veiligheid kon de inrichting in redelijkheid komen tot de beslissing over te gaan op een dwangbehandeling.
3. De beoordeling
Op grond van artikel 16c in verbinding met artikel 16b, onder a, Bvt kan het hoofd van de inrichting beslissen tot het toepassen van a-dwangbehandeling, indien aannemelijk is dat zonder die behandeling het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens van de verpleegde doet veroorzaken, niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. De a-dwangbehandeling is er vooral op gericht te voorkomen dat een verpleegde langdurig in een inrichting moet verblijven. Er behoeft geen sprake te zijn van (dreigend) onmiddellijk gevaar zoals bij de overige vormen van dwangbehandeling als bedoeld in artikel 26 Bvt en artikel 16b, onder b, Bvt.
Het hoofd van de inrichting heeft de beslissing tot toepassing van a-dwangbehandeling gebaseerd op de verklaringen van de behandelend psychiater van klager en van een psychiater die niet bij klagers behandeling betrokken is, maar klager kort tevoren heeft onderzocht. Voorts zijn die verklaringen overgelegd en de beroepscommissie is van oordeel dat deze voldoen aan de vereisten als neergelegd in artikel 16c, tweede lid, Bvt. Daarnaast heeft het hoofd van de inrichting het behandelingsplan overgelegd, waarin de mogelijkheid tot toepassing van a-dwangbehandeling staat vermeld.
Uit de verklaringen van de psychiaters, het behandelingsplan en de mededeling van de bestreden beslissing komt het volgende naar voren.
Op 12 juli 2016 is klager opgenomen op instroomunit Eems 1 van FPC Dr. S. van Mesdag. Klager weigerde aan instroomdiagnostiek mee te werken. Bij klager werd regelmatig boosheid gezien en een aantal keer kwam het tot separatie. Gaandeweg werd verbetering zichtbaar. Klager heeft vanaf het begin aangegeven dat hij overgeplaatst wilde worden, zodat hij dichter bij zijn vader in Noord-Brabant zou kunnen verblijven. Na een zorgconferentie op 9 november 2016 is besloten dat overplaatsing geen goede optie betrof, wegens een mogelijk traumatiserend effect en omdat er een aanzet was tot een behandelrelatie. Op 28 december 2016 is klager intern overgeplaatst naar doorstroomafdeling Hoornseplas, een gestructureerde afdeling voor patiënten met primair psychiatrische problematiek. De afdeling heeft een lage behandeldruk. Ondanks dat bij klager geen duidelijke psychotische problematiek was vastgesteld, werd dit unitmilieu voor hem het meest geïndiceerd geacht.
De eerste helft van 2017 betrof een relatief goede periode voor klager. Er was sprake van begeleid verlof en er werd toegewerkt naar een relatief snelle overplaatsing naar een FPA. Gaandeweg ging klager echter slechter functioneren en zijn probleemgedrag kwam op de voorgrond te staan. De samenwerkingsrelatie verslechterde. Er volgden separaties en crisisplaatsingen vanwege (zeer) grensoverschrijdend gedrag, voortkomend uit de zeer beperkte emotie- en agressieregulatievaardigheden en zeer beperkte frustratietolerantie van klager.
Klager gaf aan geluidsoverlast te ervaren en hij ervoer irritaties jegens medepatiënten. Klager heeft overplaatsing naar een andere unit gevraagd, maar aan klager is toen te kennen gegeven dat de afdeling waar hij verbleef, de geïndiceerde unit voor hem was. De spanning liep vervolgens op bij klager en nadat hij had aangegeven dat hij incidenten zou gaan veroorzaken, is hij overgeplaatst naar de Reitdiep 1, een meer gemengde unit. Aanvankelijk leek dit goed te gaan maar al snel ontstonden er spanningen tussen klager en sociotherapie. Klagers problematiek kwam wederom meer op de voorgrond te staan. Dit leidde tot samenwerkings-problemen. Na een incident waarbij klager zeer verbaal grensoverschrijdend en dreigend is geweest is klager na separatie teruggeplaatst op de unit Hoornseplas.
Op 6 september 2017 was klager boos over geluidsoverlast. Klager werd aangeboden op een leegstaande unit te verblijven, maar hij gaf aan dat hij zelf iets aan de situatie zou gaan doen en liet kort iets zien uit de zak van zijn trui waardoor de sociotherapeut vermoedde dat klager over een steekwapen beschikte. Klager is vervolgens gesepareerd. In een jas van klager is een tien centimeter lange schroef gevonden. Vervolgens is hij overgeplaatst naar de crisisunit. Vanwege eerder ervaren geluidsoverlast op deze unit begon klager direct tegen sociotherapie te schreeuwen en gaf hij aan dat hij gesepareerd wilde worden. Op 9 september 2017 is klager teruggekeerd naar Eems 1. Begin december 2017 was klager wederom fors grensoverschrijdend richting een medeverpleegde van wie hij overlast ervoer. Voor de nacht is klager overgebracht naar een leegstaande unit, omdat de veiligheid op Hoornseplas niet te garanderen was. In verband met het niet meer samen met de medepatiënt op de unit kunnen verblijven, is klager tijdelijk alleen op een unit geplaatst. Klager was hier blij mee. Op 14 december 2017 is klager gesepareerd in verband met het bespugen van en verbaal agressief gedrag jegens een medewerker van de beveiliging. Daarna is klager op 16 december teruggeplaatst op Eems 1, omdat plaatsing op de lege unit niet langer houdbaar was.
In de second opinion van 11 september 2017 is negatief geadviseerd ten aanzien van het starten van een b-dwangbehandeling. In de conclusie wordt echter aangegeven dat er wel degelijk een indicatie is voor farmacologische behandeling om incidenten te voorkomen, maar dat er nog ruimte zou zijn om dit beleid in overleg met klager vast te stellen. Na de second opinion is met klager meermalen gesproken over medicatiegebruik. Hij weigerde dit consequent.
Eind 2017 werd geconcludeerd dat de psychosegevoeligheid en de problemen in de emotie- en agressieregulatie van klager van dusdanige aard waren dat het behandeltraject zonder medicamenteuze interventies zou stagneren, met maatschappelijke teloorgang als gevolg. De geluidsoverlast die klager heeft ervaren is niet te voorkomen: hij heeft al geluidsoverlast bij voetstappen. Klager heeft meegewerkt aan PMT en dagbesteding, maar hij heeft overige behandelmodules geweigerd, dan wel deze zijn niet van de grond gekomen. Bovendien is sprake geweest van een incident op 19 februari 2018, waarbij klager een medepatiënt met een vork heeft gestoken. Niet medicatieve behandelinterventies hebben onvoldoende effect gesorteerd. Klager is nauwelijks leerbaar gebleken. Klager verbleef in afzondering, zijn verlof was ingetrokken en tegen hem is aangifte gedaan. Gebleken was dat klager niet te handhaven was binnen het FPC, zelfs niet wanneer hij op een lege unit verbleef. Overplaatsing naar een vervolginstelling met een lager beveiligingsniveau was daarmee niet langer een verantwoord doel.
Volgens de inrichting zou prikkeldempende medicatie de benodigde ondersteuning kunnen bieden om incidenten te voorkomen. Klager wilde echter niet vrijwillig medicatie innemen. Om die reden bleef er geen andere mogelijkheid over om het gevaar af te wenden dan het starten van een a-dwangbehandeling en het toedienen van antipsychotische medicatie.
Blijkens de stukken is bij klager sprake van traumatische ervaringen, die naar alle waarschijnlijkheid zijn verweven met zijn persoonlijkheidsproblematiek, beperkte intellectuele vermogens, rigide opvattingen en beperkte sociaal emotionele ontwikkeling en beperkte zelfredzaamheid. Klager heeft een zeer kwetsbare persoonlijkheid. Er is sprake van een antisociale persoonlijkheidsstoornis, een wantrouwende houding, impulsiviteit (leidend tot suïcidepogingen), stemmingswisselingen, beperkte frustratietolerantie, hetgeen zou kunnen passen bij borderline problematiek. Deze diagnose kon echter niet worden gesteld, omdat niet uitgesloten kan worden dat het gedrag beter verklaard zou kunnen worden door in het verleden aanwezige ADHD/PTSS. Agressie lijkt het resultaat van achterdocht, gestoorde realiteitstoetsing en verminderde integratie.
Behandelpogingen bij klager kenmerken zich door een zeer moeizame samenwerkingsrelatie en incidenten (agressie). Het lukt klager niet om langere tijd stabiel en incidentvrij te functioneren. Er zijn periodes van goed verloop, waaronder begeleide verloven, maar ook bij FPC Dr. S. van Mesdag overheersen periodes met probleemgedrag, waarbij sprake is van onder meer boosheid, schelden, dreigen, spugen, tegen deuren trappen en dreigend op mensen afrennen.
De behandelend psychiater en de externe psychiater zijn van oordeel dat antipsychotische medicatie doelmatig is. Opgemerkt wordt daarbij dat de onafhankelijke psychiater bovendien kenbaar heeft gemaakt dat langer wachten met de start van de a-dwangbehandeling naar diens inschatting moreel gezien niet te verantwoorden was. Klager mocht niet nog langer een kansrijke behandeling worden onthouden.
Gelet op het bovenstaande overweegt de beroepscommissie dat volgens de deskundigen bij aanvang van de a-dwangbehandeling sprake was van een stoornis van de geestvermogens van klager en dat het gevaar dat de stoornis veroorzaakte zonder medicatie niet binnen een redelijke termijn kon worden weggenomen.
Naar het oordeel van de beroepscommissie voldoet de inzet van de a-dwang-behandeling bovendien aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid.
De beslissing van het hoofd van de inrichting om bij klager een dwangbehandeling als bedoeld in artikel 16b, aanhef en onder a, van de Bvt toe te passen kan gezien het vorenstaande niet worden aangemerkt als onredelijk of onbillijk. Het beroep zal dan ook ongegrond worden verklaard.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep ongegrond.
Aldus gegeven door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. A. van Holten, voorzitter, mr. J.M.L. Niederer en drs. J.E. Wouda, leden, in tegenwoordigheid van
mr. M. Simpelaar, secretaris, op 21 augustus 2018
secretaris voorzitter