Nummer: 18/394/TA
Betreft: [klager] datum: 13 september 2018
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 69, eerste lid, van de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (Bvt) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift, ingediend door mr. V.S. Nolet, namens
[…], verder te noemen klager,
gericht tegen een op 21 februari 2018 genomen beslissing van het hoofd van FPC de Pompestichting te Nijmegen, verder te noemen de inrichting,
alsmede van de overige stukken, waaronder de bestreden beslissing.
Ter zitting van de beroepscommissie van 20 juni 2018, gehouden in de penitentiaire inrichting (p.i.) Vught, zijn gehoord klagers raadsvrouw mr. C.M.H. Revis en namens het hoofd van de inrichting […]. Voor klager was abusievelijk geen vervoer naar de zitting geregeld. Klager is op 4 juli 2018 door een lid van de beroepscommissie, de heer drs. J.E. Wouda, in FPC de Pompestichting gehoord. Het hoofd van de inrichting is in de gelegenheid gesteld op het hiervan opgemaakte verslag te reageren. Op 25 juli 2018 is een schriftelijke reactie van het hoofd van de inrichting ontvangen.
Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt.
1. De inhoud van de bestreden beslissing
Het beroep betreft de beslissing van het hoofd van de inrichting van 21 februari 2018, inhoudende dat klager wordt verplicht tot het ondergaan van een geneeskundige behandeling als bedoeld in artikel 16b, aanhef en onder a, van de Bvt (verder: a-dwangbehandeling) voor de duur van drie maanden.
2. De standpunten
Door en namens klager is het beroep als volgt toegelicht. Klager is op 6 april 2017 ter observatie geplaatst in FPK Inforsa voor een onderzoek naar de noodzaak van dwangmedicatie. Uit het advies kwam naar voren dat er geen noodzaak bestaat voor dwangmedicatie. Er diende nog andere mogelijkheden te worden ingezet, waaronder overplaatsing. Tijdens een zorgconferentie op 5 januari 2018 is geconcludeerd dat de inrichting geen mogelijkheden meer zag voor behandeling. In overeenstemming met klager is besloten hem over te plaatsen. Desondanks stelt de inrichting dat nu al een a-dwangbehandeling dient te worden ingezet. De inrichting heeft in de belangenafweging onvoldoende rekening gehouden met de vereisten van proportionaliteit en subsidiariteit. A-dwangbehandeling is een uiterste middel in situaties waarin ingrijpen noodzakelijk, maar niet ogenblikkelijk dient te geschieden. De inrichting heeft onvoldoende gemotiveerd waarom dwangbehandeling nu noodzakelijk is. Er is immers overeenstemming dat klager zal worden overgeplaatst. Hiermee zou de behandelimpasse kunnen worden doorbroken. Het zou dan ook onzorgvuldig zijn de resultaten van de overplaatsing niet eerst af te wachten. De dwangbehandeling schiet dan ook zijn doel voorbij. Het starten van een dwangbehandeling op dit moment trekt bovendien een enorme wissel op de positie van klager in de nieuwe kliniek. Hij zal hierdoor in de nieuwe kliniek immers per definitie starten met een dwangbehandeling. Nu er een alternatief is, wordt aan de vereisten van artikel 16b onder a van de Bvt niet voldaan. Voor zover het hoofd van de inrichting meent dat er sprake is van acuut dreigend gevaar, had de inrichting de procedure voor de b-dwangbehandeling moeten opstarten.
Klager ontkent ooit een psychose gehad te hebben. Er is geen sprake van een psychotische kwetsbaarheid. Klager meent dat de inrichting geen onderscheid kan maken tussen zijn gedrag als hij in de war is of als hij drugs heeft gebruikt. Bij klager zijn tweemaal “de stoppen doorgeslagen” nadat hij drugs had gebruikt. De inrichting gebruikt deze incidenten voor de toepassing van dwangmedicatie. Klager kan zich niet vinden in de aan hem opgelegde tbs-maatregel. De gestelde diagnose vindt hij “magertjes”. De behandelcoördinator heeft tegen klager gezegd dat hij beter op zijn plaats zou zijn in een andere inrichting, maar ook dat dwangmedicatie zal worden toegepast. Klager vindt deze redenering onbegrijpelijk. De inrichting had er ook voor kunnen kiezen hem met dwangmedicatie in de Pompestichting te houden. Klager wil dat hem een kans wordt gegeven zonder toepassing van dwangmedicatie. Overigens acht klager een voortgezet verblijf in de Pompestichting niet wenselijk. Klager wordt overgeplaatst naar FPC Oostvaarderskliniek. Klager ondervindt veel bijwerkingen van de medicatie. In de ochtend heeft hij last van trillende handen en zenuwtrekken in zijn gezicht. Klager heeft zich aanvankelijk heftig tegen de dwangmedicatie verzet, maar heeft “de handdoek in de ring gegooid”. Hij is van zichzelf rustiger geworden, dus niet door de medicatie. Hij heeft zijn gedrag radicaal omgegooid. Klager hoopt dat de overplaatsing naar FPC Oostvaarderskliniek snel gerealiseerd kan worden en beseft dat het in zijn belang is rustig te blijven. Ook hoopt hij daar aan te tonen dat hij geen dwangmedicatie meer nodig heeft.
Door en namens het hoofd van de inrichting is de bestreden beslissing als volgt toegelicht. De inrichting heeft het advies van FPK Inforsa opgevolgd en flink ingezet op het bewerken van verzoekers persoonlijkheidsproblematiek. Dit heeft echter onvoldoende resultaat gehad en gelet op recente ontwikkelingen waarbij klager diverse malen ernstig psychotisch is geweest, acht de inrichting een dwangbehandeling passend. De diagnostische bevindingen zullen worden uitgebreid met het vaststellen van een psychotische stoornis als aanvulling op de vastgestelde persoonlijkheidsproblematiek. Vanuit zorgplichtoverwegingen moet klager de geïndiceerde zorg geboden worden. Zonder medicatie wordt hij niet goed behandeld en zal hij niet verder komen in zijn behandeltraject. Hiermee wordt voorkomen dat er jaren wordt afgewacht en voor klager kostbare tijd verloren gaat. Het behandelteam ziet klager lijden en realiseert zich dat klager het vreselijk vindt dwangbehandeling te krijgen, maar hij lijdt ook ernstig onder de huidige situatie. Er is sprake van acuut gevaarlijke situaties. Klager is in de afgelopen periode driemaal gesepareerd en tweemaal is er noodmedicatie toegediend. De inrichting hoopt door het toepassen van a-dwangbehandeling dergelijke situaties te voorkomen. De drie soorten dwangbehandeling onderscheiden zich van elkaar door onder andere de acute noodzaak, causaal verband en het gevaarscriterium. In het onderhavige geval acht het hoofd van de inrichting enkel de toepassing van de a-dwangbehandeling passend, omdat anders het gevaar dat de stoornis van klagers geestvermogens doet veroorzaken niet op redelijke termijn kan worden afgewend. De termijn waarbinnen klager wordt overgeplaatst is nog niet duidelijk. Het besluit klager over te plaatsen vloeit voort uit het feit dat klager, gelet op de incidenten die hij heeft veroorzaakt, niet meer kan worden geplaatst op de afdelingen binnen de Pompekliniek.
FPK Inforsa zag een andere mogelijkheid, de inrichting heeft gekozen voor a-dwangbehandeling omdat het slecht met klager ging. Er was een risico aanwezig dat aanleiding zou geven voor een b-dwangbehandeling. De gronden voor een a-dwangbehandeling waren ook aanwezig en die behandeling is met meer waarborgen omgeven. De a-dwangbehandeling loopt nog steeds door en het heeft effect. Klager is milder geworden. Klager heeft in de Pompekliniek op vier afdelingen verbleven. Klager krijgt ook behandeling in de vorm van therapie en sporten.
De door klager ervaren bijwerkingen (vermoeidheid en gewichtstoename) zijn bekende bijwerkingen van antipsychotica, waaronder ook van olanzapine. De huidige medicatie wordt gecontinueerd, omdat deze het meest effectief is. De afgelopen maanden hebben zich geen incidenten voorgedaan. Hij heeft nu volledige vrijheden in de inrichting. Klager is door zijn psychiater gewezen op de bijwerkingen, maar hij heeft zelf aangegeven geen andere medicatie te willen.
3. De beoordeling
Op grond van artikel 16c in verbinding met artikel 16b, onder a, Bvt kan het hoofd van de inrichting beslissen tot het toepassen van a-dwangbehandeling, indien aannemelijk is dat zonder die behandeling het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens de verpleegde doet veroorzaken niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. De a-dwangbehandeling is er vooral op gericht te voorkomen dat een verpleegde langdurig in een inrichting moet verblijven en de stoornis bij een langere duur van niet-behandelen het gevaar kent van een slechtere behandelprognose met gevolgen van dien. Er behoeft geen sprake te zijn van (dreigend) onmiddellijk gevaar zoals bij de overige vormen van dwangbehandeling als bedoeld in artikel 26 Bvt en artikel 16b, onder b, Bvt.
Gelet op de door partijen ingenomen standpunten zullen hierna de verschillen tussen de drie vormen van dwangbehandeling nader worden toegelicht. Hierbij staat voorop dat met de verruiming van de mogelijkheid tot het toepassen van onvrijwillige geneeskundige behandeling (Wet onvrijwillige geneeskundige behandeling, Stb. 2012, 410) is gestreefd naar equivalentie van zorg, door dezelfde therapeutische interventies mogelijk te maken als onder de Wet Bopz zijn toegestaan. Met de invoering van a-dwangbehandeling werd de mogelijkheid tot het toepassen van onvrijwillige geneeskundige behandeling verruimd. Als een betrokkene weigert zijn medicatie in te nemen, kan een sterke verslechtering van de geestestoestand optreden met ernstige gezondheidsschade van langere duur voor de verpleegde. Dit dient voorkomen te worden. Dwangmedicatie kan, vooral in het begin van een (doorgaans langdurige) behandeling bovendien bevorderen dat de betrokkene ontvankelijk wordt voor een gedragsverandering die uiteindelijk medicatietrouw mee kan brengen.
In de Nota van toelichting bij het Besluit van 8 maart 2013 tot wijziging van het Reglement verpleging ter beschikking gestelden, de Penitentiaire maatregel en het Reglement justitiële jeugdinrichtingen in verband met de verruiming van de mogelijkheid onvrijwillige geneeskundige behandeling te verrichten (Stb 2013, 99) worden de verschillende modaliteiten van dwangbehandeling toegelicht.
Bij een a-dwangbehandeling is geen sprake van (de dreiging van) onmiddellijk gevaar maar van een mogelijk ongunstige of uitzichtloze situatie op termijn indien en voor zover behandeling met medicatie uitblijft, uiteindelijk leidende tot gevaar voor de persoon zelf of anderen. In deze gevallen zal het dus gaan om het ontbreken van uitzicht op verbetering van de toestand van de betrokkene en/of het ontbreken van een resocialisatietraject, waardoor op den duur ook sprake kan zijn van gevaar voor derden. Er hoeft niet direct te worden ingegrepen.
Bij een b-dwangbehandeling gaat het om personen die vanwege hun gedrag gevaar in de inrichting opleveren en waarbij dreiging van gevaar op zichzelf al voldoende kan zijn. Het gaat in deze gevallen doorgaans om agressief gedrag van de betrokkene naar zichzelf of derden of hinderlijk gedrag van de betrokkene waardoor agressie van anderen kan worden opgeroepen of zodanige verstoring van het leefmilieu op de groep dat groepsgenoten ernstig benadeeld worden in hun behandelingsproces. Bij de b-dwangbehandeling kan het gaan om direct gevaar maar ook om de dreiging van gevaar, die naar inschatting van de inrichting zonder medicatie is te verwachten.
Anders dan de beroepscommissie eerder heeft overwogen hoeft bij de b-dwangbehandeling geen sprake te zijn van de noodzaak tot ogenblikkelijk ingrijpen met medicatie. Als de noodzaak tot ingrijpen ogenblikkelijk bestaat, moet (indien het behandelingsplan hierin nog niet voorziet) dwangbehandeling als bedoeld in artikel 26 Bvt plaatsvinden. Het gaat hier dan om overbrugging van een noodsituatie.
Mits voldoende onderbouwd, is het naar het oordeel van de beroepscommissie aan het hoofd van de inrichting een keuze te maken tussen de a- en b-dwangbehandeling. Dit impliceert dat in het geval dat de situatie zich tevens zou kunnen lenen voor toepassing van een b-dwangbehandeling het hoofd van de inrichting om behandelinhoudelijke redenen en vanuit zijn zorgplicht de voorkeur mag geven aan toepassing van de a-dwangbehandeling.
Het hoofd van de inrichting heeft in de onderhavige zaak de beslissing tot toepassing van a-dwangbehandeling gebaseerd op de verklaringen van de behandelend psychiater van klager en van een psychiater die niet bij klagers behandeling betrokken is, maar klager kort tevoren heeft onderzocht. Het hoofd van de inrichting heeft de verklaringen van de twee psychiaters overgelegd. Die verklaringen voldoen aan de vereisten als neergelegd in artikel 16c, tweede lid, Bvt. Voorts heeft het hoofd van de inrichting het behandelingsplan overgelegd, waarin de mogelijkheid tot toepassing van a-dwangbehandeling is vermeld.
Uit de verklaringen van de psychiaters, het behandelingsplan alsmede de mededeling van de bestreden beslissing blijkt het volgende. Bij klager is sprake van een ernstige persoonlijkheidsproblematiek en psychotische ontregeling. Hij verblijft sinds 15 juli 2015 in de Pompestichting. Zijn behandeling verloopt moeizaam. Vanaf het begin zijn er geregeld geweldsincidenten met ernstige bedreigingen en fysieke agressie richting spullen en medepatiënten. Klager is verschillende keren gesepareerd. De behandelend psychiater acht een a-dwangbehandeling noodzakelijk. Zonder de a-dwangbehandeling is er geen uitzicht op een resocialisatietraject en verblijft klager mogelijk langdurig in afzondering of separatie. Dwangbehandeling met antipsychotica wordt door de behandelend psychiater doelmatig geacht in verband met de psychotische ontregelingen van klager. Antipsychotica is ook geïndiceerd bij ernstige persoonlijkheidsproblematiek, waarbij de realiteitstoetsing verstoord kan raken. Door de antipsychotica kan de achterdocht verminderen en wordt klager minder angstig. De vermindering van achterdocht, angst en psychoses zal volgens de behandelend psychiater leiden tot een betere samenwerking met het behandelteam, waardoor resocialisatie mogelijk wordt.
Het advies van FPK Inforsa dat dwangmedicatie niet noodzakelijk wordt geacht, is blijkens de schriftelijke mededeling van de a-dwangbehandeling meegewogen in de bestreden beslissing, in die zin dat naar aanleiding van dit advies de kliniek een ultieme behandelpoging heeft gewaagd door klager in een mild behandelklimaat te behandelen waar klager weinig dreiging zou ervaren van zijn omgeving. Klager is achterdochtig en angstig. Daarnaast vindt er tweemaal een forse psychotische decompensatie plaats, waarbij klager zich heftig heeft verzet tegen een separatie op 4 december 2017 en klager op 5 december 2017 noodmedicatie toegediend heeft gekregen. De psychotische ontregeling maakte volgens de inrichting de noodzaak voor het toepassen van dwangmedicatie dringender.
De aanstaande overplaatsing naar een andere inrichting neemt de noodzaak tot het toedienen van dwangmedicatie volgens de behandelend psychiater niet weg. De problematiek van klager komt voort uit zijn persoonlijkheid en psychotische kwetsbaarheid, wat volgens de behandelend psychiater ook in een andere kliniek zal leiden tot achterdocht, psychotische ontregeling, agressie en vertraging in de behandeling.
Uit de verklaring van de geconsulteerde second-opinion psychiater komt naar voren dat de noodzakelijkheid van dwangbehandeling met een antipsychoticum wordt onderschreven.
Gelet op het vorenstaande acht de beroepscommissie voldoende aannemelijk geworden dat klager vanuit zijn psychische stoornis gevaar als bedoeld in artikel 1, onder t van de Bvt veroorzaakt en dat, zonder een geneeskundige behandeling, dit gevaar niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. Tevens is het voor de beroepscommissie voldoende aannemelijk geworden dat de gekozen dwangbehandeling voldoet aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid. De beslissing van het hoofd van de inrichting om bij klager een dwangbehandeling als bedoeld in artikel 16b, aanhef en onder a, van de Bvt toe te passen kan derhalve niet worden aangemerkt als onredelijk of onbillijk. Het beroep zal ongegrond worden verklaard.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep ongegrond.
Aldus gegeven door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. R.M. Maanicus, voorzitter, mr. J.M.L. Niederer en drs. J.E. Wouda, leden, in tegenwoordigheid van
mr. R. Kokee, secretaris, op 13 september 2018
secretaris voorzitter