nummers: 17/3074/GM en 17/3920/GM
betreft: [klager] datum: 29 december 2017
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 30 van de Penitentiaire maatregel (Pm) heeft kennisgenomen van de bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschriften van
[…], verder te noemen klager,
gericht tegen medisch handelen door of namens de inrichtingsarts verbonden aan de locatie De Schie te Rotterdam, alsmede van de overige stukken, waaronder de verslagen van 5 september 2017, 7 november 2017 en 23 november 2017 van de bemiddeling door de medisch adviseur bij het ministerie van Veiligheid en Justitie.
Ter zitting van de beroepscommissie van 12 december 2017, gehouden in het Justitieel Complex Zaanstad is klager, bijgestaan door zijn raadsman mr. S. Meeuwsen, gehoord.
De inrichtingsarts verbonden aan de locatie De Schie te Rotterdam heeft meegedeeld niet ter zitting te zullen verschijnen.
Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van de beroepen
De klacht, zoals neergelegd in de verzoeken om bemiddeling aan de medisch adviseur van 3 en 19 augustus 2017, betreft het niet (tijdig) bieden van adequate behandeling voor klagers letsel aan zijn linkervoet/-enkel.
2. De standpunten van klager en de inrichtingsarts
Door en namens klager is het volgende aangevoerd.
De klacht betreft het gehele medische traject. Klager is niet tijdig passende medische zorg geboden. Hij is door een verpleegkundige gezien en zijn medisch dossier is niet volledig. In het medisch dossier zijn contactmomenten ingevuld die er niet zijn geweest. Op 1 mei 2017 is er geen contact met de medische dienst geweest.
Op 24 april 2017 heeft hij een trap tegen zijn linkerenkel gekregen. Klager hoorde toen een knak en dacht dat zijn kuitbeen gebroken was. Op 15 mei 2017 is zijn achillespees volledig afgescheurd tijdens volleybal. Toen hij een bal wilde slaan viel er iemand bovenop hem. In de stukken staat dat dit tijdens het tennissen was, maar dit is niet juist. Als de eerste blessure goed behandeld was geweest, zou de tweede niet zijn gebeurd. Hij heeft van de inrichtingsartsen verschillende adviezen gekregen over wat hij wel en niet mocht. Een van de artsen heeft gezegd dat het niet gelopen is zoals het moest. Na 15 mei 2017 is er een foto gemaakt maar daarop was niets te zien. Klager heeft gesmeekt om nader onderzoek. Pas nadat er een echo was gemaakt bleek dat zijn achillespees volledig was afgescheurd. De dag daarna zei de verpleegkundige dat er geen bericht was van het ziekenhuis en dat klager moest afwachten. Nog een dag later moest hij ineens naar het ziekenhuis. Hij is op 4 mei 2017 om 09.00 uur geopereerd. Dezelfde dag is hij om 14.15 uur weer vervoerd naar locatie De Schie, terwijl het een risico-operatie was. Zijn hartslag moest worden gemeten maar daar was geen tijd voor. Vervolgens is zijn trombosespuit in de koelkast bewaard, terwijl die niet in de koeling mocht liggen. De injectie was daardoor veel pijnlijker dan nodig en bezorgde hem forse blauwe plekken in de buikwand. Op Hemelvaartsdag huilde klager van de pijn. Zijn pijnmedicatie werkte niet. Vervolgens is de SEH-arts gekomen en heeft hij 500 gram ibuprofen en tramadol gekregen. De inrichtingsarts stopte die medicatie de volgende dag en schreef hem tien paracetamol per dag voor. Klager moest met helse pijnen doorlopen. De artsen spraken elkaar glashard tegen. Van tramadol ging de pijn wel weg. Volgens de inrichtingsarts zou het verslavend werken en moest klager mobieler zijn. Daarna is klager nog gezien door een derde arts. Er is bij klager veel verwarring ontstaan door de tegenstrijdige medicatie. Om naar de medische dienst te gaan, moest klager drie trappen lopen.
Namens de inrichtingsarts is het volgende standpunt ingenomen. Op 24 april 2017 had klager een blessure aan de linkerenkel en drie weken later aan hetzelfde been een zweepslag. Dit lijken twee verschillende blessures. In het ziekenhuis is een foto gemaakt maar heeft klager geen behandeling gekregen. De medische dienst heeft erg veel moeite moeten doen om de gegevens van het ziekenhuis te krijgen. De verschillende
huis-/inrichtingsartsen hebben ten aanzien van pijnbestrijding een ander beleid ingezet.
Dit beleid was gezien de richtlijnen voor pijnbestrijding passend.
3. De beoordeling
Uit de behandeling ter zitting en de stukken, met name klagers medische gegevens, volgt dat klager na een blessure te hebben opgelopen op 24 april 2017 pas op 2 mei 2017 door de verpleegkundige is gezien die constateerde dat klagers enkel iets verdikt was en dat er onder de knobbel van de enkel een bloeduitstorting zat. Naar het oordeel van de beroepscommissie had het in de rede gelegen om klager door de inrichtingsarts te laten onderzoeken en is het letsel niet afdoende gediagnosticeerd. Op 15 mei 2017 heeft klager nadat een medegedetineerde tijdens volleybal op hem was gevallen een knappend geluid gehoord rond zijn achillespees. Door de inrichtingsarts is die dag geconstateerd dat klager een forse zwelling had aan de basis van de achillespees. Niet inzichtelijk is geworden waarom ervoor is gekozen om een röntgenfoto te maken in plaats van klager over te laten brengen naar de spoedeisende hulp of een echo te laten maken.
Voor wat betreft de nabehandeling van het bovenstaande letsel stelt de beroepscommissie vast dat klagers trombosemedicatie ten onrechte in de koelkast is bewaard.
De beroepscommissie acht het aannemelijk dat klager daardoor onnodig overlast heeft ervaren. Door de verschillende artsen een wisselend medicatiebeleid is toegepast. Zo is klager tramadol voorgeschreven en is dit medicatiebeleid de volgende dag door de inrichtingsarts beëindigd zonder het resultaat van de medicatie af te wachten. Naar het oordeel van de beroepscommissie is de wijziging van het medicatiebeleid onvoldoende gemotiveerd en heeft dit voor verwarring gezorgd bij klager.
De beroepscommissie is het voorgaande in samenhang en onderling verband bezien van oordeel dat het handelen door of namens de inrichtingsarts kan worden aangemerkt als in strijd met de in artikel 28 Pm neergelegde norm. De beroepen zullen derhalve gegrond worden verklaard en aan klager zal een tegemoetkoming van € 75,= worden toegekend.
De tegemoetkoming wordt toegekend in verband met het ondervonden ongemak en betreft geen schadevergoeding.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart de beroepen gegrond. Zij bepaalt de aan klager ten laste van de locatie De Schie toekomende tegemoetkoming op € 75,=.
Aldus gegeven door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. N. Jörg, voorzitter, drs. K.M.P.A.M. Habryka en dr. ing. C.J. Ruissen, leden, in tegenwoordigheid van mr. H.S. van Gemert, secretaris, op 29 december 217.
secretaris voorzitter