nummer: 17/356/GA-eindbeslissing
betreft: […] datum: 20 oktober 2017
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 69, tweede lid, van de Penitentiaire beginselenwet (Pbw) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift van
[…], verder te noemen klager,
gericht tegen een uitspraak van 25 januari 2017 van de alleensprekende beklagrechter bij de penitentiaire inrichting (p.i.) Nieuwegein,
alsmede van de overige stukken, waaronder de uitspraak waarvan beroep en de tussenbeslissing van de beroepscommissie van 12 april 2017, die in afschrift aan deze uitspraak zijn gehecht.
Ter zitting van de beroepscommissie van 21 september 2017, gehouden in het justitieel complex Zaanstad, zijn gehoord klager, bijgestaan door zijn raadsman mr. R. Zwiers, de heer […], plv. vestigingsdirecteur bij de p.i. Nieuwegein, de heer […], senior trainer bij het Opleidingsinstituut van DJI en de heer […], wachtcommandant van het interne bijstandsteam (IBT).
Als toehoorder was aanwezig […], rechter in opleiding.
Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van het beklag en de uitspraak van de beklagrechter
Het beklag betreft het feit dat klager letsel heeft opgelopen door toepassing van een beenklem door een lid van het IBT op 27 mei 2016 (NM 2016-442).
De beklagrechter heef het beklag op formele grond gegrond verklaard en aan klager een tegemoetkoming toegekend van € 10,=.
2. Tussenbeslissing van 12 april 2017 (17/356/GA)
In voornoemde beslissing is in de onderhavige zaak het navolgende overwogen:
“Na de behandeling ter zitting is de beroepscommissie tot de conclusie gekomen dat het onderzoek ter zitting onvolledig is geweest. Zij wil als getuige het i.b.t.-lid horen dat de beenklem heeft toegepast, alsook de senior trainer van het Opleidingsinstituut van de DJI, […], die meer informatie kan geven over het toepassen van een beenklem. Zij zullen op een nader te bepalen datum worden gehoord door een lid van de Raad, waarna op het beroep beslist zal worden.”
Na ontvangst van de tussenbeslissing heeft de directeur bericht dat door het tijdsverloop – het voorval vond plaats op 27 mei 2016 – en het feit dat het IBT-team regelmatig wordt ingezet, de IBT-leden die bij het voorval betrokken waren zich niet meer kunnen herinneren wie destijds de beenklem bij klager heeft ingezet. Wel staat vast dat de heer […] destijds als commandant heeft geacteerd.
De beroepscommissie heeft daarop besloten, naast de heer […], de heer […] te horen, in aanwezigheid van klager, klagers raadsman en de directeur.
3. Verhandelde ter zitting van 21 september 2017 (zakelijk weergegeven)
De heren […] en […] zijn in elkaars aanwezigheid gehoord, opdat de heer […] kon reageren op wat de heer […]verklaarde.
De heer […], wachtcommandant van het IBT-team dat betrokken was bij het voorval, geeft desgevraagd aan dat hij zich nog maar vaag kan herinneren wat er op 27 mei 2016 is gebeurd. Na de uitnodiging om ter zitting van de beroepscommissie te verschijnen, heeft de heer […] de stukken er nog eens op nagelezen. Hij beroept zich op de stukken die zich in het dossier bevinden. Verder weet hij er niet veel meer van. Hij kan zich klager nog wel herinneren en ook de iso-plaatsing van klager. Hij was toen de wachtcommandant, maar weet niet meer wie de beenklem heeft aangelegd. Hij weet nog wel dat sprake was van een onoverzichtelijke, chaotische situatie en dat sprake was van een worsteling met klager waardoor ieders rol veranderde.
Hoewel klager aangeeft dat er vier personen bij de actie betrokken waren en één persoon bij de deur stond, geeft de heer […] aan dat er zes mensen betrokken waren. Op de opmerking van klager dat het de heer […] was die destijds de beenklem heeft aangelegd, reageert de heer […] door te stellen dat hij als wachtcommandant aanwezig was en dat zijn mensen het werk doen. Op de opmerking van klager dat er ook een vrouw betrokken was, een zekere […], antwoordt de heer […] dat dit niet het geval is geweest.
Desgevraagd geeft de heer […] aan dat hij als senior trainer aan het Opleidingsinstituut van DJI is verbonden. Hij geeft zelf af en toe trainingen en is verantwoordelijk voor de organisatie daaromtrent.
De heer […]zet – onder overlegging van enige documentatie met tekst en foto’s – uiteen hoe een beenklem moet worden toegepast. Onderdeel van het toepassen van een beenklem is dat het ene been in de knieholte van het andere been wordt gelegd. Hij heeft niet eerder gehoord dat het toepassen van een beenklem heeft geleid tot het letsel zoals bij klager. Het is in theorie mogelijk om bij het toepassen van een beenklem ‘door te veren’. Als het ene been niet voldoende in het andere wordt geplaatst, is ook voorstelbaar dat er pijn/letsel op het kuitbeen zou kunnen ontstaan.
Wanneer een gedetineerde op een eenpersoonscel verblijft dient de actie te worden uitgevoerd door vijf medewerkers en indien de gedetineerde op een meerpersoonscel verblijft door zes personen. Desgevraagd geeft klager aan op een eenpersoonscel te hebben verbleven.
Op de vraag of IBT-leden in zijn algemeenheid voldoende zijn getraind en daarmee voldoende op hun taak zijn toegerust, antwoordt de heer […] dat in den lande niet altijd even zorgvuldig met het volgen van de trainingen wordt omgegaan. De regels schrijven voor dat iemand die toetreedt tot een IBT-team eerst een opleiding volgt van 72 uur. Daarna dient per jaar 48 uur aan training te worden gevolgd. In de praktijk gebeurt dit lang niet altijd en is er nog veel te winnen, maar dit zegt uiteraard niets over de in het onderhavige geval toegepaste beenklem.
De heer […] verklaart voorts dat, alvorens een beenklem kan worden toegepast, de situatie onder controle moet zijn: de gedetineerde moet zijn gefixeerd, onder controle en geboeid. Tijdens een worsteling – zoals beschreven door de heer […] – is het niet of nauwelijks mogelijk om een beenklem aan te leggen.
Klagers raadsman stelt vast dat klager heftig reageert op de aanwezigheid van de heer […]. Dit is voor hem aanleiding te verzoeken ook de andere leden van het IBT-team als getuigen te horen. Dat kan in de onderhavige procedure, maar eventueel ook in een civiele procedure. Deze laatste procedure is klager overigens nog niet gestart in afwachting van de uitkomst van de onderhavige procedure.
De directeur merkt op dat bij iso-plaatsingen sprake kan zijn van twee situaties: 1) onmiddellijk handelen door personeel is geboden en 2) de directeur ontvangt informatie op grond waarvan hij besluit tot een iso-plaatsing. In het geval van klager ging het om de tweede situatie. Destijds was namens klager aangegeven dat er een medische verklaring zou worden overgelegd, die het verband zou aantonen tussen de beenklem en het knieletsel. Deze verklaring heeft de directeur niet tussen de stukken gezien.
4. De beoordeling
De beroepscommissie acht zich voldoende ingelicht om op het beroep te beslissen en wijst daarom het namens klager ter zitting gedane verzoek om nog meer getuigen te horen af.
De beroepscommissie stelt vast dat de beklagrechter het beklag op formele grond gegrond heeft verklaard en aan klager een tegemoetkoming heeft toegekend van € 10,=. De beklagrechter heeft geen inhoudelijk oordeel over de klacht gegeven. De beroepscommissie verstaat klagers beroepschrift van 27 januari 2017 en de aanvulling van klagers raadsman daarop van 1 februari 2017 aldus, dat het beroep gericht is tegen het niet geven van een inhoudelijk oordeel over de klacht.
De beroepscommissie stelt vast dat:
- de senior trainer van het Opleidingsinstituut van DJI geen gevallen bekend zijn van letsel in het geval een beenklem op de juiste wijze wordt toegepast;
- de senior trainer van het Opleidingsinstituut van DJI heeft verklaard dat een beenklem eerst moet worden ingezet als de situatie onder controle is en niet tijdens een worsteling of in een chaotische situatie kan worden toegepast;
- de wachtcommandant, die bij het voorval betrokken was, heeft verklaard dat sprake was van een worsteling en dat tijdens die worsteling, in een onoverzichtelijke en chaotische situatie, een beenklem op klager is toegepast.
Verder stelt de beroepscommissie vast dat klager na toepassing van de beenklem, knieklachten heeft ontwikkeld die tot op heden voortduren en die door artsen – getuige de overgelegde medische stukken – als reëel zijn gekwalificeerd.
Gezien het vorenstaande acht de beroepscommissie aannemelijk geworden dat door toepassing van een beenklem in een chaotische worsteling, deze niet juist is uitgevoerd, met de door klager gestelde knieklachten tot gevolg. De directeur heeft weliswaar gesteld dat hij geen medische verklaring heeft gezien die het causale verband aantoont tussen het toepassen van de beenklem en het letsel aan klagers knie, maar de directeur heeft dit verband ook niet expliciet weersproken.
De beroepscommissie stelt vast dat de beenklem volgens mededeling van de directeur standaard wordt toegepast in de p.i. in het geval de handboeien van een gedetineerde worden losgemaakt. De uitvoering van deze standaardhandeling valt onder de zorgplicht van de directeur, die ervoor verantwoordelijk is dat een iso-plaatsing zorgvuldig wordt uitgevoerd. De beroepscommissie is van oordeel dat gezien het hiervoor overwogene aannemelijk geworden is dat de onderhavige iso-plaatsing niet voldoende zorgvuldig is uitgevoerd en concludeert dat hierdoor de directeur is tekortgeschoten in de op hem rustende zorgplicht. Zij zal klagers beroep en het onderliggende beklag daarom gegrond verklaren.
De beroepscommissie ziet evenwel geen aanleiding voor het toekennen van een tegemoetkoming. Een tegemoetkoming is niet bedoeld als schadevergoeding. Slechts indien schade op eenvoudige wijze is vast te stellen, kunnen schadevergoedingsaspecten in de hoogte van een toe te kennen tegemoetkoming worden betrokken. De schade is in dit geval niet eenvoudig vast te stellen. Namens klager is al aangekondigd dat met het oog op schadevergoeding een gang naar de civiele rechter wordt overwogen, een traject dat de beroepscommissie niet wil doorkruisen.
5. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep gegrond, vernietigt de uitspraak van de beklagrechter en verklaart het beklag alsnog gegrond. Zij bepaalt dat aan klager geen tegemoetkoming toekomt.
Aldus gegeven door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. M.M. van der Nat, voorzitter, mr. A.T. Bol en mr. drs. L.C. Mulder, leden, in tegenwoordigheid van mr. P.N.E. Plooij, secretaris, op 20 oktober 2017
secretaris voorzitter