nummer: 15/1886/GM
betreft: [klager] datum: 3 november 2015
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 30 van de Penitentiaire maatregel (Pm) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift ingediend door mr. K.M.S. Bal, namens
[...], verder te noemen klager,
gericht tegen medisch handelen door of namens de tandarts verbonden aan de penitentiaire inrichting (p.i.) Veenhuizen,
alsmede van de overige stukken, waaronder het verslag van 10 juni 2015 van de bemiddeling door de tandheelkundig adviseur bij het ministerie van Veiligheid en Justitie.
Ter zitting van de beroepscommissie van 13 oktober 2015, gehouden in de p.i. Amsterdam Over-Amstel, zijn gehoord klager, bijgestaan door zijn raadsvrouw mr. K.M.S. Bal, en de heer [...], tandarts bij de p.i. Veenhuizen.
Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van het beroep
De klacht, zoals neergelegd in het verzoek om bemiddeling aan de tandheelkundig adviseur van 3 april 2015, betreft het niet serieus nemen van klagers pijn- en gebitsklachten.
2. De standpunten van klager en de tandarts
Door en namens klager is het volgende aangevoerd. Zijn gebitsklachten zijn begonnen met een ontsteking aan de wortel van kies nummer 26. Hem werd daar antibiotica voor voorgeschreven. Toen klager terugkwam was er een nieuwe tandarts, [...] Klagers
klachten waren verergerd maar hij kreeg het advies om met de andere kant te kauwen omdat dit soort klachten bij zijn leeftijd hoorde. Toen klager daartegen bezwaar maakte, heeft hij een nieuwe antibioticakuur voorgeschreven gekregen en uiteindelijk is
hij door de hier aanwezige tandarts doorverwezen naar de kaakchirurg. Dat was pas nadat klagers mentor hem had verwezen naar de tandarts omdat zijn gezicht aan één kant helemaal opgezwollen was.. Bij het eerste bezoek aan de kaakchirurg kreeg klager te
horen dat hij op dat moment nog niet behandeld kon worden. Hij kreeg van hem eerst antibiotica voorgeschreven. Bij het tweede bezoek aan de kaakchirurg meldde deze dat de betreffende kies getrokken moest worden. Daarbij bleek dat er in de tandwortel
een
deel van een gebruikte vijl was achtergebleven. In de inrichting werden klagers klachten onvoldoende serieus genomen. De tandartsassistente heeft te kennen gegeven dat bij de behandeling van klager fout op fout is gestapeld en dat dit verholpen moest
worden. Klager is van mening dat zijn kies mogelijk gespaard had kunnen blijven als tijdig en juist was gehandeld. Klager is van mening dat alle bezoeken die hij aan de tandarts heeft gebracht tussen februari en juni 2014 in het teken hebben gestaan
van
zijn problemen met de desbetreffende kies nummer 26. Er is tussendoor ook wel naar de andere tanden en kiezen gekeken maar nummer 26 was steeds de aanleiding voor de bezoeken. Volgens de kaakchirurg had klager direct doorverwezen moeten worden omdat
de
kies dan mogelijk, al dan niet met een apex-resectie voor de vijlrest, had kunnen worden behouden. Klager is ook van mening dat zijn kaak in de periode voorafgaand aan deze problemen nog in goede staat was en dat de kies bij tijdig ingrijpen gered had
kunnen worden. Uiteindelijk heeft het van februari 2014 tot november 2014 geduurd voordat de kies getrokken werd. Klager stelt zich op het standpunt dat de tandarts klager zorgvuldiger had moeten behandelen en dat dan veel problemen voorkomen hadden
kunnen worden.
Namens klager heeft de raadsvrouw aanvullende gegevens overgelegd. In klagers medische dossier zitten hiaten. Er staan zaken in die niet zijn gebeurd en andersom. Klager had in augustus en september 2014 gemonitord zullen worden naar aanleiding van
zijn
klachten maar daar heeft hij niets van gemerkt. Ook heeft hij nooit een behandeling geweigerd. Klager is van mening dat het beroep gegrond moet worden verklaard. Omdat hij veel kosten heeft moeten maken wil hij daarvoor een financiële tegemoetkoming.
Bij die tegemoetkoming zou ook de door klager ondervonden pijn moeten worden meegewogen.
De tandarts heeft het volgende standpunt ingenomen.
De tandarts verwijst naar zijn eerdere schriftelijke reactie en persisteert bij dat verweer. Daarnaast heeft hij nog het volgende naar voren gebracht. De klacht betreft het verlies van een kies, aangeduid als nummer 26. Uit het medische dossier,
waartoe
ook de tandartskaart behoort, komt naar voren dat de klachten zich in februari 2014 openbaarden. Pas in juni 2014 valt opnieuw een verwijzing naar die kies te lezen op de kaart. Die aantekening is gemaakt door tandarts [...]. Zij heeft toen een en ander
aan klager toegelicht. Element 26 was paradontaal in slechte staat en een wortelkanaalbehandeling zou niet kunnen garanderen dat de kies behouden zou blijven. Het afgebroken stukje vijl levert op zich geen groot probleem op. Dat is ook zo aan klager
gemeld. Volgens de kaakchirurg was er sprake van een uitgebreide ontsteking die zou doorlopen naar de mondholte. Als er tussen de wortels ruimte is, hetgeen bij klager het geval was, kunnen daar bacteriën in komen en dan kan er een flinke ontsteking
ontstaan. Dat is bij klager gebeurd en dat was, samen met de ontsteking van de wortelpunten de reden voor de extractie. Het vijlrestant behoeft geen reden te zijn voor het ontstaan van een ontsteking. Achterblijven van een vijl kan, als een en ander is
schoongemaakt, zonder problemen blijven. Het verdient geen schoonheidsprijs, maar was volgens de tandarts niet de reden voor de extractie. Dat klager drie keer retour zou zijn gezonden met antibiotica is in de ogen van de tandarts geen medisch
onzorgvuldig handelen. De advocaat stelt dat klager pas na vier maanden zou zijn behandeld door de tandarts. Dat is onjuist. Uit de brief van [...], behandelend tandarts, valt te lezen dat klager al in juni 2014 is behandeld. Het verlies van de kies is
niet te wijten aan een onzorgvuldige behandeling. Ook kan niet worden gesteld dat er met opzet niet zou zijn gedocumenteerd door de tandartsdienst. In de ogen van de tandarts dient het beroep ongegrond te worden verklaard.
3. De beoordeling
Vastgesteld kan worden dat de behandeling van klagers kaak en pijnklachten is geschied volgens de procedures die daarvoor gelden. Er is geen sprake van een medische fout. Ook niet met betrekking tot het in klagers kies achtergebleven vijldeel. Dat
achterblijven is op zich niet wenselijk maar kan niet altijd worden voorkomen en behoeft niet te leiden tot het verloren gaan van het desbetreffende element. Naar het oordeel van de beroepscommissie heeft de behandeling plaatsgevonden binnen de
daarvoor
in het algemeen geldende norm. Wel moet worden geoordeeld dat bij de behandeling van klagers pijnklachten niet voortvarend is gehandeld. Indien er destijds meer overleg had plaatsgevonden tussen de verschillende behandelaars had mogelijk eerder
overgegaan kunnen worden tot extractie van het desbetreffende element, hetgeen een aantal klachten had kunnen voorkomen.
Dit leidt tot het oordeel dat klager onvoldoende serieus is genomen in zijn klachten; en dat levert onzorgvuldig (medisch) handelen op. De omstandigheid dat er communicatieproblemen zijn geweest door de wisseling van tandartsen binnen de inrichting is
daarvoor mogelijk een verklaring maar maakt dit oordeel niet anders. De beroepscommissie is, het voorgaande in samenhang en onderling verband bezien, van oordeel dat het handelen van de tandarts moet worden aangemerkt als in strijd met de in artikel 28
Pm neergelegde norm. Het beroep zal derhalve gegrond worden verklaard.
De beroepscommissie acht termen aanwezig voor het toekennen van een financiële tegemoetkoming en zal de hoogte daarvan vaststellen op € 30,=.
De beroepscommissie merkt daarbij op dat de tegemoetkoming wordt toegekend voor het door klager ondervonden ongemak en niet bedoeld is als (materiële of immateriële) schadevergoeding.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep gegrond.
Zij bepaalt de aan klager ten laste van de p.i. Veenhuizen toekomende tegemoetkoming op € 30,=.
Aldus gegeven door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. N. Jörg, voorzitter,
dr. H.J.P. Kroeze en dr.ing. C.J. Ruissen, leden, in tegenwoordigheid van mr. H.M.J.D. Maes, secretaris, op 3 november 2015.
secretaris voorzitter