nummer: 15/2189/GM
betreft: [klager] datum: 28 september 2015
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 30 van de Penitentiaire maatregel (Pm) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift van
[...], verder te noemen klager,
gericht tegen medisch handelen door of namens de inrichtingsarts verbonden aan de locatie De Schie te Rotterdam,
alsmede van de overige stukken, waaronder het verslag van 30 juni 2015 van de bemiddeling door de medisch adviseur bij het ministerie van Veiligheid en Justitie.
Ter zitting van de beroepscommissie van 14 september 2015, gehouden in de penitentiaire inrichtingen Amsterdam Over-Amstel, is eerst klagers raadsvrouw mr. S.A.A.P. van Hees gehoord en op een later moment, - nadat klager naar de zitting was vervoerd -
is klager gehoord.
De inrichtingsarts verbonden aan de locatie De Schie is niet ter zitting verschenen.
Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van het beroep
De klachten, zoals neergelegd in de verzoeken om bemiddeling aan de medisch adviseur van 10 april 2015, 15 april 2015, 1 mei 2015, 3 mei 2015 en 11 mei 2015 betreffen:
a. onregelmatige levering van bijvoeding die klager verstrekt wordt i.v.m. een te laag
BMI;
b. het doorverwijzen van klager naar verschillende artsen voor de klachten aan zijn linkerarm met als resultaat telkens verschillende diagnoses en behandelingen;
c. het niet verstrekken van Viagra op 2 oktober 2014;
d. het niet verstrekken van een laxeermiddel op 1 mei 2015;
e. het niet meesturen van laboratoriumuitslagen naar de specialist waardoor opnieuw onderzoek moest plaatsvinden en
f. het niet verstrekken van een morfinepleister op 10 mei 2015.
2. De standpunten van klager en de inrichtingsarts
Door en namens klager zijn de klachten als volgt toegelicht.
A. Klagers BMI was te laag. Bijvoeding is van begin af aan puinhoop geweest. Hij heeft meermalen contact moeten opnemen met het afdelingshoofd en de directeur. Soms werd het in twee dagen in orde gemaakt. Soms duurde het drie dagen. Het is 48 keer
misgegaan sinds februari 2015. De laatste maanden gaat het goed. Klager is kilo’s aangekomen. Hij woog 67 kilo en nu 72 kilo.
B. Vanaf november 2014 is men maanden bezig geweest met juiste diagnose. Vanaf het begin van zijn verblijf in De Schie heeft klager om verwijzing naar de neuroloog gevraagd. Er is veel misgegaan.
C. Klager krijgt Viagra op doktersrecept, heeft een verzoekbriefje ingevuld en de medische dienst moet dan gewoon leveren. Ook dit is vele keren misgegaan. Hij krijgt al jaren Viagra. Het komt voor dat hem is gezegd dat hij het zou krijgen, maar dat
hij dan de dag voor het bezoek te horen krijgt dat het hem toch niet verstrekt wordt.
D. Klager heeft het laxeermiddel op 2 mei 2015 gekregen na contact met het afdelingshoofd. Pas op 4 mei 2015 heeft hij het via de apotheek gekregen.
E. Ruim twee weken tevoren is door de specialist aan de medische dienst doorgegeven dat deze bloed-/urineuitslagen of bloed- en urinemonsters moest opsturen. Pas twee dagen tevoren is er bloed afgenomen. Klager heeft hierom moeten vragen. De medische
dienst was het vergeten. Zo hoort dit niet te gaan.
F. Nog steeds is niet duidelijk waar de morfinepleister is gebleven. Hij heeft tweemaal geprobeerd te stoppen met de morfinepleisters, maar kreeg toen veel pijn in zijn rug en nek. Klager is levenslang gestraft en zit al heel lang vast. Hij verblijft
nu vier jaar in De Schie. Daarvoor had hij nooit problemen met medicatie. Hij heeft regelmatig last van zijn buik. Een maand of twee geleden is er een poliep verwijderd. Hij verblijft sinds kort ter observatie in het PBC in het kader van een
gratieprocedure.
Namens de inrichtingsarts is het volgende standpunt ingenomen.
A. Klagers BMI was 18.7. Dit is op de ondergrens van normaal. Onderzoek is uitgevoerd omdat klager aangaf maagklachten te hebben. Inmiddels wordt hij wekelijks gewogen. Extra voeding wordt verstrekt en hij wordt behandeld door de diëtiste. Het
gewichtsverloop is nauwkeurig gevolgd en klacht is serieus genomen. Klager is verwezen naar de specialist om een eventuele ernstige oorzaak voor het gewichtsverlies uit te sluiten. Op 29 mei 2015 vond een gesprek plaats met de behandelend internist die
tot nu toe geen verklaring heeft voor het gewichtsverlies. De kwestie met de onregelmatige bijvoeding is inmiddels goed geregeld.
B. Het komt vaker voor dat iemand wordt doorverwezen naar verschillende artsen en dat er dan verschillende diagnoses worden gesteld. Er is altijd sprake van een waarschijnlijk-heidsdiagnose, een werkhypothese waarop behandeling is gebaseerd. Als die
niet helpt, wordt gezocht naar een andere diagnose en wordt de behandeling bijgesteld.
C. Uit de medische gegevens volgt dat er op 2 oktober 2014 een probleem was met medicatie (Viagra). Klacht is te oud en inmiddels opgelost.
D. Niet duidelijk is of het laxeermiddel niet is geleverd of zoek is geraakt. De volgende dag is het opnieuw besteld bij de apotheek
e. Bloedafname heeft plaatsgevonden maar er kon geen urineonderzoek worden uitgevoerd omdat klager aanvankelijk geen urine had meegenomen. Dit is door de verpleegkundige niet in de medische gegevens opgenomen. Het is jammer dat er geen nieuwe afspraak
is gemaakt voor het urineonderzoek, maar klager heeft hier geen nadeel van ondervonden omdat het urineonderzoek in het ziekenhuis is uitgevoerd.
F. De morfinepleister is wel geleverd en afgetekend op de lijst door twee verpleegkundigen, maar klager heeft hem niet ontvangen. Er is een MIP-melding (melding incidenten patiëntenzorg) geschreven. Intern onderzoek volgt.
3. De beoordeling
Uit de stukken, waaronder het medisch dossier, en de behandeling ter zitting is gebleken dat in de desbetreffende periode aan klager bijvoeding is voorgeschreven maar dat het meermalen is voorgekomen dat flesjes bijvoeding niet aan hem zijn verstrekt.
Voorts, dat bloed- en urineonderzoek niet vóór klagers afspraak in het ziekenhuis, in de inrichting is verricht, waar het had moeten gebeuren. Vast is komen staan dat een laxeermiddel dat op
1 mei 2015 aan klager diende te worden verstrekt pas de volgende dag is verstrekt; en dat voor een morfinepleister door de verpleegkundigen is getekend maar dat deze pleister niet aan klager is verstrekt op 10 mei 2015 en is verdwenen.
Naar het oordeel van de beroepscommissie is het bovenstaande in strijd met de in artikel 28 Pm vermelde norm. Zij zal derhalve het beroep wat betreft de klachten als vermeld onder a., d., e. en f. gegrond verklaren en klager ter zake een tegemoetkoming
toekennen van € 50,=.
Ten aanzien van b. zijn geen aanknopingspunten naar voren gekomen die erop zouden wijzen dat de medische dienst en/of de inrichtingsarts tekort is geschoten wat betreft het bieden van voldoende adequate zorg. Het stellen van een diagnose is een
hypothese, die onjuist kan blijken te zijn De beroepscommissie zal het beroep ten aanzien van b. ongegrond verklaren.
Ten aanzien van c. overweegt de beroepscommissie dat de klacht niet binnen veertien dagen na 2 oktober 2014, zijnde de termijn als vermeld in artikel 29, eerste lid, van de Pm, maar eerst op 15 april 2015 is ingesteld. Klager kan derhalve niet in de
klacht worden ontvangen.
4. De uitspraak
De beroepscommissie de klachten vermeld onder a., d., e. en f. gegrond. Zij bepaalt de aan klager ten laste van de locatie De Schie toekomende tegemoetkoming op € 50,=.
Zij verklaart de klacht vermeld onder b. ongegrond en verklaart klager niet-ontvankelijk in de klacht vermeld onder c.
Aldus gegeven door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. N. Jörg, voorzitter,
drs. J.G.J. de Boer en dr. Ing. C.J. Ruissen, leden, in tegenwoordigheid van mr. H.S. van Gemert, secretaris, op 28 september 2015.
secretaris voorzitter