nummer: 15/562/GA
betreft: [klager] datum: 3 september 2015
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 69, tweede lid, van de Penitentiaire beginselenwet (Pbw) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift van
[...], verder te noemen klager,
gericht tegen een uitspraak van 18 februari 2015 van de beklagcommissie bij de penitentiaire inrichting (p.i.) Dordrecht,
alsmede van de overige stukken, waaronder de uitspraak waarvan beroep, welke in afschrift aan deze uitspraak is gehecht.
Op 21 mei 2015 zijn klager en [...], plaatsvervangend vestigingsdirecteur bij de p.i. Dordrecht, ter zitting van de beroepscommissie, gehouden in de p.i. Amsterdam Over-Amstel gehoord. De beroepscommissie heeft beslist de behandeling van het beroep aan
te houden ten einde klager in de gelegenheid te stellen recent aan hem uitgereikte stukken, namelijk een afschrift van "Ongevallenprocedure p.i. Dordrecht” en het formulier “Melden Ongeval” met zijn raadsvrouw te bespreken. Van het verhandelde ter
zitting is een verslag opgemaakt. Klagers raadsvrouw mr. M.B. Braanker heeft bij brief van 24 juni 2015 gereageerd. Een afschrift van deze reactie is op 25 juni 2015 aan de directeur verzonden.
Ter zitting van de beroepscommissie van 5 augustus 2015, gehouden in de p.i. Lelystad, zijn klager, bijgestaan door zijn raadsvrouw mr. M.B. Braanker, en [...], plaatsvervangend vestigingsdirecteur bij de p.i. Dordrecht, gehoord.
Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van het beklag en de uitspraak van de beklagcommissie
Het beklag betreft schending van de zorgplicht jegens klager na een arbeidsongeval.
De beklagcommissie heeft klager niet-ontvankelijk verklaard in zijn beklag op de gronden als in de aangehechte uitspraak weergegeven.
2. De standpunten van klager en de directeur
Door en namens klager is in beroep het tegenover de beklagcommissie ingenomen standpunt als volgt – samengevat en zakelijk weergegeven – toegelicht. De klacht bestaat uit drie onderdelen namelijk: a. een klacht over het medisch letsel, b. een klacht
over het opvolgen van de ongevallenprocedure en c. een klacht over het handelen van een personeelslid van de inrichting.
Ten aanzien van a. voert klager aan dat de beklagcommissie op goede gronden heeft geoordeeld dat zij niet bevoegd is over de klacht te beslissen. Waarbij aangetekend dat de beklagcommissie zich onbevoegd had dienen te verklaren, maar de beklagcommissie
klager niet-ontvankelijk heeft verklaard.
Ten aanzien van b. voert klager aan dat de directeur het protocol met betrekking tot arbeidsongevallen ten onrechte niet heeft gevolgd. Het volgende is misgegaan.
- Gebleken is dat het formulier “Melden Ongeval” pas 22 dagen na het ongeval, namelijk op 30 oktober 2014, is ondertekend, omdat het bij de verkeerde persoon lag en diegene niet wist wat ermee moest gebeuren. Een ongevallenprocedure dient onverwijld te
worden doorlopen.
- Voorts is het formulier ten onrechte niet aan klager uitgereikt. Het betreft geen intern document en de verplichting bestond het formulier aan klager uit te reiken. Dit volgt ook uit het formulier.
- Het letsel en de mogelijke toedracht van het ongeval zijn niet correct beschreven in het formulier. Beschreven is dat het vel van de top van klagers middelvinger is beschadigd en dat klager nog wordt gezien door de inrichtingsarts. Op 30 oktober 2014
was echter reeds bekend dat niet enkel het vel van klagers vinger was beschadigd, maar het topje van zijn vinger is geamputeerd. Er is dan ook sprake van blijvend letsel. Voorts is geen opgave gedaan van de vermoedelijke (directe) oorzaak van het
letsel
nu enkel is volstaan met de beschrijving dat klager gewond is geraakt tijdens zijn werkzaamheden met de freesmachine /freesbeitel, maar niet vermeld is hoe dit precies is gebeurd. In ieder geval had klagers beschrijving van de toedracht van het
incident
vermeld moeten worden. Klager vindt het erg dat hem ten onrechte nalatigheid wordt verweten.
- Bij blijvend letsel bestaat de verplichting het ongeval te melden bij de inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW), hetgeen ten onrechte niet is gebeurd. Klager heeft inmiddels zelf melding van het ongeval gemaakt bij de inspectie SZW. Het
onderzoek loopt nog.
Klagers vinger is nog steeds erg gevoelig. Hij heeft er in de winter veel last van. Hij wordt bij de arbeid in de inrichting nu niet meer belemmerd door het letsel aan zijn vinger. Buiten de inrichting werkt hij in de tuinbouw. Hij kan nog niet zeggen
of hij tijdens het werk in de tuinbouw last zal krijgen van zijn vinger.
Ten aanzien van c. voert klager aan dat personeelslid H. op 11 oktober 2014 en op 13 oktober 2014 op de afdeling op luide toon, op gehoorafstand van andere gedetineerden, heeft gesproken over het letsel aan klagers vingertop. Klager vindt dat zijn
privacy geschonden is.
De directeur heeft in beroep zijn tegenover de beklagcommissie ingenomen standpunt als volgt – samengevat en zakelijk weergegeven – toegelicht. Ten aanzien van a. voert de directeur aan dat sprake is van medisch handelen. De beroepscommissie heeft op
17
maart 2015 uitspraak gedaan over het handelen van de inrichtingsarts. Ten aanzien van b. voert de directeur aan dat al het mogelijke is gedaan. Het personeel heeft direct gehandeld. Er is direct medische hulp ingeschakeld. De preventiemedewerker is met
de werkmeester naar de werkplek gegaan. Gekeken is of alles goed functioneert. Geconstateerd is dat dat het geval is. Het ongeval is niet gemeld bij de inspectie SZW, omdat de preventiemedewerker van mening was dat geen sprake was van blijvend letsel.
Ook was geen sprake van een dodelijk ongeval of een ziekenhuisopname. De directeur is van mening dat volgens het protocol is gehandeld. Het ongeval werd niet meldingswaardig geacht. De medische behandeling is goed gegaan. Het zag er niet naar uit dat
het letsel blijvend zou zijn. Klager heeft op 5 november 2014 zelf een melding bij de inspectie SZW gemaakt. De inspectie heeft vervolgens de arbeidszaal bekeken en met klager gesproken.
3. De beoordeling
Voor zover klager klaagt over de medische behandeling van het letsel aan zijn vingertop overweegt de beroepscommissie dat geen sprake is van een beslissing van de directeur als bedoeld in artikel 60, eerste lid, van de Pbw waartegen beklag openstaat.
De
beklagcommissie heeft klager derhalve terecht niet-ontvankelijk verklaard in zijn beklag.
Overigens stelt de beroepscommissie vast dat op 17 maart 2015 (RSJ 17 maart 2015, 14/4806/GM) uitspraak is gedaan op het beroep gericht tegen het handelen van de inrichtingsarts.
Voor zover het beklag ziet op het niet volgen van de ongevallenprocedure overweegt de beroepscommissie als volgt. Het arbeidsongeval in de inrichting – als gevolg waarvan klager letsel aan zijn vingertop heeft opgelopen – heeft op 8 oktober 2014
plaatsgevonden. In beroep is door de directeur desgevraagd een afschrift van “Ongevallenprocedure p.i. Dordrecht” alsmede het ingevulde formulier “Melden Ongeval” van 30 oktober 2014 overgelegd.
De beroepscommissie stelt aan de hand van voornoemde documenten vast dat de ongevallenprocedure op de volgende punten niet correct is doorlopen:
- Een handtekening van klager op het overgelegde formulier “Melden Ongeval” ontbreekt.
- Het formulier “Melden Ongeval” is op 30 oktober 2014 ondertekend door klagers leidinggevende en een (senior) medewerker arbeid, terwijl uit het formulier volgt dat het ongeval op 8 oktober 2014 heeft plaatsgevonden en voornoemd formulier diezelfde
dag
is doorgestuurd aan de preventiemedewerker. Dat het formulier pas op 30 oktober 2014 is ondertekend acht de beroepscommissie niet zorgvuldig.
- Voorts stelt de beroepscommissie op basis van het verhandelde ter zitting vast dat aan klager geen afschrift van het formulier “Melden Ongeval” is verstrekt, terwijl in 3.8 van de “Ongevallenprocedure p.i. Dordrecht” is vermeld dat het ingevulde en
ondertekende formulier wordt gedistribueerd aan – onder meer – de betreffende medewerker, in dit geval klager.
- In het formulier “Melden Ongeval” is vermeld dat het vel van de top van klagers middelvinger is beschadigd en dat klager nog wordt gezien door de inrichtingsarts en resultaten zullen worden toegevoegd op het formulier. Genoemde resultaten zijn echter
niet op het formulier vermeld.
- In het document “Ongevallenprocedure p.i. Dordrecht” is vermeld dat arbeidsongevallen direct moeten worden gemeld aan inspectie SZW indien sprake is van arbeidsongevallen met blijvend letsel – waaronder amputatie –-, arbeidsongevallen met
ziekenhuisopname tot gevolg en arbeidsongevallen die de dood tot gevolg hebben. In het formulier “Melden Ongeval” is vermeld dat sprake is van een ongeval met (ernstig) letsel. Niet gebleken is dat het letsel aan klagers vingertop blijvend is. Door de
directeur is echter evenmin onderbouwd dat sprake was van een (medisch) vermoeden dat het letsel aan klagers vingertop niet blijvend is. In het formulier “Melden Ongeval” zijn immers de resultaten van het onderzoek door de inrichtingsarts niet vermeld.
De beroepscommissie acht het onder deze omstandigheden dan ook niet zorgvuldig dat geen melding is gemaakt van het ongeval bij de inspectie SZW. De beroepscommissie heeft hierbij in aanmerking genomen dat onder 3.1. van de “Ongevallenprocedure p.i.
Dordrecht” is vermeld dat de meldingsplicht onverkort geldt bij een (medisch) vermoeden van blijvende schade aan de lichamelijke of geestelijke gezondheid.
Gelet op het bovenstaande is de beroepscommissie van oordeel dat na het arbeidsongeval op 8 oktober 2014 niet conform de “Ongevallenprocedure p.i. Dordrecht” is gehandeld. De beroepscommissie zal de uitspraak van de beklagcommissie in zoverre dan ook
vernietigen, klager alsnog ontvankelijk verklaren in zijn beklag en het beklag alsnog gegrond verklaren. De beroepscommissie ziet aanleiding voor toekenning van een tegemoetkoming aan klager en stelt de hoogte daarvan vast op € 50,=. De
beroepscommissie
merkt daarbij op dat een tegemoetkoming is bedoeld als compensatie voor het door klager geleden ongemak en niet als vergoeding voor eventuele schade als gevolg van het niet (juist) volgen van de ongevallenprocedure.
Voor zover klager klaagt over de bejegening van personeelslid H. overweegt de beroepscommissie als volgt.
Op grond van het bepaalde in artikel 60, eerste lid, van de Pbw, kan een gedetineerde zijn beklag doen over een hem betreffende door of namens de directeur genomen beslissing. Volgens vaste rechtspraak van de beroepscommissie levert feitelijk gedrag
van
inrichtingsmedewerkers, voor zover dit gedrag niet wordt vertoond in het kader van de uitoefening van de functie, geen beslissing op van de directeur. De klacht van klager richt zich op dergelijk niet in het kader van zijn functie vertoond gedrag.
Klager had daarom niet mogen worden ontvangen in zijn beklag.
4. De uitspraak
Voor zover het beroep ziet op het niet opvolgen van de ongevallenprocedure, vernietigt de beroepscommissie de uitspraak van de beklagcommissie, verklaart klager in zoverre alsnog ontvankelijk in zijn beklag en verklaart dit beklag gegrond. Zij kent
klager een tegemoetkoming toe van € 50,=.
Zij verklaart het beroep voor het overige ongegrond en bevestigt de uitspraak van de beklagcommissie met wijziging van de gronden.
Aldus gegeven door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. A. van Holten, voorzitter, R. van Benthem RA en J. Schagen MA, leden, in tegenwoordigheid van mr. M.L. Koster, secretaris, op 3 september 2015
secretaris voorzitter