nummer: 15/1645/GM
betreft: [klager] datum: 11 augustus 2015
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 30 van de Penitentiaire maatregel (Pm) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift van
[...], verder te noemen klager,
gericht tegen medisch handelen door of namens de inrichtingsarts verbonden aan de locatie Sittard,
alsmede van de overige stukken, waaronder het verslag van 19 mei 2015 van de bemiddeling door de medisch adviseur bij het ministerie van Veiligheid en Justitie.
Ter zitting van de beroepscommissie van 14 juli 2015, gehouden in de penitentiaire inrichtingen Amsterdam Over-Amstel, is klager gehoord.
De inrichtingsarts verbonden aan de locatie Sittard is niet ter zitting verschenen.
Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van het beroep
De klacht, zoals neergelegd in het verzoek om bemiddeling aan de medisch adviseur van 25 februari 2015, betreft het te laat doorverwijzen van klager voor een operatie aan een beklemde zenuw in zijn rechter elleboog.
2. De standpunten van klager en de inrichtingsarts
Klager heeft zijn klacht als volgt – zakelijk weergegeven – toegelicht. De medische dienst heeft niet adequaat gereageerd. Het heeft een half jaar geduurd voordat klager is geopereerd aan een carpaal tunnelsyndroom. Klager heeft zestig tot zeventig
procent krachtverlies. Hij heeft hier veel last van want hij is rechtshandig. Zijn hand trekt nu krom. De medisch specialist gaf aan dat de oorzaak hiervan is gelegen in het feit dat de operatie zo lang op zich heeft laten wachten. Volgens de medisch
specialist was een operatie direct nadat de klachten zich hadden geuit, geïndiceerd. De medische dienst van de locatie Sittard geeft ook toe dat aanvankelijk een verkeerde diagnose is gesteld. Klager heeft eerder een carpaal tunnelsyndroom gehad aan
zijn linkerarm. Dit is helemaal genezen aangezien toen wel adequaat is gereageerd. Toen door de verpleegkundige werd vastgesteld dat klagers gezicht scheef stond, heeft klager direct gezegd dat hij eerder weleens aan zijn linker elleboog is
geopereerd.
Klager vindt het vreemd dat berichten van de neuroloog kennelijk niet in de inrichting terecht komen. Klager heeft zelf een brief meegenomen naar de inrichting.
De inrichtingsarts heeft zijn standpunt, zoals ingenomen tegenover de medisch adviseur, niet nader toegelicht. Dit standpunt luidt – zakelijk weergegeven – als volgt. Klager is op 14 juli 2014 door de inrichtingsarts gezien omdat hij sinds twee weken
last had van krachtverlies aan zijn rechterhand, rechtervoet en rechtermondhoek, waardoor hij kwijlde. De inrichtingsarts dacht aanvankelijk dat een Cerebro Vasculair Accident (CVA) had plaatsgevonden en heeft terstond overlegd met de neuroloog. Op 18
juli 2014 bleek dat er geen CVA had plaatsgevonden. Op 28 juli 2014 heeft de inrichtingsarts met klager een nagesprek gehouden waarbij is aangegeven dat er geen aanwijzingen bestonden dat een CVA had plaatsgevonden. Verzocht is om reumadiagnostiek over
te doen. Op 8 september 2014 is de assistente opdracht gegeven te bellen naar de poli neurologie omdat er nog geen rapportage was van de poli neurologie van de poliklinische onderzoeken. Op 19 september 2014 bleek geen sprake van aanwijzingen voor
reuma. Op 17 oktober 2014 bleken nog steeds geen uitslagen van de poli neurologie binnen te zijn en is klager opgeroepen voor het spreekuur van de inrichtingsarts. Die dag is voor het eerst gesproken over een beklemde zenuw in zijn elleboog en is
klager
terstond verwezen naar de neuroloog. Op 20 oktober 2014 is de eerste brief van de neuroloog ontvangen. Hierin is vermeld dat waarschijnlijk sprake is geweest van een kleine TIA. In deze brief wordt geen melding gemaakt van de beklemde zenuw. Op 11
november 2014 is klager voor nacontrole in het ziekenhuis geweest. Op 27 november 2014 is een EMG-onderzoek verricht. Op 8 december 2014 is door de medische dienst een brief van de neuroloog ontvangen waarin voor het eerst werd gesproken over een
zenuwbeklemming in de rechter elleboog. Op 9 januari 2015 kwam de uitslag van het EMG-onderzoek binnen en bleek inderdaad sprake te zijn van een zenuwbeklemming oftewel carpaal tunnelsyndroom. Klager is vervolgens op 22 januari 2015 bij de neuroloog
geweest om de uitslag van het EMG-onderzoek te bespreken. Op 23 januari 2015 ontving de medische dienst een brief van de neuroloog met het verzoek een afspraak te maken bij de neurochirurg. Hierin werd niet gesproken over een spoedeisend karakter [van
de behandeling]. Klager is vervolgens op 26 januari 2015 verwezen naar de neurochirurg. Op 23 februari 2015 is hij door de neurochirurg gezien en op 2 maart 2015 is de operatie uitgevoerd. Voor zover klager stelt dat sprake is geweest van mailcontact
tussen de specialisten en de medische dienst is hiervan niet gebleken. Dit zou ook niet gebruikelijk zijn. Dat, zoals klager stelt, een brief voor de medische dienst zou zijn meegegeven, kan worden ontkend noch bevestigd. Als er een brief is meegegeven
is deze brief nooit gearriveerd bij de medische dienst.
3. De beoordeling
De beroepscommissie stelt vast dat de medische dienst – nadat klager zich op 14 juli 2014 had gemeld met klachten van krachtverlies aan de rechterkant van zijn lichaam – direct een spoedafspraak bij de neuroloog heeft gemaakt. Gedacht werd aan een
CVA.
Op 18 juli 2014 bleek echter dat – vermoedelijk – geen CVA had plaatsgevonden. Vervolgens is klager echter pas ruim drie maanden later – op 17 oktober 2014 – (weer) verwezen naar de neuroloog. De beroepscommissie is van oordeel dat deze doorverwijzing
te laat heeft plaatsgevonden, aangezien al die tijd nog niet duidelijk was wat er met klager aan de hand was. Ook is de beroepscommissie van oordeel dat de medische dienst voortvarender had dienen op te treden ten einde de beschikking te krijgen over
de
uitslagen van de poli neurologie. Bovendien stelt de beroepscommissie vast dat de medische dienst, zodra was gebleken dat vermoedelijk sprake was van een zenuwbeklemming, onvoldoende voortvarend heeft gehandeld. Dat in de op 23 januari 2015 ontvangen
brief van de neuroloog niet werd gesproken over een spoedeisend karakter doet daaraan niet af. Wat er verder ook zij van eventueel traag handelen van de neuroloog, de beroepscommissie is, al het voorgaande in samenhang en onderling verband bezien, van
oordeel dat het handelen van de medische dienst dient te worden aangemerkt als in strijd met de in artikel 28 Pm neergelegde norm. Het beroep zal derhalve gegrond worden verklaard. De beroepscommissie ziet aanleiding voor toekenning van een
tegemoetkoming aan klager nu niet uit te sluiten is dat het functieverlies aan zijn arm beperkter was gebleven indien voortvarender was opgetreden. De beroepscommissie kent klager een tegemoetkoming van € 100,= toe.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep gegrond. Zij kent klager een tegemoetkoming toe van € 100,=.
Aldus gegeven door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. N. Jörg, voorzitter, J.G.J. de Boer en dr. H.J.P. Kroeze, leden, in tegenwoordigheid van mr. M.L. Koster, secretaris, op 11 augustus 2015
secretaris voorzitter