nummer: 11/2979/GA
betreft: [klager] datum: 21 februari 2012
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 69, tweede lid, van de Penitentiaire beginselenwet (Pbw) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift, ingediend door mr. H.M.S. Cremers, namens
[...], verder te noemen klager,
gericht tegen een uitspraak van 6 september 2011 van de beklagcommissie bij Unit 5 van de penitentiaire inrichtingen (p.i.) Vught (extra beveiligde inrichting hierna de EBI), voor zover hiertegen beroep is ingesteld,
alsmede van de overige stukken, waaronder de uitspraak waarvan beroep, welke in afschrift aan deze uitspraak is gehecht.
Ter zitting van de beroepscommissie van 16 december 2011, gehouden in Unit 5 te Vught, zijn gehoord klager, bijgestaan door zijn raadsvrouw mr. H.M.S. Cremers, en [...], (wnd.) plaatsvervangend vestigingsdirecteur van Unit 5. Op 14 december 2011 heeft
de directeur schriftelijk verzocht de behandeling van de zaak aan te houden. Als reden is aangevoerd dat de aan de inrichting verbonden jurist niet in staat is geweest om een standpunt over de gang van zaken aan de directeur kenbaar te maken. Dit
aanhoudingsverzoek is ter zitting herhaald. Met instemming van de directeur is de behandeling van de zaak voortgezet onder de mededeling dat zij in de gelegenheid wordt gesteld om een nadere schriftelijke toelichting te (doen) geven. De directeur heeft
haar standpunt bij brief van 12 januari 2012 nader toegelicht. Een afschrift hiervan is naar klager en diens raadsvrouw gestuurd. De raadsvrouw heeft daarop gereageerd bij brief van 26 januari 2012. Een afschrift hiervan is ter kennisname gestuurd naar
de directeur.
Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van het beklag en de uitspraak van de beklagcommissie
Het beklag betreft het feit dat niet adequaat werd ingegrepen op het moment dat klager op de luchtplaats werd aangevallen door een medegedetineerde.
De beklagcommissie heeft het beklag ongegrond verklaard op de gronden als in de aangehechte uitspraak weergegeven.
2. De standpunten van klager en de directeur
Door en namens klager is in beroep het tegenover de beklagcommissie ingenomen standpunt – zakelijk weergegeven – als volgt toegelicht.
Klager is op 27 mei 2011 aangevallen door medegedetineerde B. Uit de tijdslijn blijkt dat gedetineerde B. zijn armen om de nek van klager had geklemd en klager schoppend en slaand over de luchtplaats heeft gejaagd. Opgemerkt wordt dat gedetineerde B.
die dag bergschoenen droeg. Gedetineerde B. had in de maanden voor dit incident bokstraining gevolgd en las boeken over gevechtsporten.
Ten tijde van het incident was er een numeriek overtal van piw-ers. Acht piw-ers ter plaatse keken toe toen klager fysiek werd aangevallen. Klager werd in zijn kwetsbare positie van gedetineerde aan zijn lot overgelaten. Klager heeft dankzij zijn
instinctieve reactie weinig verwondingen opgelopen. Het is erg wrang dat klager onder andere voor zijn eigen veiligheid in de EBI is geplaatst.
De directie stelt dat er op het moment van de calamiteit drie keuzes mogelijk waren, namelijk 1. het fysiek ingrijpen door personeel, 2. het fysiek ingrijpen door het interne bijstandsteam (i.b.t.), of 3. het de-escalerend laten optreden van
medegedetineerde Q. Er is uitdrukkelijk niet gekozen voor optie 1, terwijl het personeel meteen bij aanvang van het incident de mogelijkheid had om actief in te grijpen door vanaf de andere kant de luchtplaats te betreden. Het niet-actief ingrijpen van
het personeel is onrechtmatig, onredelijk en nalatig. Dat voor optie 3 is gekozen, is opmerkelijk. Juist omdat deze keuze in strijd is met punt M2.1 van de dienstinstructie. In de Dienstinstructie Unit 5 Versie 02 staat “Het beleid is om in deze
gevallen geen personen (gedetineerden en/of personeelsleden) toe te voegen aan de calamiteit.”
De beslissing om nog een gedetineerde toe te voegen aan het incident gaat lijnrecht in tegen de dienstinstructie. Deze gedetineerde heeft gepast geweld moeten gebruiken om gedetineerde B. van klager af te krijgen. Klager en de gedetineerde die werd
toegevoegd aan de calamiteit zijn aan het zeer reële risico blootgesteld zwaar te worden mishandeld of te worden vermoord. Anders dan de directeur stelt, zijn de gedetineerdenbewegingen niet stilgelegd. Immers, gedetineerde Q. werd toegang verleend tot
de luchtplaats, terwijl hij hiervoor nog uitgesloten diende te worden. Dit handelen kan overigens niet als handelen zoals bedoeld in de artikelen 2 en 3 van het EVRM beschouwd worden en ook niet als het handelen zoals bedoeld in de CPT-Standards.
Wat dit incident ernstiger maakt is dat de directie met geen enkel woord rept over het feit dat zij reeds lange tijd was gewaarschuwd voor het plan van B. om klager te vermoorden. Vaststaat dat de directie op de hoogte was van de dreiging van
gedetineerde B. jegens klager. De beklagcommissie achtte de klacht om klager en gedetineerde B. bij elkaar te plaatsen daarom gegrond, juist omdat de directie op de hoogte was van het dreigingsgevaar. Op 26 mei 2011 heeft het afdelingshoofd met klager
en ‘de agressor’ gesproken, waarbij aan de agressor is medegedeeld dat de directie het individueel regime ten aanzien van hem zou opheffen. Toen gedetineerde B. antwoordde dat er geen belemmeringen waren, was dit voldoende om hem zonder verder
onderzoek
bij klager te plaatsen.
Het uitgangspunt om bij een vechtpartij tussen twee gedetineerden geen bewaarder er tussen te laten komen, staat ook vast. De directie stelt dat het een algemeen aanvaard principe is dat een werknemer zijn eigen leven niet onnodig in gevaar moet
brengen
en verwijst hiervoor naar een rapport van de Inspectie voor de gezondheidszorg dat is opgemaakt naar aanleiding van een ander incident in de EBI. Uit de rapportage naar aanleiding van het dodelijke incident in 1999 van het CPT en de kabinetsreactie
daarop blijkt dat de directie juist stappen had moeten ondernemen om te verzekeren dat het voor personeel fysiek mogelijk is om snel in te grijpen waar geweld tussen gedetineerden plaatsvindt. Het risico van geweldpleging is namelijk een normaal
bedrijfsrisico. Hiervoor wordt verwezen naar het arrest van het gerechtshof Den Bosch van 6 juli 2010.
Vanwege de dienstinstructie, die niet-interveniëren oplegt aan het personeel bij calamiteiten, heeft de directie nagelaten te handelen waardoor klager ernstig is geschaad in zijn persoonlijke integriteit. Voornoemde dienstinstructie is strijdig met
Nederlandse en internationaalrechtelijke regelgeving en jurisprudentie.
Het recht op ontastbaarheid van het menselijk lichaam, zoals bedoeld in artikel 10 van de Grondwet, is geschonden. Tevens wordt verwezen naar beginsel nummer 6 “Het beginsel van veiligheid in detentie” van de Nota Beginselen van goede bejegening van de
Raad. Ook wordt verzocht om de strekking van artikel 52.2 van de European Prison Rules en om paragraaf 27 van de Committee for the Prevention of Torture (CPT) Standards mee te wegen in de beoordeling. Ten slotte is het bepaalde in de artikelen 2 en 3
van het EVRM van belang. Tevens wordt verwezen naar de zaak Edwards tegen Engeland van 14 juni 2002, LJN AP0849, EHRC 2002, 36 m.nt. G. de Jonge en naar de zaak Premininy tegen Rusland van 10 februari 2011, LJN BQ7207, EHRC 2011, 81 m.nt. M. Boone.
Inmiddels is aangifte bij de politie gedaan tegen gedetineerde B. en de directie. Verzocht wordt het beroep gegrond te verklaren en de dienstinstructie onverbindend te verklaren. Voorts dient aan klager enige tegemoetkoming te worden verschaft.
De directeur heeft in beroep het tegenover de beklagcommissie ingenomen standpunt – zakelijk weergegeven – als volgt toegelicht.
In casu is een passende maatregel genomen en die maatregel heeft geleid tot ingrijpen in en het beslechten van het incident. Van de drie gedetineerden die bij dit incident betrokken waren, heeft niemand letstel opgelopen. Er is snel en adequaat
gehandeld. Het hele incident heeft minder dan twee minuten geduurd. Klager is niet aan zijn lot overgelaten. Verwezen wordt naar de tijdslijn. Het onderhavige incident kan geschaard worden onder M.2.1. van de Dienstinstructie Unit 5, versie 03,
namelijk
een calamiteit waarbij geen direct contact was tussen gedetineerden en personeel. De dienstinstructie moet worden gezien als een advies. De interventiemogelijkheden – naar aanleiding van andere incidenten op andere units en de evaluaties daarvan – zijn
het personeel bekend. Als zich een incident voordoet, dient ingegrepen te worden. De wijze van interventie is afhankelijk van de acuutheid van de noodzaak tot ingrijpen en de mogelijkheid het gebruikelijke beveiligingsniveau te handhaven.
In overeenstemming met de dienstinstructie zijn de volgende stappen gezet: er is alarm geslagen, de gedetineerdenbewegingen zijn stilgezet terwijl medegedetineerde Q. in de sluis naar de luchtplaats is gebleven, het personeel (vier man) heeft zich naar
de bewaarderswacht begeven en het afdelingshoofd heeft zich direct naar de bewaarderswacht begeven. Op basis van het overleg in de bewaarderswacht zijn beslissingen genomen. Eerst is de looplijn naar de luchtplaats geopend, waardoor het mogelijk was
voor de daar twee aanwezige piw-ers mondeling contact te leggen met gedetineerde B. Vervolgens heeft het afdelingshoofd besloten om gedetineerde Q. toe te laten op de luchtplaats. Dit heeft binnen twee minuten tot de-escalatie van het incident geleid.
Tot werkelijk fysiek ingrijpen heeft het niet hoeven komen, hoewel het personeel zich daartoe wel in de bewaarderswacht had verzameld. Er is voor gekozen om terstond te interveniëren omdat het langer laten voortduren van het incident letstel had kunnen
veroorzaken. Bij de beoordeling van de feiten achteraf moet rekening worden gehouden met de grote tijdsdruk.
Er was een aantal keuzes: 1. fysiek ingrijpen door personeel in de bewaarderswacht, maar dan zou eerst gedetineerde Q. verplaatst moeten worden. Dit zou veel tijdsverlies kunnen opleveren.; 2. fysiek ingrijpen door het intern bijstandsteam. Het
oproepen
van het intern bijstandsteam zou een aantal minuten hebben geduurd en dat zou langer duren dan het fysiek ingrijpen door personeel; 3. een medegedetineerde laten optreden, van wie op basis van een professionele inschatting van de onderlinge
verhoudingen
tussen gedetineerden kon worden verwacht dat hij de-escalerend kon optreden.
Ter voorkoming van ontsnappingen en in het licht van de grote veiligheidsrisico’s voor personeel is het concept van de EBI erop gericht om gijzeling te voorkomen. De orde en veiligheid in de inrichting is gewaarborgd gebleven. Er heeft geen gijzeling
plaatsgevonden en er heeft zich geen vluchtpoging voorgedaan.
Het is onjuist dat gedetineerde B. boeken over gevechtsporten leest en bokslessen volgt. Een dreiging vanuit gedetineerde B. jegens klager is nooit vast komen te staan.
Het onderhavige incident heeft niet dezelfde impact als het dodelijke incident in 1999. In 1999 was sprake van vertraging bij het ingrijpen en bij toegang van de hulpverlening. De wijze waarop in 1999 is gehandeld, was voor het CPT reden om twee
aanbevelingen te geven: 1. de juiste stappen zetten om te verzekeren dat het voor het personeel fysiek mogelijk is om snel in te grijpen in gevallen waar geweld tussen gedetineerden plaatsvindt; 2. herzien van regelgeving om te verzekeren dat snel
ingrijpen in gevallen van geweld tussen gedetineerden is toegestaan. De kabinetsreactie hierover hield in dat in een dergelijk geval het personeel zo snel mogelijk ingrijpt. In de dienstinstructie zijn de aanbevelingen van het CPT alsmede de
kabinetsreactie daarop verwerkt. Bovendien worden inspanningen verricht om de interactie tussen gedetineerden en het personeel te vergroten zodat het personeel alert is op potentiële narigheid tussen gedetineerden.
Namens klager is gesteld dat het nalaten om in te grijpen strijd oplevert met grondwettelijke en verdragsrechtelijke bepalingen. De directie wijst deze stelling met klem van de hand. Er is geen sprake van schendingen van de Grondwet en het EVRM. Klager
is in leven gebleven en hij is niet bewust langdurig blootgesteld aan mishandeling door een medegedetineerde. Er is geen enkele aanleiding om de dienstinstructie onverbindend te verklaren. De EPR en CPT-Standards hebben geen rechtstreekse werking. Ook
is geen sprake van schending van de beginselen van goede bejegening van de RSJ.
3. De beoordeling
De beklagcommissie heeft het beklag gegrond verklaard voor zover het betreft de beslissing om klager en medegedetineerde B. op dezelfde afdeling te plaatsen en deze tegelijkertijd met elkaar te laten luchten. Het beroep is kennelijk niet gericht tegen
dat onderdeel van de beslissing op het beklag.
Uit de memo inzake de evaluatie van het onderhavige incident van 9 december 2011 komt het volgende naar voren.
Op 27 mei 2011 om 08.20.54 uur bevinden klager en gedetineerde B. zich op de luchtplaats. Zij zijn in gesprek. Omdat het de eerste keer is dat klager en gedetineerde B. fysiek contact hebben, observeert personeelslid R. de gebeurtenissen onafgebroken.
Personeelslid R. roept vervolgens dat er gevochten wordt.
Om 08.21.44 uur wordt alarm geslagen. De looplijn naar de luchtlijn gaat open en personeelslid R. roept naar gedetineerde B. dat hij moet stoppen. Ook klager roept stoppen terwijl hij afwerend achteruit loopt. Personeelslid F. is ook de luchtlijn
opgelopen en probeert aandacht te krijgen van gedetineerde B.
Om 08.22.22 uur wordt gedetineerde Q. op de luchtplaats toegelaten. Zonder geweld te gebruiken slaat hij zijn armen om de borst van gedetineerde B. Klager krijgt de opdracht om de luchtplaats te verlaten.
Om 08.22.42 uur verlaat klager de luchtplaats.
Om 08.23.06 uur verlaat gedetineerde Q. de luchtplaats.
Om 08.26.06 uur wordt het alarm beëindigd. Aan de medische dienst is opdracht gegeven om klager te bezoeken.
Om 08.31.20 uur verlaat gedetineerde B. de luchtplaats.
Om 08.56.12 uur heeft het personeel klager bezocht naar aanleiding van dit incident.
De gang van zaken zoals deze blijkt uit de memo is door of namens klager niet betwist.
Anders dan klager meent is in het kader van het incident sprake geweest van
optreden door personeel van de inrichting. Daarbij wordt het volgende in aanmerking genomen: 1. er is onmiddellijk alarm geslagen; 2. gedetineerde B. is onmiddellijk door verschillende personeelsleden luidkeels op zijn gedrag aangesproken; 3. na de
inschatting dat dit de-escalerend zal werken, is gedetineerde Q. na ongeveer twee minuten na aanvang van het incident toegelaten tot de luchtplaats; 4. door ingrijpen van gedetineerde Q. is het fysieke geweld jegens klager gestopt (nadat gedetineerde
Q.
tot de luchtplaats is toegelaten). Het vorenstaande merkt de beroepscommissie in dit geval aan als voldoende adequaat en actief optreden door of namens de directeur met inbegrip van de ‘inzet’ van een medegedetineerde.
In de dienstinstructie staat in onderdeel “M.2 Adviesprocedures Unit 5 bij diverse calamiteiten” het volgende:
“hieronder staan een aantal mogelijke calamiteiten en het beleid hoe te reageren. Er kunnen zich calamiteiten voordoen welke niet beschreven of te beschrijven zijn. In die situaties dient men zich het onderstaande goed te realiseren:
- Uw eigen veiligheid en die van het personeel op de eerste plaats staat.
- Het beleid is om in deze gevallen geen personen (gedetineerden en/of personeelsleden) toe te voegen aan de calamiteit (dit i.v.m. mogelijkheid op een gijzeling).
- Personeel andere interventiemogelijkheden moet onderzoeken (bijvoorbeeld door contact te maken via de intercom).
- U professioneel en verantwoord dient te handelen.”
Naar de beroepscommissie begrijpt is namens klager verzocht om toetsing van de dienstinstructie omdat deze slechts zo valt te lezen dat bij een ernstig incident als het onderhavige het personeel zich dient te onthouden van ingrijpen. Nu de
dienstinstructie zich niet richt tot gedetineerden, maar tot personeel en bovendien voorschriften van algemene aard bevat, leent deze zich minder goed voor toetsing in de beklagprocedure. De dienstinstructie wordt binnen de inrichting gezien, zoals de
directeur ook heeft beoogd aan te geven, als een richtlijn waarvan kan worden afgeweken. In de dienstinstructie zelf staat ook dat “een adviesprocedure Unit 5 bij diverse calamiteiten” is beschreven. Derhalve is anders dan namens klager naar voren is
gebracht de dienstinstructie niet enkel zo te lezen dat het personeel zich van ingrijpen heeft te onthouden en dat is in het onderhavige geval ook niet gebeurd. De vraag of de dienstinstructie in strijd is met de artikelen 2 en 3 van het EVRM kan hier
dan ook verder buiten beschouwing blijven.
Afdoende is gebleken dat in het onderhavige geval sprake is geweest van optreden vanwege de directeur. De fysieke gevolgen voor klager zijn beperkt geweest. Klager moet worden toegegeven dat het incident ook anders had kunnen aflopen, maar dat maakt de
beoordeling niet anders. De beroepscommissie beslist dan ook als volgt.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep ongegrond en bevestigt de uitspraak van de beklagcommissie voor zover hiertegen beroep is ingesteld.
Aldus gegeven door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. P.C. Vegter, voorzitter, mr. M.A.G. Rutten en dr. J.P.S. Fiselier, leden, in tegenwoordigheid van
mr. S.S. Dwarka, secretaris, op 21 februari 2012
secretaris voorzitter