2 Kernboodschap
Zorgaanbieders geven aan dat de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking die behoefte hebben aan zeer intensieve begeleiding, behandeling en verzorging vanwege ernstige psychische en/of gedragsproblemen (zorgprofiel VG7) al enkele jaren onder druk staat. De bekostiging voor deze zorg sluit op onderdelen niet goed aan bij de zorg die deze mensen nodig hebben. Daarom werken de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) met steun van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) gezamenlijk langs 2 sporen aan een passende oplossing:
-
Aanpassing van de VG7-tarieven van de bestaande prestaties en
-
Aanpassing van de prestatiestructuur die het mogelijk maakt te differentiëren in de bekostiging voor de groep VG7-plus binnen het zorgprofiel VG7.
Allereerst wordt gewerkt aan een herijking van de bestaande VG7-tarieven zodat deze beter aansluiten bij de praktijk. Dit doet de NZa op basis van een kostenonderzoek. Hiernaast wordt onderzocht of het mogelijk is om onderscheid te maken in de bekostiging voor de groep mensen met een VG7-indicatie met de zwaarste zorgvraag. Dat kan resulteren in een (regulier) VG7-tarief en een tarief voor VG7-plus. We zien de afgelopen jaren dat meerzorg voor een deel van de mensen structureel als aanvulling wordt ingezet. Meerzorg is bedoeld om kwaliteit van zorg te verbeteren voor cliënten waar de zorg vanuit het toegewezen zorgprofiel onvoldoende is. Dankzij meerzorg kan extra inzet van zorg of aanpassing van de context worden betaald. Er wordt daarbij altijd periodiek geëvalueerd of de meerzorg aangepast moet worden, omdat de context of cliëntsituatie kan veranderen. Hiermee wordt toegewerkt naar passende zorg en een passende organisatie van de zorg die past binnen het budget van het toegewezen zorgprofiel.
Dit brengt echter aanvullende administratieve lasten mee. Met de voorgenomen differentiatie beogen we in de toekomst alle structurele zorg voor deze doelgroep te bekostigen via reguliere prestaties, zodat meer zekerheid op passende opbrengsten wordt geboden aan zorgaanbieders en de administratieve lasten voor zorgaanbieders en zorgkantoren worden verminderd.
3 Uitwerking spoor 1: herijking bestaande VG7-tarieven
Het ministerie van VWS heeft vooruitlopend op het hierna genoemde kostenonderzoek in het voorjaar van 2023 tijdelijke middelen beschikbaar gesteld voor 2023 en 2024. Het kostenonderzoek in de gehandicaptenzorg dat de NZa momenteel uitvoert had als doel de Wlz-prestaties voor de gehandicaptenzorg per 2025 te herijken. Ook de VG7-prestaties zijn onderdeel van dit onderzoek. In de zomer van 2023 hebben zorgaanbieders daarvoor gegevens aangeleverd aan de NZa. Er wordt binnen dit kostenonderzoek geen onderscheid gemaakt tussen groepen binnen de cliëntpopulatie VG7.
Begin 2024 bleek dat de aangeleverde gegevens niet voldoende bruikbaar waren voor integrale herijking van Wlz-prestaties. Daarom is voor het jaar 2025 een tussenstap gezet in de actualisatie van tarieven voor prioritaire prestaties, waaronder VG7. De beleidsregelwaarden (met uitzondering van de NHC/NIC-componenten van die beleidsregelwaarden) voor de VG7-prestaties zijn per januari 2025 met 6,2% gestegen.
Voor het jaar 2026 worden de VG7-tarieven opnieuw bijgesteld, dan op basis van de integrale herijking van Wlz-tarieven waarbij gebruik wordt gemaakt van aanvullende en verbeterde gegevens. Dit leidt overigens niet alleen tot bijgestelde tarieven voor VG7, maar ook voor andere zorgprofielen. Het kan daarbij gaan om verhogingen én verlagingen van tarieven.
4 Uitwerking spoor 2: differentiatie in bekostiging
Naast spoor 1 werken de NZa, ZN en VGN samen aan een 2e spoor: differentiatie in de bekostiging van VG7. Het ministerie van VWS steunt dit onderzoek. Veel zorgaanbieders en zorgkantoren zien dat er binnen de groep mensen met een VG7-indicatie een groep bestaat met een structureel intensievere ondersteuningsvraag. We noemen deze groep binnen dit traject VG7-plus. Het betreft hier mensen die een VG7-indicatie hebben die verblijf met behandeling en dagbesteding ontvangen. Een deel van de zorgaanbieders geeft aan zich voornamelijk, voor verschillende locaties te richten op de zorg voor deze groep mensen met de meest intensieve ondersteuningsvraag. Hierdoor is een generieke beleidsregelwaarde voor zorgprofiel VG7 op basis van een gewogen gemiddelde kostprijs van de hele VG7-populatie minder passend.
Onderscheidende kenmerken
Eerdere onderzoeken lieten zien dat op basis van alleen cliëntkenmerken geen goed onderscheid binnen de VG7-doelgroep te maken is. Hierdoor was het niet mogelijk om het huidige VG7-profiel op te splitsen in twee zorgprofielen. Om wel te komen tot differentiatie in de bekostiging is gewerkt aan een splitsing op basis van zowel cliënt- als contextkenmerken. Inmiddels ligt er een basis van negen integrale cliënt- en contextkenmerken waarmee de groep VG7-plus voor veldpartijen te identificeren is. Namelijk als deze client aan alle negen kenmerken voldoet. Deze negen kenmerken vormen de basis voor een prestatiebeschrijving en zijn door de NZa, in afstemming met ZN, VWS en VGN samen met zorgexperts, 'vertaald' naar conceptregelgeving. Dit heeft geresulteerd in de concept-prestatiebeschrijving VG7-plus, Deze prestatiebeschrijving wordt -als het differentiatieproces succesvol voortgezet wordt- in het tweede kwartaal van 2025 ter vaststelling voorgelegd aan de Raad van Bestuur van de NZa.
Proces om te komen tot een gedifferentieerd tarief
Ondanks de grote vooruitgang die de afgelopen maanden is geboekt, ligt er nog een aantal vragen waar een antwoord op moet komen voordat de gedifferentieerde bekostiging vanaf 2026 kan worden toegepast. Openstaande vragen betreffen onder andere hoe een gedifferentieerde (basis)bekostiging samenloopt met meerzorg en of de uitvraag bij zorgaanbieders (kwalitatief) voldoende informatie oplevert om tot een gedifferentieerde tariefstelling te komen. Uiterlijk medio 2025 besluit de NZa over de te hanteren bekostigingswijze per 2026 (gedifferentieerd of niet).
Kortom; differentiatie in de bekostiging heeft geen invloed op de indicatie van mensen. Maar het kan voor mensen die een VG7-indicatie hebben en verblijf met behandeling en dagbesteding ontvangen leiden tot declaratie van:
Voor mensen die een VG7-indicatie hebben en verblijf zonder behandeling of zonder dagbesteding ontvangen blijft alles ongewijzigd/ongedifferentieerd.
Monitoring
Alle partijen spannen zich ervoor in om de stappen om te komen tot een gedifferentieerd tarief zo goed mogelijk te doorlopen. Partijen zijn zich ervan bewust dat ze iets nieuws doen en dat de uitkomsten daarmee niet in een keer perfect zijn en mogelijk onvoorziene risico's met zich meebrengen. Na positieve besluitvorming en de invoering per 2026 kan het zijn dat er in de praktijk toch onverwachte (negatieve) effecten optreden. Partijen hebben met elkaar afgesproken het proces goed te monitoren. Op basis hiervan kan voor latere jaren een bijstelling plaatsvinden.
Effecten tariefdifferentiatie
Door een differentiatie in tarief wordt onderscheid gemaakt tussen het (reguliere) VG7-tarief en het tarief voor VG7-plus. Dit betekent dat het (reguliere) VG7-tarief lager wordt dan het gemiddelde VG7-tarief dat zou resulteren als er geen differentiatie wordt toegepast. Dit is passend omdat voor de mensen met een (reguliere) VG7-prestatie een lager kostenpatroon geldt dan voor de gehele groep mensen met een VG7-indicatie (dus inclusief VG7-plus). Het Wlz-kostenonderzoek legt bloot hoeveel kosten er voor zorg aan mensen met een VG7-indicatie worden gemaakt. Dat gebruikt de NZa om de twee groepen VG7 en VG7-plus redelijkerwijs kostendekkende tarieven vast te stellen.
Administratieve lasten
Partijen trachten de administratieve lasten van spoor twee te beperken.
Daarnaast is het effect van de tariefdifferentiatie op de administratieve lasten bij alle partijen onderdeel van monitoring. Hierbij wordt ook gekeken naar de relatie met meerzorg.
De NZa besluit in het voorjaar van 2025 of spoor 1 of spoor 2 toegepast wordt per 2026.