Gelet op artikel 57, eerste lid, aanhef en onderdelen b, c en e, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), juncto artikel 2 van het Besluit uitbreiding en beperking werkingssfeer Wet marktordening
gezondheidszorg (Bub Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen.
Gelet op artikel 52, aanhef en onderdeel e, van de Wmg, worden tarieven die uit de voorliggende beleidsregel voortvloeien ambtshalve vastgesteld door de NZa.
Artikel 1. Begripsbepalingen
In deze beleidsregel wordt verstaan onder:
- Beschikbaarheidsbijdrage mvo ggz: de beschikbaarheidsbijdrage medische vervolgopleidingen ggz;
- Bronjaar: jaar waarover de kosten en productie worden uitgevraagd;
- Consult: direct, ononderbroken en zorginhoudelijk contact tussen zorgaanbieder en (forensische) patiënt of naasten van de patiënt;
- CV-waarde: de standaardafwijking gedeeld door het gemiddelde
- Deelnemer: een zorgaanbieder aan wie een informatieverzoek als bedoeld in artikel 5.3 van deze beleidsregel is verzonden;
- Directe kosten: kosten die direct toewijsbaar zijn aan prestaties
- Externe klankbordgroep: groep inhoudelijke experts van onder meer branchepartijen, zorgaanbieders, zorgverzekeraars;
- Externe werkgroep; werkgroep bestaande uit leden van de NZa en leden van buiten de NZa;
- Geneeskundige ggz: geneeskundige geestelijke gezondheidszorg als omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet.
- Indirecte kosten: alle niet-directe kosten;
- Informatieverzoek: een verplichting als bedoeld in artikel 61 Wmg;
- Instelling: een zorgaanbieder die declareert binnen het zorgprestatiemodel anders dan volgens setting Ambulant kwaliteitsstatuut sectie II en/of Wlz-prestaties declareert;
- Jw: Jeugdwet;
- Kostprijs: de aan elke afzonderlijke prestatie toegerekende kosten.
- Kostprijsmodel: model dat begrippen, definities, rekenregels, verdeelsleutels en praktische aanwijzingen bevat die een beschrijving vormen van de wijze waarop kostprijzen berekend worden;
- Kostprijsonderzoek: het proces om te komen tot kostprijzen voor ggz-Zvw, ggz-fz, de ggz-Wlz-prestaties voor zover het gaat om verblijf met behandeling en vergoedingsbedragen in het kader van de bb mvo ggz
- NZa: Nederlandse Zorgautoriteit, als genoemd in artikel 3 van de Wmg;
- Praktijkkosten: alle kosten die vrijgevestigde zorgaanbieders maken voor het houden van een praktijk. De kosten van inhuur van derden, ook als dat hulpverleners zijn, vallen onder de praktijkkosten;
- Prestatie: Een zorgproduct gedefinieerd door de NZa, zoals bedoeld in artikel 1, onderdeel j van de Wmg;
- Productie: de aantallen van alle prestaties in het kader van het zorgprestatiemodel, de verblijfsprestaties Wlz met behandeling en de vergoedingen in het kader van ggz-opleidingen, die voldoen aan alle eisen daaraan gesteld, geleverd in het uitvraagjaar; voor zover het ZPM of Wlz-prestaties betreft onafhankelijk óf en door wie die prestaties betaald worden een en ander zoals bekend op het moment van de uitvraag;
- Setting: het onderscheid tussen vormen van zorg binnen het Zorgprestatiemodel op basis van benodigde infrastructuur en inzet van verschillende disciplines;
- Tarief: prijs voor een prestatie, een deel van een prestatie of geheel van prestaties van een zorgaanbieder als bedoeld in artikel 1 sub k van de Wmg. De basis voor een tariefbepaling is de kostprijs waarop vervolgens al dan niet nog bewerkingen plaatsvinden;
- Formulier: format waarin informatie wordt ingevuld en aangeleverd;
- Vrijgevestigde(n): die zorgaanbieders die declareren in setting Ambulant kwaliteitsstatuut sectie II, conform de (nieuwe) definitie van het Landelijk Kwaliteitsstatuut ggz.
- Wfz: Wet forensische zorg;
- Wlz: Wet langdurige zorg;
- Wmg: Wet marktordening gezondheidszorg;
- Zorg: zorg als bedoeld in artikel 1, aanhef en onder b, van de Wmg en forensische zorg als omschreven bij of krachtens artikel 1.1, tweede lid, van de Wfz;
- Zorgaanbieder: natuurlijk persoon of rechtspersoon, of een organisatorisch verband van natuurlijke personen en/of rechtspersonen, die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent; Zorgaanbieder als bedoeld in artikel 1, onderdeel c van de Wmg in dit onderzoek te onderscheiden in vrijgevestigden en instellingen
- Zorgverzekeraar: een zorgverzekeraar als bedoeld in de Zvw of de Minister van Justitie en Veiligheid als bedoeld in artikel 1, lid 3 van de Wmg voor zover het de inkoop van forensische zorg betreft;
- ZPM: het Zorgprestatiemodel dat met ingang van 1 januari 2022 van kracht is voor de geneeskundige ggz en forensische zorg;
- Zvw: Zorgverzekeringswet;
Artikel 2. Doel van de beleidsregel
Deze beleidsregel legt de wijze vast waarop de NZa informatie over de kostprijzen vergaart en de wijze waarop zij tarieven berekent voor de geestelijke gezondheidszorg in het kader van de Zvw - setting Ambulant kwaliteitsstatuut sectie II (S01) en de ggz-opleidingen binnen de beschikbaarheidbijdrage ggz mvo. Het gaat daarbij om de tarieven van het Zorgprestatiemodel in het kader van de Zvw en de vergoedingsbedragen voor het opleiden in het kader van de Beleidsregel Beschikbaarheidbijdrage (medische) vervolgopleidingen voor zover het de ggz-opleidingen betreft.
Artikel 3. Reikwijdte
Deze beleidsregel is van toepassing op geestelijke gezondheidszorg, als omschreven bij of krachtens de Zvw als ook op de beschikbaarheidbijdrage mvo ggz.
Voor zover geen sprake is van zorg als omschreven in de vorige zin, is deze beleidsregel van toepassing op handelingen2 of werkzaamheden3 op het terrein van individuele gezondheidszorg als bedoeld in artikel 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidzorg, voor zover uitgevoerd, al dan niet onder eigen verantwoordelijkheid, door personen, ingeschreven in een register als bedoeld in artikel 3 van die wet of door personen als bedoeld in artikel 34 van die wet en voor zover die handelingen niet zijn begrepen onder artikel 1 onder b sub 1.
Artikel 4. Voorbereiding
Afstemming
4.1 De NZa betrekt een externe klankbordgroep en externe werkgroepen bij het kostprijsonderzoek. Bij deze groepen wordt input opgehaald voor opzet en invulling van het kostprijsonderzoek. De deelnemers geven advies, op basis van hun inhoudelijke expertise en/of wensen van hun achterban. De bijeenkomsten met deze groepen zijn adviserend. Het advies van de externe klankbordgroep weegt de NZa mee in haar overwegingen en het op te stellen beleid. De NZa stelt externe werkgroepen in om specifieke onderwerpen verder uit te werken.
Verslaglegging en transparantie
4.2 De NZa koppelt de resultaten van de externe werkgroepen schriftelijk terug aan de externe klankbordgroep. Van de bijeenkomsten met de externe klankbordgroep maakt de NZa verslagen.
Daarnaast worden de stukken van de bijeenkomsten van de externe klankbordgroep digitaal gepubliceerd op PUC en zijn daarmee openbaar.
Inclusiecriteria
4.3 De NZa hanteert de volgende inclusiecriteria bij het selecteren van zorgaanbieders voor deelname aan het kostprijsonderzoek en baseert zich daarbij op de declaraties over 2022.
Voor de setting Ambulant kwaliteitsstatuut sectie II (S01) van het ZPM wordt per beroepscategorie een aselecte steekproef getrokken uit de onderzoekspopulatie. Zorgaanbieders zijn onderdeel van de onderzoekspopulatie wanneer zij voldoen aan de volgende selectiecriteria:
i. Zorgaanbieders die van hun totale ZPM-omzet minimaal 90% declareren in setting 1 van het ZPM en waarbij niet meer dan 10 zorgaanbieders per praktijk werkzaam zijn;
ii. De omzet van de zorgaanbieder in setting 1 van het ZPM in 2022, is gelijk of hoger dan de gemiddelde omzet voor die beroepscategorie:
|
Beroepscategorie (ZPM)
|
Drempelwaarde omzet 2022
|
|
Arts – specialist
|
€ 60.000
|
|
Klinisch (neuro)psycholoog
|
€ 55.000
|
|
Verpleegkundig specialist ggz
|
€ 4.000
|
|
Arts
|
€ 5.000
|
|
Gezondheidszorgpsycholoog
|
€ 35.000
|
|
Psychotherapeut
|
€ 55.000
|
|
Verpleegkundige
|
€ 6.000
|
|
Overige beroepen
|
€ 15.000
|
Uit de zorgaanbieders (praktijken) die aan deze criteria voldoen, is een aselecte steekproef getrokken. Per beroepsgroep wordt berekend hoeveel beroepsbeoefenaren benodigd zijn gegeven het totaal aantal beroepsbeoefenaren om met een zekerheidsmarge van maximaal 40% uitval en spreiding de vooraf gewenste betrouwbaarheid van 95%, met een foutmarge van 10%, te halen. In de steekproef wordt – per beroepscategorie – gezorgd dat de vertegenwoordiging van solopraktijken en groepspraktijken in de steekproef overeenkomt met de vertegenwoordiging van de (totale) onderzoekspopulatie in die beroepscategorie. Op het moment dat een beroepsbeoefenaar in de steekproef valt, worden eventuele andere zorgaanbieders die declareren onder dezelfde AGB-praktijkcode ook betrokken bij het onderzoek.
4.4 Alle zorgaanbieders die aan de voor hen geldende inclusiecriteria als genoemd in artikel 4.3, voldoen, worden middels een informatieverzoek verplicht om deel te nemen aan het kostprijsonderzoek.
Aankondiging
4.5 Alle deelnemers ontvangen minimaal vier weken voorafgaand aan het informatieverzoek een schriftelijke aankondiging van het kostprijsonderzoek. Hierin worden zij ten minste geïnformeerd over de verplichte deelname aan het onderzoek en het tijdsbestek waarbinnen de gegevensuitvraag plaatsvindt.
Pilot
4.6 Het uitvraagformulier wordt voorafgaand aan de gegevensuitvraag getest door middel van een pilot met zorgaanbieders uit verschillende settingen met een voldoende spreiding over settingen, beroepen en specialisaties.
Deze beleidsregel is vastgesteld ná deze pilot zodat wijzigingen die voortkwamen uit de pilot verwerkt zijn in deze beleidsregel.
Artikel 5. Proces gegevensuitvraag
Jaar van uitvraag
5.1De gegevensuitvraag heeft betrekking op de kosten en prestaties in 2023.
Periode
5.2 De periode van de uitvraag is voor vrijgevestigden 21 mei tot en met 31 augustus 2024.
Informatieverzoek
5.3 De NZa verstuurt uiterlijk vier weken voor de eerste dag van de periode als genoemd in artikel 5.2 een schriftelijk informatieverzoek. In het informatieverzoek wordt minimaal opgenomen:
a) welke gegevens moeten worden aangeleverd;
b) op welke wijze de gegevens moeten worden aangeleverd;
c) binnen welke termijn de gegevens aangeleverd moeten zijn;
d) dat vrijgevestigden verklaren dat de aangeleverde informatie juist is.
Formulier
5.4 Gegevens dienen via het daarvoor beschikbaar gestelde uitvraagformulier op de voorgeschreven wijze te worden aangeleverd. Het uitvraagformulier wordt samen met een instructie uiterlijk op de eerste dag van de periode als genoemd in artikel 5.2, online voor de deelnemers beschikbaar gesteld of opgestuurd.
Vrijstelling
5.5 Vrijstelling kan verleend worden aan een zorgaanbieder die in 2023 niet (meer) voldoet aan de inclusiecriteria uit 4.3. Die vrijstelling moet door de zorgaanbieder per e-mail worden aangevraagd en onderbouwd. De zorgaanbieder dient dit binnen drie weken na het formele informatieverzoek zoals genoemd in artikel 5.3 bij de NZa in te dienen.
Ontheffing
5.6 Ontheffing van het informatieverzoek wordt verleend in uitzonderlijke situaties van aantoonbare overmacht, waardoor de zorgaanbieder niet in staat is om de gevraagde gegevens aan te leveren, terwijl de zorgaanbieder wel binnen de scope van het onderzoek valt. Het is aan de zorgaanbieders om aan te tonen dat sprake is van een overmachtssituatie.
Uitstel
5.7 Op verzoek kan de NZa in geval van specifieke omstandigheden verlenging van de aanlevertermijn verlenen. Enkel schriftelijke, waaronder ook per e-mail verstuurde, en gemotiveerde verzoeken tot uitstel worden in behandeling genomen.
Ondersteuning
5.8 De NZa draagt zorg voor ondersteuning aan de deelnemers vooraf en gedurende de periode als bedoeld in artikel 5.2, zoals de gelegenheid om vragen te stellen via een helpdesk, een instructie, FAQ, een informatiewebsite en bijeenkomsten en/of webinar(s).
Handhaving
5.9 Tijdige aanlevering van het uitvraagformulier en correcte, volledige beantwoording van vragen door de NZa is verplicht. De NZa kan om dit te handhaven een aanwijzing geven en een dwangsom en/of boete opleggen.
Artikel 6. Controle gegevensaanlevering
Eerste controle gegevensaanlevering
6.1 Bij twijfel over de juistheid van aangeleverde informatie in uitvraagformulieren kan de NZa navraag doen bij zorgaanbieders. Onder andere de volgende situaties onderscheiden we:
a) niet alle informatievelden zijn gevuld waardoor noodzakelijke informatie voor de berekening ontbreekt,
b) bepaalde invullingen lijken onlogisch/onwaarschijnlijk;
c) de verklaring omtrent juistheid die vrijgevestigden moeten invullen, is niet aanwezig.
Als sprake is van één of meerdere van de hiervoor genoemde situaties, vraagt de NZa om een toelichting van de zorgaanbieder. Alleen als er een valide verklaring gegeven wordt en/of een aangepast uitvraagformulier aangeleverd wordt, na het stellen van een vraag hierover door de NZa, wordt de gegevensaanlevering van de zorgaanbieder geïncludeerd. Het oordeel over de validiteit van de verklaring ligt bij de NZa. Op het moment dat er geen valide verklaring is, worden de gegevens van de betreffende zorgaanbieder niet, of slechts deels, meegenomen in het onderzoek. In geval een aanbieder geen verklaring of een onvoldoende verklaring geeft is het mogelijk dat in dat geval een handhavingstraject wordt ingezet dat kan leiden tot een dwangsom of boete.
6.2Naast de controles genoemd onder 6.1 kan de NZa aanvullende controles uitvoeren, eventueel door
een bedrijfsbezoek.
Artikel 7. Kostprijsberekening
Overzicht van de prestaties
7.1 Door de uitvraag komen de gerealiseerde kosten en de geleverde productie in beeld. De kostprijs per prestatie wordt in beginsel berekend door de toegerekende totaal kosten voor een bepaalde soort prestatie te delen door de productie van die prestatie.
In de berekening en toetsing van kostprijzen onderscheidt de NZa onderstaande groepen prestaties:
a) Prestaties zoals opgenomen in de 'Beleidsregel prestaties en tarieven ggz en fz':
- consulten setting Ambulant kwaliteitsstatuut sectie II (S01) (inclusief groepsconsulten);
- toeslagen op de consulten setting Ambulant kwaliteitsstatuut sectie II (S01);
- overige prestaties.
b) De vergoedingsbedragen in het kader van de beschikbaarheidbijdrage mvo ggz:
-
Gezondheidszorgpsycholoog
-
Psychotherapeut
-
Klinisch psycholoog
-
Klinisch neuropsycholoog
-
Psychiater in de ggz
-
Klinisch geriater in de ggz
-
Verpleegkundig specialist in de ggz
Tenzij anders vermeld baseren we kostprijzen op de gegevens die blijken uit de uitvraag.
Berekening van kostprijzen en tarieven die niet gebaseerd zijn op de uitvraag
7.2 Voor de volgende prestaties gaan we kostprijzen vaststellen op een andere wijze dan via de uitvraag bij zorgaanbieders.
a) Toeslag spravato; het tarief wordt ontleend aan de meest recente inkoopprijs.
b) Prestaties met een vrij tarief; hiervoor worden geen tarieven vastgesteld.
Schonen van kosten
7.3
-
De kosten voor de gedeclareerde omzet voor onderlinge dienstverlening worden geschoond.
-
De kosten in verband met facultatieve prestaties, Spravato, en andere prestaties met een vrij tarief worden gelijk gesteld aan de opbrengsten voor deze prestaties.
-
De kosten in verband met zorgmachtiging verplichte ggz worden gelijk gesteld aan de opbrengsten voor deze prestaties.
Berekenen van kostprijzen bij vrijgevestigden
7.4
a) In het zorgprestatiemodel zijn er voor de vrijgevestigden tarieven die verschillen tussen de acht beroepscategorieën. In het proces naar die tarieven wordt daarom onderscheid gemaakt tussen die beroepen. Dat geldt ook voor alle tussenstappen genoemd in dit artikel.
b) Bij de vrijgevestigden bepaalt de NZa de praktijkkosten, waaronder de huisvestingskosten, op basis van de uitvraag. De praktijkkosten worden naar rato van het aandeel van de FZ en Zvw-omzet in het kader van het zorgprestatiemodel ten opzichte van de totale zorgomzet meegenomen in de kosten. Bepaalde praktijkkosten worden uitgesloten, zie lid c.
c) De basis voor de beloning voor de ingezette arbeid voor vrijgevestigde praktijkhouders leidt de NZa af uit een apart onderzoek. In de arbeidskosten worden ook de kosten van een pensioenvoorziening, een arbeidsongeschiktheidsvoorziening en vergoeding voor kortdurende ziekten meegenomen. Wanneer er binnen de beroepsgroep een verplichting is voor één of meer van deze verzekeringen, dan neemt de NZa de werkelijke uitgaven als kosten.
Daar waar er geen verplichte verzekering geldt, wordt een normatieve vergoeding toegevoegd aan de arbeidskosten. De in de uitvraag aangeleverde praktijkkosten voor niet-verplichte verzekeringen (voor pensioen, arbeidsongeschiktheid en kortdurende ziekte) worden dan uitgesloten.
De wijze waarop deze normatieve vergoeding berekend wordt, werkt de NZa in 2024 verder uit.
d) De beloning voor arbeidskosten, zoals beschreven bij lid c, zal aangepast worden voor factoren zoals: verantwoordelijkheid, leidinggeven, kennis & complexiteit, ervaring, zelfstandigheid, risico en eventuele meeruren ten opzichte van een loondienstsituatie. Dit zo veel mogelijk in lijn met de methodiek die gebruikt wordt door de NZa bij berekening van arbeidskosten bij andere vrije beroepsbeoefenaren met een eigen praktijk: de huisarts, leefstijlcoach, verloskundige, tandarts en orthodontist. De op deze wijze opgehoogde beloning wordt normatieve arbeidskosten genoemd.
De wijze waarop deze normatieve vergoeding berekend wordt, werkt de NZa in 2024 verder uit.
e) De kosten zoals bepaald onder b, c en d vormen de totale kosten voor de betreffende zorgaanbieder en worden door de NZa vergeleken met de opgegeven productie om tot kostprijzen te komen. De samenhang tussen gewerkte uren en normatieve arbeidskosten en andere kosten zal zo veel mogelijk in lijn zijn met de methodiek die de NZa gebruikt voor de andere genoemde beroepsbeoefenaren met een eigen praktijk.
f) Bij de toerekening van de kosten naar prestaties worden door de NZa in principe de tariefverhoudingen van 2024 gebruikt. Het staat de vrijgevestigde vrij om deze verhoudingen in het uitvraagformulier te wijzigen. Elke vrijgevestigde kan enkel de verhoudingen aanpassen van de type prestaties die daadwerkelijk geleverd zijn in 2023. De NZa bouwt controles in en voert, conform toetsingskader in artikel 8, analyses uit op de individuele kostprijzen en uitbijters.
Artikel 8. Toetsingskader ten aanzien van kostprijsberekening
Het toetsingskader beoordeelt de betrouwbaarheid en representativiteit van de kostprijzen.
Analyse individuele kostprijzen en correctie op uitbijters
8.1
a) Elke geselecteerde vrijgevestigde levert door middel van het ingevulde uitvraagformulier kosten en productie aan. In combinatie met de arbeidskosten zoals eerder benoemd, bereken wij per vrijgevestigde de kostprijzen. Deze worden vergeleken met de kostprijzen van alle andere zorgaanbieders. De NZa beschouwt een kostprijs als een uitbijter als de log-getransformeerde kostprijs van die zorgaanbieder meer dan twee standaarddeviaties afwijkt van de log van het gewogen gemiddelde kostprijs van alle zorgaanbieders.
De NZa doet onderzoek naar deze uitbijters. Als dat niet tot een verklaring leidt doet de NZa navraag, die kan leiden tot een afdoende verklaring of een hernieuwde aanlevering. Aangezien een normenkader ontbreekt worden werkelijke kosten meegenomen ook als die heel hoog of laag zijn, mits dat dat betrouwbaar vastgesteld is.
Als een uitbijter niet te verklaren is, kunnen we deze kostprijzen uitsluiten voor de kostprijsberekening.
b) Individuele kostprijzen die buiten de bandbreedte als bepaald in artikel 8.1a) vallen en niet verklaard of aangepast worden, worden deze door de NZa buiten beschouwing gelaten worden bij de berekening van tarieven. In het geval dat hierdoor ook de rest van de aanlevering als onbetrouwbaar beoordeeld wordt door de NZa, wordt de hele aanlevering van de betreffende zorgaanbieder buiten beschouwing gelaten omdat er een samenhang kan zijn tussen de niet verklaarde kostprijzen en de overige gegevens.
Toetsing op spreiding
8.2.
a) Voor elke kostprijs wordt vervolgens een variatiecoëfficiënt (CV-waarde) berekend door de gewogen standaarddeviatie te delen door het gewogen gemiddelde. De standaarddeviatie en het gemiddelde worden gewogen naar het aantal geleverde prestaties per zorgaanbieder. Per prestatie komt er op deze wijze één CV-waarde.
Op het moment dat de CV-waarde minder is dan 0,3 beoordelen we de spreiding als beperkt en de kostprijs op dit punt betrouwbaar.
Bij een spreiding groter dan 0,3 onderzoekt de NZa of hier een logische verklaring voor is.
b) Prestaties met CV-waarde hoger dan 0,3 worden per prestatie bekeken. Als geen verklaring is gevonden voor de grote spreiding, maar de betreffende kostprijs wel past bij vergelijkbare kostprijzen dan kan de kostprijs toch worden geaccepteerd.
c) De NZa gebruikt in principe werkelijke kosten om de kostprijs voor een prestatie te bepalen. Wanneer werkelijke kosten niet beschikbaar zijn of er een te grote, en niet te verklaren, spreiding is, kunnen we de data onvoldoende betrouwbaar vinden. De NZa kan dan andere methoden hanteren om tot een kostprijs te komen.
Voor die prestaties die een samenhangen hebben met andere prestaties, zoals consulten, zal de NZa in principe een modelmatige inpassing als alternatieve methode toepassen. Voor prestaties die geen vergelijkbare prestaties kennen, zullen we dan tarieven indexeren. Eventueel kan ook overgegaan worden op een normatieve benadering, die vergt meer doorlooptijd en beschikbare en in de praktijk erkende normen.
Representativiteit
8.3 Alle kostprijzen van de geïncludeerde zorgaanbieders worden in de kostprijsberekening gemiddeld (gewogen op productie) tot een landelijke kostprijs.
De landelijke kostprijzen worden getoetst op het aantal onderliggende zorgaanbieders, de landelijke productie. Voor het aantal zorgaanbieders en prestaties wordt een ondergrens vastgesteld op basis van declaratiegegevens. Dit proces geeft een waarborg dat de gevonden kostprijzen voldoende representatief zijn. Afhankelijk van de gevonden resultaten kan blijken dat een landelijke kostprijs onvoldoende representatief is. Artikel 8.2 onder c beschrijft de handelswijze als de onderbouwing van een landelijke kostprijs niet voldoende representatief is. Daarnaast kan de NZa overgaan tot een aanvullende uitvraag om voldoende aanbieders of prestaties in beeld te krijgen. In de toelichting is dit onderdeel nader uitgewerkt.
8.4 De NZa kan aanvullend onderzoek doen als een mutatie van een nieuw berekende landelijke kostprijs (zoals beschreven in vorig lid) opvallend afwijkt van de gemiddelde mutatie van alle landelijke kostprijzen. Afhankelijk van de impact die dit tarief heeft op de hele bekostiging worden in ieder geval de afwijkingen van meer dan 10%, ten opzichte van de gemiddelde mutatie, onderzocht.
8.5 Voor de kostprijzen van de prestaties, zoals genoemd in artikel 7.2, geldt het toetsingskader van dit artikel niet. De toetsing van deze kostprijzen heeft al op andere wijze plaatsgevonden.
Artikel 9. Tariefopbouw
Dit artikel beschrijft het beleid dat de NZa hanteert om na toepassing van het toetsingskader van kostprijzen tot tarieven te komen. Ook wordt beschreven hoe tarieven worden vastgesteld voor prestaties waarbij er een andere basis is dan de kostenuitvraag.
Uitgangspunten
9.1 De NZa heeft in de 'Beleidsregel Algemeen kader tariefprincipes' opgenomen welke uitgangspunten de NZa hanteert bij het vaststellen van tarieven. Het beleid voor de tarieven in de Zvw, Wlz en de fz sluit hierop aan.
Weging met volumes
9.2Om te komen tot landelijke gemiddelde kostprijzen, die de basis vormen voor de tarieven, wegen we
alle individuele kostprijzen met de volumes van de betreffende kostprijs.
Gedeelde prestaties
9.3 Een deel van de prestaties (groepsconsulten, overige prestaties en toeslagen) worden zowel door vrijgevestigden als instellingen geleverd. Deze prestaties staan los van een specifieke setting. Om hier tot een landelijk gemiddelde kostprijs te komen worden de kostprijzen van de vrijgevestigden en de instellingen samen genomen.
Ondernemingsfinanciering vrijgevestigden
9.4 In de tarieven voor vrijgevestigden wordt een adequate vergoeding opgenomen voor de financiering van materiele vaste activa en werkkapitaal.
Deze posten samen worden geacht deels gefinancierd te zijn via eigen vermogen en deels met rentedragende financiering (vreemd vermogen). Om die rentedragende financiering te bekostigen nemen we de werkelijk betaalde rentekosten mee in de kostprijzen.
Op basis van de uitvraag wordt bepaald wat de werkelijke omvang is van het eigen vermogen ten opzichte van het totaal vermogen. Voor het aanhouden van eigen vermogen, waarmee bovenstaande posten deels gefinancierd worden, berekenen we een vergoeding tegen een passend rentepercentage. Dit onderdeel noemen we ook wel de VGREV, vergoeding rendement gederfd eigen vermogen, en voegen we toe aan de berekende landelijke kostprijzen.
Ontwikkelingen na bronjaar 2023
9.5 De NZa hanteert het principe dat we kiezen voor één bronjaar en dat het gekozen bronjaar een relatief normaal jaar is qua ontwikkelingen in de sector. In zijn algemeenheid geldt dat elk jaar uniek is maar pas bij aanzienlijke ontwikkelingen, ter beoordeling aan de NZa, worden aanpassingen gedaan voor tussentijdse wijzigingen na het uitvraagjaar. Afwijken ten opzichte van het bronjaar is bovendien alleen mogelijk als dit objectief vast te stellen en te kwantificeren is.
In het geval er na 2023 nieuwe prestaties ontstaan, wordt in het onderhoudsoverleg besproken hoe daar tarieven voor worden bepaald.
Wijzigingen in wet- en regelgeving
9.6 Zoals beschreven, zijn de werkelijke kosten in 2023 het uitgangspunt en voor de tarieven. Indien ten tijde van de uitvoering van het kostprijsonderzoek veranderingen in wet- en regelgeving en/of verplichte kwaliteitsstandaarden bekend zijn die leiden tot een objectief kwantitatief vast te stellen verandering in de verwachte kosten, verwerkt de NZa deze in de tarieven indien dit naar het oordeel van de NZa tevens significant is.
In het voorjaar van 2025 brengt de NZa de ontwikkeling in kaart met hun effecten en de mate waarin die objectief bepaalbaar zijn. Daar waar effecten substantieel zijn kan dat leiden tot aanpassing van tarieven.
Indexering
9.7 Kosten en tarieven worden geïndexeerd naar het prijspeil van het jaar waarin de tarieven zullen gelden. Dit vindt plaats op basis van prijsindexcijfers zoals die door VWS via een brief met ons worden gedeeld. Het kostprijsonderzoek levert kostprijzen van 2023 op, die vervolgens worden geïndexeerd tot het prijsniveau 2026.
Omdat de definitieve prijsindexcijfers niet vóór het vaststellen van tarieven bekend zijn, worden voorlopige prijsindexcijfers gehanteerd. De definitieve prijsindexcijfers landen in de indexatie van tarieven voor het opvolgende jaar.
Tarief jaar t = Tarief jaar t-1 / (1+voorlopige index t-1) * (1+definitieve index t-1) * (1+voorlopige index jaar t)
Voor de verschillende prestaties wordt dit als volgt uitgewerkt:
a) ZPM-prestaties
Voor de ZPM-prestaties geldt vervolgens dat indexering plaatsvindt op basis van een verhouding tussen het prijsindexcijfer personele kosten en het prijsindexcijfer materiële kosten. De volgende verhouding wordt toepast:
• 85% index personele kosten / 15% materiële kosten voor de tarieven van consulten, , overige prestaties en toeslagen op consulten.
Als prestaties, of onderdelen van prestaties, zijn afgeleid van andere prestaties of andere sectoren, dan volgt de NZa in beginsel de indexatie van die sector.
b) Beschikbaarheidbijdrage mvo ggz
De indexering van de bb-mvo-ggz wordt beschreven in de beleidsregel Beschikbaarheidbijdrage (medische) vervolgopleidingen.
Verantwoording
9.8 De NZa draagt zorg voor een verantwoordingdocument over de overwegingen en gemaakte keuzes. Het verantwoordingsdocument geeft inzicht in:
- de selectie van de zorgaanbieders voor dit onderzoek
- het uitvraagproces
- de uitgevoerde correcties op de database;
- de uitgevoerde spreidingsanalyse;
- de wijze waarop de database is geschoond;
- de uitgevoerde steekproefcontrole op de opgeschoonde database;
- de berekening van de kostprijzen per beroep;
- de validatie van de kostprijzen
- waar en waarom afgeweken is van de beleidsregel en de bespreking hiervan met de klankbordgroep
- de uitgevoerde onafhankelijk audit(s)
- het verloop van de duidingssessies
- een impactanalyse. Deze analyse gaat zowel in op de macro-effecten van de nieuwe tarieven als op de effecten voor specifieke groepen zorgaanbieders met specifieke prestaties en/of settingen voor zover die onevenredig geraakt worden.
De NZa maakt het verantwoordingsdocument openbaar na afronding van het kostprijsonderzoek.
Artikel 10. Afwijkingsbevoegdheid
Deze beleidsregel voorziet zoveel mogelijk in de betrouwbaarheid van de uitkomsten van het kostprijsonderzoek. Indien nodig voor het waarborgen van deze betrouwbaarheid, kan de NZa van deze beleidsregel afwijken, bijvoorbeeld wanneer onvoorziene omstandigheden, onbetrouwbare metingen of onverwachte of niet plausibele uitkomsten, nieuwe prestaties of wijzigingen in de productstructuur daartoe naar oordeel van de NZa aanleiding geven. De NZa informeert de branche- en veldpartijen, al dan niet via de externe klankbordgroep, indien van deze beleidsregel wordt afgeweken.
Artikel 11. Intrekken en toepasselijkheid oude beleidsregels
11.1 De Beleidsregel kostprijsonderzoek ggz en fz, BR/REG-18163, en de Beleidsregel tariefopbouw prestaties in de geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg, BR/REG-22143 blijven van kracht tot en met 31 december 2025 voor het bepalen van de tarieven tot 2026.
11.2 De Beleidsregel kostprijsonderzoek ggz en fz, BR/REG-18163 en de Beleidsregel tariefopbouw prestaties in de geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg, BR/REG-22143 blijven van toepassing op besluiten en aangelegenheden die hun grondslag vinden in die beleidsregels.
Artikel 12. Inwerkingtreding en bekendmaking
Deze beleidsregel treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin de beleidsregel ingevolge artikel 5, aanhef en onder e, van de Bekendmakingswet, wordt geplaatst en werkt terug tot en met 1 april 2024.
De beleidsregel ligt ter inzage bij de NZa en is te raadplegen op www.nza.nl.
Artikel 13. Citeertitel
Deze beleidsregel wordt aangehaald als: Beleidsregel Kostprijsonderzoek over 2023 ten behoeve van tarieven ggz Setting 1, BR/REG-24153.
Artikelsgewijze toelichting
Artikel 1 Definities
Vrijgevestigden zijn die zorgaanbieders die declareren in setting Ambulant kwaliteitsstatuut sectie II, conform de (nieuwe) definitie van het Landelijk Kwaliteitsstatuut ggz. Hierin is opgenomen dat met ingang van 2024 een vrijgevestigde zorgaanbieder bestaat uit maximaal 10 zorgverleners.
Artikel 4.3 Inclusiecriteria.
Het uitgangspunt van het kostprijsonderzoek is voor elke setting van het ZPM de tarieven te herijken. Aangezien vrijgevestigden registreren binnen een eigen setting (namelijk setting Ambulant kwaliteitsstatuut sectie II (S01)) en zij qua organisatievorm verschillen van instellingen, is het wenselijk hiervoor aparte inclusiecriteria te hanteren.
De NZa heeft in overleg met de expertgroep besloten dat het niet aannemelijk is dat er zorgaanbieders met een omzet lager dan de gemiddelde omzet per beroepscategorie, hun kostenstructuur op de Zvw hebben gericht. De NZa heeft voor elke beroepscategorie van het ZPM een aparte omzetgrens gehanteerd wordt. Van een bovengrens is sprake door de invoering van nieuwe regelgeving rondom het aantal zorgverleners. Dat wil zeggen, conform de (nieuwe) definitie van het Landelijk Kwaliteitsstatuut ggz is met ingang van 2024 bij meer dan 10 zorgverleners sprake van een instelling. De reden hiervoor is dat de kostenstructuur meer op een (kleine) instelling lijkt. Zorgaanbieders die in 2023 declareren in setting S01 maar waarbij meer dan 10 zorgverleners werkzaam waren, worden daarom niet geselecteerd voor de uitvraag onder vrijgevestigden.
Artikel 5.1
Bij de keuze van het bronjaar is meegewogen dat 2022 als startjaar van het zorgprestatiemodel niet geschikt was.
Artikel 5.6 Ontheffing van aanlevering.
Alle deelnemers die voldoen aan de criteria en, indien van toepassing, die in de steekproef zijn gevallen, ontvangen een vooraankondiging en later een formeel informatieverzoek. Als blijkt dat een zorgaanbieder niet aan de inclusiecriteria voldoet, wordt zij uitgesloten van deelname aan het onderzoek. Er wordt dan geen nieuwe steekproef getrokken.
Vanwege het belang een aselecte steekproef en het belang van voldoende gegevens is een drempel opgeworpen om in aanmerking te komen voor ontheffing. Ontheffing wordt enkel verleend in situaties van aantoonbare overmacht, waardoor de zorgaanbieder niet in staat is om aan het informatieverzoek te voldoen. Een opeenstapeling van omstandigheden kan ook gekwalificeerd worden als overmacht. Bij de beoordeling wordt eerst gekeken of het verlenen van uitstel een uitkomst biedt. Als ook dit onvoldoende is, kan de NZa ontheffing verlenen. Ieder ontheffingsverzoek wordt aan de hand van de omstandigheden van dat specifieke geval beoordeeld. Een beroep op niet werkende systemen of administratieve overbelasting wordt gewoonlijk niet gehonoreerd.
In bepaalde situaties acht de NZa de belasting van (het ontvangen van) het informatieverzoek niet in verhouding staan tot het belang van deelname aan het onderzoek. Daarom wordt in de volgende gevallen geen informatieverzoek aan een vrijgevestigde zorgaanbieder verzonden, indien de NZa hiervan op de hoogte wordt gesteld: praktijkhouder is terminaal ziek of overleden; partner praktijkhouder is terminaal ziek; ernstige mate van blijvende arbeidsongeschiktheid van praktijkhouder. Er wordt geen nieuwe steekproef getrokken.
In het geval van faillissementen is van belang wanneer deze zijn uitgesproken. Bij bericht van de curator worden zorgaanbieders waarvan het faillissement is uitgesproken, in principe uitgesloten van deelname.
In alle gevallen wordt naar de specifieke omstandigheden van het geval gekeken.
Artikel 6.1, lid b Eerste controle gegevensaanlevering
Een opgave kan onlogisch zijn op tal van onderdelen. Bijvoorbeeld als er verschillen zijn tussen salariskosten van beroepen die onlogisch zijn, of dat er wel personele inzet is in een bepaalde setting maar er geen prestaties geleverd zijn, of verhoudingen tussen inzet en prestatie die uitzonderlijk zijn.
Artikel 7.2, Prestaties niet gebaseerd op de uitvraag
Prestaties waar we niet uitvragen, maar die we afleiden van andere prestaties of indexeren zijn:
Toeslag Spravato
De NZa heeft inzicht in de kosten van Spravato. Er is maar één leverancier en ook maar één verstrekkingsvorm. De NZa neemt meeste recente kosten mee. Tarieven worden jaarlijks bepaald op de meest recente informatie.
Artikel 7.4, lid c en d Arbeidskosten van vrijgevestigden
Verreweg de meeste beroepsbeoefenaren in de ggz werken in loondienst, in tegenstelling tot andere vrije beroepsbeoefenaren. Door de uitvraag bij instellingen krijgen we een goed beeld wat een 'normaal' inkomen is voor elk beroep. De omstandigheden waaronder een vrijgevestigden werken zijn echter anders dan die van beroepsbeoefenaren in loondienst bij een instelling, waardoor een normatieve arbeidskostencomponent wordt gehanteerd.
Artikel 7.4
ZPM-activiteiten bestaan niet alleen uit het leveren van zorg maar ook de organisatie daaromheen zoals de contractering en het managen van een praktijk.
Artikel 8.1 Analyse individuele kostprijzen en correctie op uitbijters
Een kostprijs zien we als een uitbijter indien de log-getransformeerde kostprijs meer dan twee standarddeviaties afwijkt van de log van het gewogen gemiddelde kostprijs van alle zorgaanbieders. De keuze voor een logtransformatie heeft te maken met de scheefheid van waarneming, een kostprijs kan naar beneden toe niet onder nul zakken terwijl het naar de bovenkant relatief veel verder kan oplopen. In het geval van een uitbijter doet de NZa nader onderzoek. Hieronder een paar voorbeelden die zich kunnen voordoen.
-
Het kan bijvoorbeeld blijken dat er zorgaanbieders zijn die over de hele linie veel afwijkingen hebben. Als een zorgaanbieder bijvoorbeeld heel veel verlies maakt dan is het aannemelijk dat haar kostprijzen hoog zijn en is dat een logische verklaring
-
Het kan zijn dat er een samenhang is tussen volume van een prestatie en kostprijs, dat er schaalgrootte voordelen optreden. Als we vinden dat er zo'n verband is dan kan die spreiding logisch verklaarbaar zijn.
-
Het kan zijn dat de afwijking niet materieel is. Bijvoorbeeld een zorgaanbieder die twee vijf-minutencontacten aanlevert met een sterk afwijkende kostprijs, dan is verder onderzoek niet opportuun.
-
Het kan zijn dat we geen verklaring vinden uit de cijfers en dat we daarom de aanleverende zorgaanbieder benaderen om er achter te komen of er andere verklaring is of dat er een fout gemaakt is.
-
De kosten blijken buitengewoon hoog of juist heel laag maar wel aantoonbaar juist, in dat geval nemen we deze statistische uitbijter mee in de verdere berekeningen.
-
Als geen afdoende verklaring gevonden wordt, wordt de uitbijter geschoond waarbij gewoonlijk de hele aanlevering van die zorgaanbieder dan niet meer meegenomen wordt, immers de kostprijzen van andere prestaties kloppen dan meestal ook niet.
Artikel 8.2 Toetsing op spreiding
Spreiding is op zichzelf iets wat goed mogelijk is, en die spreiding kan ook heel groot zijn. Als die spreiding groot is, kan dat wel een gevolg zijn van onjuiste basisinformatie en daarom onderzoekt de NZa kostprijzen die een grote spreiding kennen. We hanteren hierbij als grens een CV-waarde van 0,3.
Een overschrijding van deze grens betekent zeker niet per definitie dat de landelijk gemiddelde kostprijs niet betrouwbaar berekend kan worden. Het vergt wel dat we een aanvullende analyse doen waarbij we enerzijds naar oorzaken zoeken en anderzijds de gevonden kostprijs duiden ten opzichte van andere kostprijzen. Stel bijvoorbeeld dat het 30 minuten contact van een vrijgevestigd psychotherapeut een grote spreiding laat zien maar wel logisch past in de verhouding ten opzichte van een 15 minuten en 45 minuten contact, gezien de verhouding die we zien bij andere beroepen in dezelfde setting, dan hoeft dat niet te leiden tot verdere actie.
Artikel 8.3 Representativiteit
We nemen niet van alle zorgaanbieders, die de te onderzoeken prestaties hebben gedeclareerd, gegevens mee bij het berekenen van de landelijke kostprijs. Dit komt door drie redenen:
-
We vragen alleen de zorgaanbieders die voldoen aan een bepaalde drempelwaarde om het hele uitvraagformulier in te vullen. Voor deze zorgaanbieders rekenen we de kosten toe aan prestaties.
-
Bij het berekenen van de kostprijzen, nemen we alleen die uitvraagformulieren mee waarvan de gegevens bruikbaar zijn voor het kostprijsmodel.
We gebruiken dus de gegevens van een deel van de zorgaanbieders. We willen weten in hoeverre deze uiteindelijke groep de totale groep zorgaanbieders representeert of vertegenwoordigt. Hiervoor gebruiken we de minimale steekproefgrootte. Dit berekenen we voor zowel het aantal benodigde prestaties als het aantal benodigde zorgaanbieders.
Aan de hand van de volgende berekening wordt berekend hoeveel zorgaanbieders of prestaties benodigd zijn voor een kostprijs. Hiervoor gebruiken we een betrouwbaarheid (z) van 95 procent (voor de berekening van het aantal zorgaanbieders) of 99 procent (voor de berekening van het aantal prestaties).
Waarbij n staat voor het aantal zorgaanbieders of prestaties in de steekproef, n∞ staat voor het aantal zorgaanbieders dat nodig is bij een totale populatie van oneindige grootte, N staat voor het aantal zorgaanbieders of prestaties in de totale populatie, CV staat voor de verwachte spreiding (gemeten als CV-waarde) in de populatie, β staat voor de foutmarge en α voor 1 min de te behalen betrouwbaarheid (in geval van een betrouwbaarheid van 95% is dat dus 1 – 0,95 = 0,05).
Als we uitgaan van bijvoorbeeld een CV-waarde van 0,30, een foutmarge van 10 procent en een gewenst betrouwbaarheidsniveau van 95 procent, levert dat het volgende op:
Hieruit blijkt dat het benodigde aantal zorgaanbieders, bij een oneindig grote populatie, 35 is. Voor het aantal prestaties ligt dat aantal op 60 bij een oneindig grote populatie, omdat we daar van een hoger betrouwbaarheidsniveau uitgaan (99% in plaats van 95%).
Aantal zorgaanbieders
We toetsen per prestatie of het aantal zorgaanbieders waar we gegevens van meenemen voor het bepalen van de kostprijzen, voldoet aan de steekproefgrootte. Als dit niet het geval is, dan voeren we nader onderzoek uit.
Het kan zijn dat het aantal zorgaanbieders wel laag is, maar als bijvoorbeeld wel alle zorgaanbieders die dit leverden in de selectie zitten kan een kostprijs toch nog betrouwbaar zijn.
Aantal gedeclareerde prestaties
We toetsen per prestatie of het aantal gedeclareerde prestaties waar we gegevens van meenemen voor het bepalen van de kostprijzen, voldoet aan de steekproefgrootte. Als dit niet het geval is, dan voeren we nader onderzoek uit.