1 Inleiding
EUCare heeft een landelijke compensatieregeling opgesteld voor ziekenhuizen en UMC's 2021 om de door de betreffende zorgaanbieders gemaakte indirecte meerkosten van COVID, te vergoeden.
Doelstelling plausibiliteitstoets
In de Regeling Zorgverzekering is in artikel 6.6.5 opgenomen dat de zorgverzekeraar op de door Zorginstituut Nederland (ZINL) aangegeven wijze moet aantonen dat mede gelet op de bijzondere omstandigheden van de catastrofe, sprake moet zijn van een plausibele bepaling van de meerkosten.
In de Beleidsregels catastroferegeling 2020 en 2021 COVID-19 van ZINL is vervolgens als voorwaarde voor inbreng in de catastroferegeling opgenomen, dat de hoogte van de indirecte meerkosten plausibel moet zijn. Volgens deze beleidsregel is hieraan voldaan als EUcare voor een sector afspraken heeft gemaakt over de (aanvullende) specifieke vergoedingen van de indirecte meerkosten en de NZa deze afspraken plausibel heeft gevonden, waarbij de NZa rekening kan houden met alle bijzondere omstandigheden als gevolg van de coronapandemie.
Ons onderzoek heeft zich gericht op onze taak of de door EUcare vastgestelde regeling leidt tot een plausibele vergoeding voor de gemaakte indirecte meerkosten COVID. Hiermee bedoelen we dat voldoende aannemelijk moet zijn gemaakt dat de in de regelingen opgenomen vergoedingsafspraken de werkelijke kosten redelijkerwijs benaderen.
2 Uitkomsten onderzoek landelijke afspraken meerkostenregeling medisch specialistische zorg 2021 EUcare
Beschrijving meerkostenregeling
Dit plausibiliteitsoordeel heeft betrekking op de afspraken die EUcare met ziekenhuizen heeft gemaakt om de gemaakte indirecte meerkosten van COVID, te vergoeden. De regeling is van toepassing op ziekenhuizen en UMC's.
EUCARE heeft met alle ziekenhuizen en UMC's een afspraak gemaakt over de vergoeding van vaste (niet tot individuele patiënten herleidbare) COVID-meerkosten. Deze afspraak heeft in het grootste deel van de gevallen (48 ziekenhuizen en UMC's) het karakter van een lumpsum, die wordt uitgedrukt als een percentage van de contractwaarde (de vooraf afgesproken aanvaardbaar geachte omzet). Deze lumpsum zal bij de opbrengstverrekening worden uitgekeerd.
Het percentage van deze vergoeding is door onderhandeling met de betrokken ziekenhuizen tot stand gekomen. Daarbij is als uitgangspunt gehanteerd dat EUCARE en het ziekenhuis of UMC– vanwege het kleine marktaandeel van EUCARE – zouden komen tot een eenvoudige afspraak. Voorts is het uitgangspunt gehanteerd dat de vergoeding niet hoger zou zijn dan de vergoeding die uit de ZN (Zorgverzekeraars Nederland)-regeling zou voortvloeien. In één geval is – op basis van een specifieke onderbouwing van het betreffende ziekenhuis – een percentage van 1,7% overeengekomen. In de overige gevallen is er een percentage afgesproken dat gelijk aan of lager ligt dan de maximale ZN hoogte van 1,1%.
In een kleiner deel van de gevallen (27 ziekenhuizen en UMC's) heeft de afspraak het karakter van een incidentele opslag van de tarieven voor 2021 in combinatie met een lumpsum, die wordt uitgedrukt als een percentage van de contractwaarde (de vooraf afgesproken aanvaardbaar geachte omzet). Deze lumpsum zal bij de opbrengstverrekening worden uitgekeerd. EUCARE heeft dit type afspraak gemaakt met ziekenhuizen en UMC's waarmee zij in onderhandeling is getreden voordat de ZN-regeling tot stand is gekomen. Ook in deze gevallen is het percentage van de vergoeding door onderhandeling met de betrokken ziekenhuizen tot stand gekomen. Het gecombineerde percentage van de opslag en lumpsum is gelijk aan of lager dan het maximale ZN hoogte van ZN van 1,1%.
EUCARE heeft tevens met alle ziekenhuizen en UMC's afspraken gemaakt over vergoeding van de variabele Covid-meerkosten. Deze afspraak houdt in dat de prestaties en tarieven conform de ZN-regeling zijn gevolg voor de variabele COVID-meerkosten.
De regeling geldt voor de periode januari 2021 tot en met december 2021.
De regeling is definitief door EUcare aan de NZa overlegd op vrijdag 8 december 2023.
Generieke vergoeding van indirecte meerkosten
Behalve in een geval is de vergoeding voor indirecte meerkosten voor alle betrokken ziekenhuizen behalve een vastgesteld op maximaal 1,1% van de contractwaarde. Dit betekent dat voor de ziekenhuizen de vergoeding gelijk of lager is dan de vergoeding die door ZN is vastgesteld voor de medisch specialistische zorg in 2021. De NZa heeft de ZN-regeling voor de medisch specialistische zorg plausibel verklaard. Er is geen aanleiding om te verwachten dat de meerkosten als gevolg van Corona voor ziekenhuizen waarmee EUcare afspraken heeft gemaakt anders zullen zijn dan de vergoeding die zij krijgen op grond van de ZN-regeling.
Patiëntgebonden vergoeding van indirecte meerkosten
Alle (categorale) ziekenhuizen en UMC's krijgen naast de generieke vergoeding ook een patiëntgebonden vergoeding per IC- en verpleegdag per COVID patiënt. Zoals aangegeven past EUcare hiervoor de bedragen uit de regeling van ZN toe. De NZa heeft de patiënt gebonden vergoeding van indirecte meerkosten van de ZN-regeling als plausibel beoordeeld.
Het gaat hier om een toeslag voor de meerkosten van COVID, op de normale/reguliere tarieven per IC- en verpleegdag die via de zogenaamde facultatieve prestatie kan worden gedeclareerd.