Bekostiging medisch-specialistische zorg vanuit de NZa
Er zijn verschillende manieren om medisch-specialistische zorg te bekostigen: via landelijke dbc-zorgproducten en overige zorgproducten (hierna: de dbc-systematiek), via facultatieve prestaties en via de prestaties op basis van de beleidsregel Innovatie voor kleinschalige experimenten (hierna: beleidsregel innovatie). Voor bepaalde vormen van zorg zijn er bovendien subsidies, zoals een beschikbaarheidbijdrage.
We vinden het belangrijk dat goede initiatieven/ontwikkelingen via de best passende manier worden bekostigd. Wij zien dit als volgt:
-
Het uitgangspunt is dat medisch-specialistische zorg via de dbc-systematiek wordt bekostigd. Dit geldt ook voor nieuwe landelijke initiatieven of ontwikkelingen. Soms passen nieuwe ontwikkelingen al in bestaande prestaties. Wanneer dit niet het geval is, kunt u hiervoor bij ons een wijzigingsverzoek indienen. De bijbehorende procedure staat beschreven in de beleidsregel Toetsingskader wijzigingsverzoeken dbc-systeem msz. In deze beleidsregel vindt u ook de criteria waar de NZa wijzigingsverzoeken op toetst.
-
De dbc-systematiek is een landelijke systematiek. Hierdoor lost de dbc-bekostiging lokale knelpunten niet altijd goed op. Per 2021 is daarom de facultatieve prestatie geïntroduceerd.
-
Via de beleidsregel innovatie kunt u een tijdelijke betaaltitel aanvragen voor innovatieve zorg. Zo kunnen zorgaanbieders en zorgverzekeraars samen bekijken of de innovatie de zorg beter, goedkoper en/of efficiënter maakt. Na de experimenteerperiode neemt de NZa een besluit of (en zo ja hoe) deze innovatie een plek krijgt in de landelijke bekostiging.
Bij de dbc-systematiek, facultatieve prestatie en de beleidsregel innovatie moet wel sprake zijn van zorg die voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Voor zorg die hier (nog) niet aan voldoet zijn er andere bekostigingsopties, zoals ZonMw subsidies of de subsidieregel Veelbelovende zorg.
De facultatieve prestatie
Soms zijn een zorgaanbieder en zorgverzekeraar samen van mening dat de mogelijkheden binnen de landelijke dbc-systematiek niet passend zijn bij de lokale situatie. Voor lokale knelpunten in de bekostiging kunnen de zorgverzekeraar en zorgaanbieder samen een facultatieve prestatie aanvragen. Dit doen zij via dit aanvraagformulier. De facultatieve prestatie kan alleen worden gebruikt voor al bestaande zorg.
Andere kenmerken van de facultatieve prestatie zijn:
-
minimale toetsing door de NZa;
-
de facultatieve prestatie heeft een vrij tarief;
-
een contractvereiste: schriftelijke afspraak tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar over de facultatieve prestatie is verplicht;
-
in principe heeft de beschikking geen eindtermijn.
De facultatieve prestatie is een oplossing voor lokale bekostigingsknelpunten. De landelijke dbc-systematiek is niet altijd even passend voor lokale of regionale initiatieven. De facultatieve prestatie kan dan gebruikt worden om deze initiatieven (gericht op al bestaande zorg) te bekostigen. De uitgangspunten en criteria met betrekking tot de facultatieve prestatie zijn per 2023 verduidelijkt in de beleidsregel Prestaties en tarieven medisch-specialistische zorg. De NZa toetst nieuwe aanvragen voor een facultatieve prestatie aan deze uitgangspunten en criteria.
Het is mogelijk dat, nadat een facultatieve prestatie is vastgesteld, een initiatief of ontwikkeling zich (na een bepaalde periode) breder verspreidt. Andere zorgaanbieders en zorgverzekeraars die willen aansluiten hoeven dan geen nieuwe facultatieve prestatie aan te vragen. De zorgverzekeraar en zorgaanbieder kunnen de eerder vastgestelde facultatieve prestatie gebruiken door hierover een contractafspraak te maken. Je mag gebruik maken van de facultatieve prestatie, het moet niet.
Een facultatieve prestatie is bedoeld voor lokale initiatieven/knelpunten. Het is dan ook niet mogelijk om via een facultatieve prestatie de periode te overbruggen tussen het indienen van een regulier dbc-wijzigingsverzoek en het moment waarop de gevraagde wijziging in de dbc-systematiek wordt doorgevoerd.
Van lokaal naar landelijk
Als na een bepaalde tijd veel meer zorgaanbieders en/of zorgverzekeraars een facultatieve prestatie gebruiken, kan de NZa besluiten om deze facultatieve prestatie te verwerken in de landelijke dbc-systematiek. We beëindigen dan de eerder vastgestelde facultatieve prestatie. Vanaf het moment van beëindigen kan een zorgaanbieder deze facultatieve prestatie niet meer in rekening brengen.
Dit geldt ook als een facultatieve prestatie beëindigd wordt tijdens de looptijd van de bijbehorende contractafspraak tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. De zorg wordt vanaf het moment van beëindigen van de facultatieve prestatie gedeclareerd via de landelijke prestaties.
Verschil met de beleidsregel Innovatie voor kleinschalige experimenten
Bij innovatieve zorg is er soms nog onzekerheid over het effect op de kwaliteit, doelmatigheid en/of kosten van zorg. Als voor deze zorg ook nog geen betaaltitel bestaat, biedt de beleidsregel Innovatie voor kleinschalige experimenten een mogelijkheid. De beleidsregel innovatie en de facultatieve prestatie lijken deels op elkaar. Beide opties maken het mogelijk om een prestatie aan te vragen voor lokale initiatieven. Ook moet het in beide situaties gaan om zorg die valt onder de Zorgverzekeringswet. Het belangrijkste verschil is dat de beleidsregel innovatie het mogelijk maakt om met een tijdelijke prestatie te onderzoeken of de innovatieve zorg de zorg beter, goedkoper en/of efficiënter maakt. Met die uitkomsten beslist de NZa of, en zo ja hoe de landelijke bekostiging hierop aangepast moet worden.
Een zorgaanbieder en zorgverzekeraar vragen samen een experiment aan bij de NZa. Dit kan via dit formulier. Het aansluiten bij een lopend initiatief gaat via een aansluitverzoek aan de NZa. Je mag gebruik maken van de beleidsregel innovatie, het moet niet.
Andere kenmerken van de beleidsregel innovatie zijn:
-
minimale toetsing door de NZa
-
de tijdelijke prestatie heeft een vrij tarief;
-
een contractvereiste: schriftelijke afspraak tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar is verplicht;
-
de beschikking heeft een eindtermijn van maximaal 3 jaar. Verlenging is mogelijk.