1 Inleiding
EUCARE Insurance PCC Limited (hierna: EUCARE) heeft besloten niet deel te nemen aan de landelijke compensatieregelingen van Zorgverzekeraars Nederland (hierna: ZN). EUCARE heeft een eigen compensatieregeling voor indirecte meerkosten als gevolg van COVID en voor onderdekking van (doorlopende) vaste kosten als gevolg van het afschalen van reguliere zorg (CB-bijdrage).
Doelstelling plausibiliteitstoets
In de Regeling Zorgverzekering is in artikel 6.6.5 opgenomen dat de zorgverzekeraar op de door Zorginstituut Nederland (hierna: ZINL) aangegeven wijze moet aantonen dat mede gelet op de bijzondere omstandigheden van de catastrofe, sprake moet zijn van een plausibele bepaling van de meerkosten.
In de Beleidsregels catastroferegeling 2020 en 2021 COVID-19 van ZINL is vervolgens als voorwaarde voor inbreng in de catastroferegeling opgenomen, dat de hoogte van de indirecte meerkosten plausibel moet zijn. Volgens deze beleidsregel is hieraan voldaan als ZN voor een sector afspraken heeft gemaakt over de (aanvullende) specifieke vergoedingen van de indirecte meerkosten (zogenaamde landelijke afspraken) en de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: NZa) deze afspraken plausibel heeft gevonden, waarbij de NZa rekening kan houden met alle bijzondere omstandigheden als gevolg van de coronapandemie. Dit geldt ook voor EUCARE.
Ons onderzoek heeft zich gericht op onze taak of de door EUCARE vastgestelde regeling leidt tot een plausibele vergoeding voor de gemaakte indirecte meerkosten COVID. Hiermee bedoelen we dat voldoende aannemelijk moet zijn gemaakt dat de in de regelingen opgenomen vergoedingsafspraken de werkelijke kosten redelijkerwijs benaderen.
2 Beschrijving compensatieregeling indirecte meerkosten
Dit plausibiliteitsoordeel heeft betrekking op de compensatieregeling voor indirecte meerkosten die door EUCARE is opgesteld voor medisch specialistische zorg 2020 om de door de betreffende zorginstellingen gemaakte indirecte meerkosten van COVID, te vergoeden. De regeling is van toepassing op alle algemene, academische en vier categorale ziekenhuizen .
De compensatieregeling van EUCARE is definitief vastgesteld op 27 november 2020 en geldt voor de periode maart 2020 tot en met december 2020.
EUCARE heeft voor haar compensatieregeling van de indirecte meerkosten gebruik gemaakt van de normvergoedingen en – percentages zoals opgenomen in de regeling van ZN.
De betreffende zorgaanbieders krijgen 1,3% van een bedrag dat wordt vergoed voor de productie en de omzetderving als gevolg van COVID tezamen (A). Het resultaat wordt vergoed voor indirecte meerkosten COVID. Daarnaast wordt een bedrag van € 300 per COVID-verpleegdag en € 1.600 per COVID IC-dag vergoed. Voor deze bedragen komt de zorgaanbieder alleen in aanmerking indien de behandelde patiënt COVID verdacht of COVID bevestigd is en/of op een cohortafdeling is behandeld.
De regeling kent geen formele hardheidsclausule. Met een aantal individuele ziekenhuizen zijn hierover wel afspraken gemaakt, waarbij is toegezegd dat als vanuit de hardheidsclausule van de ZN-regeling een aanvullende vergoeding is toegekend, dat EUCARE dan ook een aanvullende compensatie ter beschikking zal stellen.
In de regeling worden twee blokken onderscheiden:
Blok 1 Vergoeding voor productie incl. continuïteitsbijdrage
De eerste component (blok 1) van de compensatieregeling van EUCARE betreft een vergoeding voor de zorgproductie (A1) en de vaste kosten die als gevolg van de productiedaling in het ziekenhuis ongedekt zijn gebleven, ook wel genoemd de continuïteitsbijdrage (A2).
De vergoeding voor blok 1 (A1+A2) kan onder voorwaarden worden ingebracht in de risicoverevening.
Blok 2 Vergoeding voor indirecte meerkosten.
De tweede component (blok 2) van de compensatieregeling van EUCARE betreft een vergoeding voor indirecte meerkosten die zijn veroorzaakt door COVID (D). Dit bestaat uit enerzijds een vergoeding van 1,3% van blok 1 als vaste meerkosten (B) en anderzijds een vergoeding van € 300 per COVID-verpleegdag en € 1.600 per COVID-IC-dag aan variabele COVID-meerkosten (C).
In de compensatieregeling van EUCARE worden drie varianten gehanteerd om de totale vergoeding voor inbreng in de risicoverevening en catastroferegeling te bepalen. Elke variant heeft een andere wijze/grondslag voor het berekenen van de totale vergoeding.
De vergoeding voor blok 2 (B+C) kan onder voorwaarden worden ingebracht in de catastroferegeling.
Variant 1
Bij variant 1 hanteert EUCARE als grondslag voor vergoeding, een afspraak met individuele zorgaanbieders voor vergoeding voor blok 1, de zogenaamde 'aanneemsom 2020' (A). Deze aanneemsom is tot stand gekomen door onderhandeling tussen EUCARE en de individuele zorgaanbieders en omvat:
Blok 1:
-
(A1) een vergoeding voor de gerealiseerde zorgproductie;
-
(A2) een vergoeding voor de dekking van de vaste kosten die als gevolg van de productiedaling in het ziekenhuis ongedekt zijn gebleven, ook bekend als de 'continuïteitsbijdrage' in de ZN-regeling.
Deze grondslag is volledig ex-ante.
Boven op de aanneemsom komen de volgende vergoedingen:
Blok 2:
-
(B) een vergoeding voor de vaste meerkosten (1,3% van A1 en A2 samen);
-
(C) een vergoeding voor de variabele meerkosten (€ 300,- per verpleegdag en € 1.600,- per IC-dag).
De vergoeding voor de vaste meerkosten (B) is volledig ex-ante.
De vergoeding voor de variabele kosten (C) bestaat uit een ex-ante normvergoeding per verpleeg- en/of IC-dag, vermenigvuldigd met het werkelijke aantal verpleeg- en/of IC-dagen (ex-post).
Variant 2
Bij variant 2 hanteert EUCARE als grondslag voor vergoeding, een afspraak met individuele zorgaanbieders voor vergoeding voor alle kosten 2020 van zowel blok 1 als blok 2, de zogenaamde 'totaalvergoeding 2020' (D). Deze totaalvergoeding is tot stand gekomen door onderhandeling tussen EUCARE en de individuele zorgaanbieders en omvat:
Blok 1:
-
(A1) een vergoeding voor de gerealiseerde zorgproductie;
-
(A2) een vergoeding voor de dekking van de vaste kosten die als gevolg van de productiedaling in het ziekenhuis ongedekt zijn gebleven, ook bekend als de 'continuïteitsbijdrage' in de ZN-regeling.
Blok 2:
-
(B) een vergoeding voor de vaste meerkosten (1,3% van A1 en A2 samen);
-
(C) een vergoeding voor de variabele meerkosten (€ 300,- per verpleegdag en € 1.600,- per IC-dag).
Deze grondslag is volledig ex-ante. Dit betekent dat ook de daarin betrokken vergoedingen voor vaste en variabele meerkosten volledig ex-ante zijn.
Het verschil met variant 1 is dat in variant 2 het voor de totale vergoeding niet uitmaakt wat de werkelijke verpleeg- en/of IC-dagen zijn.
Variant 3
Bij variant 3 hanteert EUCARE als grondslag voor vergoeding, de productie van individuele zorgaanbieders. Ook deze grondslag is een vergoeding voor alle kosten 2020 van zowel blok 1 als blok 2, de zogenaamde 'totaalvergoeding 2020' (D). Deze totaalvergoeding is gebaseerd op de gerealiseerde productie en omvat:
Blok 1:
-
(A1) een vergoeding voor de gerealiseerde zorgproductie;
-
(A2) een vergoeding voor de dekking van de vaste kosten die als gevolg van de productiedaling in het ziekenhuis ongedekt zijn gebleven, ook bekend als de 'continuïteitsbijdrage' in de ZN-regeling;
Blok 2:
-
(B) een vergoeding voor de vaste meerkosten (1,3% van A1 en A2 samen);
-
(C) een vergoeding voor de variabele meerkosten (€ 300,- per verpleegdag en € 1.600,- per IC-dag).
Deze grondslag betreft de productie inclusief omzetderving a.g.v. COVID-19 en is volledig ex-post.
Bij variant 3 is de gerealiseerde productie hoger dan de verwachte productie. Een deel van de waarde van de hogere realisatie wordt door EUCARE gebruikt om de indirecte meerkosten mee te dekken die zijn veroorzaakt door COVID (blok 2). Een vergoeding voor blok 2 op basis van gerealiseerde productie kan niet zondermeer worden ingebracht in de catastroferegeling omdat dit primair geen vergoeding is voor indirecte meerkosten.
Het resterende deel van de waarde van de verwachte productie betreft een vergoeding voor de zorgproductie (blok1, A1). Bij deze variant is geen sprake van een continuïteitsbijdrage (blok1, A2) omdat er bij de ziekenhuizen waarbij deze variant is toegepast geen sprake was van een productiedaling. EUCARE zal alleen deze vergoeding voor blok 1 inbrengen in de risicoverevening.
3 Oordeel landelijke afspraken (varianten 1, 2 en 3)
De NZa geeft dit oordeel over de afspraken zoals die door EUCARE aan de NZa zijn overlegd en toegelicht.
EUCARE hanteert hetzelfde normpercentage en dezelfde normbedragen als in de ZN-regelingen voor msz en msz-accent. Dit betekent dat onze bevindingen en ons plausibiliteitsoordeel over de landelijke regeling msz en msz-accent 2020, onverkort van toepassing zijn voor die onderdelen waarmee EUCARE aansluiting heeft gezocht.
In de ZN-regeling wordt als grondslag voor de vergoeding gehanteerd de CB-aanneemsom (het gerealiseerde volume 2019 exclusief de dure geneesmiddelen, tegen de contractvoorwaarden 2020). EUCARE hanteert voor elk van de drie gehanteerde varianten een andere grondslag dan in de ZN-regeling. De hoogte van de vergoeding aan de zorgaanbieders kan hierdoor anders zijn dan op basis van het ZN regeling zou worden vergoed. Zolang de totale vergoeding die EUCARE wil inbrengen in de catastroferegeling niet hoger is dan de vergoeding die EUCARE zou kunnen inbrengen op grond van de ZN-regeling, kan EUCARE steunen op het plausibiliteitsoordeel bij de ZN regeling. Bij een hogere vergoeding dan de vergoeding op basis van de ZN regeling, zal EUCARE niet kunnen steunen op het plausibiliteitsoordeel bij de ZN regeling.
Omdat EUCARE wil steunen op het plausibiliteitsoordeel van de NZa op de ZN-regelingen en gebruik wil maken van de normbedragen en normpercentages uit deze ZN-regeling, maar daarvoor een andere grondslag hanteert, is het nodig dat EUCARE verklaart dat het hanteren van een andere grondslag in de berekeningen, niet zal leiden tot een hogere inbreng in de catastroferegeling dan de ZN regeling. Dit geldt voor alle drie de varianten.
Voor de varianten 1 en 2 heeft EUCARE per e-mail van 6 juli 2021 schriftelijk verklaart dat het bedrag aan indirecte meerkosten dat zij op basis van haar eigen regeling over 2020 gaat inbrengen in de catastroferegeling, (iets) lager zal zijn dan het bedrag dat er zou worden ingebracht op basis van de ZN regeling.
Voor variant 3 heeft EUCARE per e-mail van 4 februari 2022 schriftelijk verklaart dat de inbreng door EUCARE in de catastroferegeling voor de indirecte meerkosten, maximaal 1,3% van de 100% CB-aanneemsom 2020 zal bedragen, conform de definities van ZN. Hiermee volgt EUCARE voor inbreng in de catastroferegeling, de landelijke afspraken voor normatieve vergoedingen MSZ 2020, conform de ZN-regeling.
Op basis van de ontvangen documenten en toelichting, aangevuld met beide verklaringen dat de inbreng in de catastroferegeling is gemaximeerd door de ZN-regeling, is de NZa van oordeel dat de landelijke afspraken van EUCARE voor medisch specialistische zorg 2020, plausibel zijn. Hierbij is rekening gehouden met alle bijzondere omstandigheden als gevolg van de coronapandemie.