Gelet op de artikelen 36, 37, 62 en 68 en 76 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), besluit de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) tot vaststelling van de navolgende regeling.
Artikel 1 Begripsbepalingen
In deze regeling wordt, tenzij anders vermeld, verstaan onder:
algemeen gegevensbeheer code (AGB-code):
unieke code die aan iedere zorgaanbieder wordt toegekend, waarmee deze kan worden geïdentificeerd.
Budgettair kader zorg:
door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport jaarlijks vastgesteld macrokader dat de beschikbare middelen per jaar omvat voor een bepaald type zorg.
doelbedrag:
het totaalbedrag dat door de NZa moet worden teruggehaald bij alle aanbieders van verpleging en verzorging, indien de minister besluit dat een bedrag moet worden teruggehaald. Dit doelbedrag staat in de realisatiebrief.
gerealiseerde omzet:
de omzet in 2023 verkregen uit declaratie van de prestaties verpleging en verzorging.
kaderbrief:
de brief die de NZa in 2022 ontvangt van de minister, met daarin voor 2023 de macro-omzetgrens.
macrobeheersinstrument:
instrument waarmee op grond van artikel 35, zevende lid, en artikel 50, tweede lid, van de Wmg, ontstane overschrijdingen op het Budgettair kader zorg achteraf kunnen worden geredresseerd.
macro-omzetgrens:
de bovengrens als bedoeld in artikel 50, tweede lid, onderdeel c, van de Wmg.
minister:
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
prestaties verpleging en verzorging:
de prestaties waarvan de totaal gedeclareerde bedragen gezamenlijk als uitgangspunt dienen voor het macrobeheersinstrument. Hieronder vallen de prestaties als omschreven in de Beleidsregel verpleging en verzorging, alsmede de prestaties op basis van de Beleidsregel experiment cliëntprofielen verpleging en verzorging, de Beleidsregel regiefunctie complexe wondzorg en de Beleidsregel verpleegkundige dagopvang en verblijf bij intensieve kindzorg.
realisatiebrief:
de brief die de NZa ontvangt van de minister na afloop van 2023, met daarin het besluit of het kader is overschreden en, zo ja, welk doelbedrag door de NZa moet worden teruggehaald.
zorgaanbieder:
de natuurlijke persoon of rechtspersoon als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel c, van de Wmg én de houder is van de AGB-code die door de zorgverzekeraar aan de NZa is verstrekt ten behoeve van de uitvoering van het macrobeheersinstrument.
zorgverzekeraar:
een verzekeraar als bedoeld in artikel 1, aanhef en onderdeel b, van de Zorgverzekeringswet.
Zorgverzekeringsfonds:
het fonds bedoeld in artikel 39 van de Zorgverzekeringswet.
Artikel 2 Doel van de regeling
Deze regeling heeft tot doel uitvoering te geven aan het macrobeheersinstrument en daarbij de navolgende voorwaarden, voorschriften en/of beperkingen te stellen:
-
administratievoorschriften;
-
voorschriften met betrekking tot regelmatige gegevensverstrekking;
-
voorschriften met betrekking tot afdracht in verband met overschrijding van een tariefgrens als bedoeld in artikel 50, tweede lid, onderdeel c, van de Wmg.
Artikel 3 Reikwijdte
Deze regeling is van toepassing op zorgaanbieders die in 2023 verpleging en verzorging leveren waarop aanspraak bestaat op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
Deze regeling is ook van toepassing op zorgaanbieders die in 2023 intensieve kindzorg en daarmee gepaard gaand verblijf leveren waarop aanspraak bestaat op grond van de Zvw, voor zover deze zorg wordt geleverd door een rechtspersoonlijkheid bezittend organisatorisch verband ten behoeve van verpleegkundige dagopvang of verblijf.
Deze regeling is voorts van toepassing op zorgverzekeraars als bedoeld in artikel 1 van deze regeling.
Deze regeling is daarnaast van toepassing op degene die gegevens verzamelt, bewaart en bewerkt ten behoeve van zorgaanbieders of zorgverzekeraars zoals hierboven bedoeld, alsmede op de groep als bedoeld in artikel 24b van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek, indien zorgaanbieders of zorgverzekeraars daartoe behoren.
Artikel 4 Administratievoorschriften
De zorgverzekeraar richt haar administratie op een zodanige wijze in dat daaruit kan worden afgeleid:
-
de gerealiseerde omzet als bedoeld in artikel 1, van de zorgaanbieder;
-
de AGB-code van de zorgaanbieder behorend bij de gerealiseerde omzet.
Artikel 5 Gegevensverstrekking
1. De zorgverzekeraar informeert de NZa per AGB-code over het totaal van de gerealiseerde omzet over het jaar 2023.
2. De informatieverstrekking bedoeld in artikel 5.1 gebeurt uiterlijk twee maanden na dagtekening van de brief waarmee de NZa de zorgverzekeraar informeert over de aanleververplichting.
3. De informatieverstrekking bedoeld in het artikel 5.1 gebeurt door middel van een door de NZa beschikbaar te stellen formulier. In dit formulier staan de benodigde gegevens en inlichtingen vermeld.
4. De informatieverstrekking bedoeld in het eerste lid bestaat ten minste uit de volgende onderdelen:
-
naam, adres, woonplaats/vestigingsplaats van de zorgaanbieder;
-
AGB-code van de zorgaanbieder;
-
gerealiseerde omzet van de zorgaanbieder;
-
het ingediende formulier zoals bedoeld in artikel 5.3;
-
een accountantsverklaring als bedoeld in artikel 7.
Artikel 6 Uitzondering
Artikel 5 is niet van toepassing, indien door de NZa in een collectieve beschikking kenbaar is gemaakt dat de bovengrens met betrekking tot de verpleging en verzorging niet is overschreden.
Artikel 7 Accountantscontrole gegevensverstrekking
De zorgverzekeraar draagt er zorg voor dat een accountant als bedoeld in artikel 393 van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek de juistheid van de op grond van het artikel 5 verstrekte gegevens en inlichtingen vaststelt. Dit is overeenkomstig de wijze die is bepaald in de in artikel 5.3 en 5.4 genoemde formulieren en het daarbij beschikbaar te stellen controleprotocol.
Artikel 8 Wijze van gegevensverstrekking
1. De zorgverzekeraar verzendt de opgave als bedoeld in artikel 5 naar de NZa.
2. Het in artikel 5 bedoelde formulier en het in artikel 7 bedoelde controleprotocol worden beschikbaar gesteld op de website van de NZa (www.nza.nl).
Artikel 9 Afdracht overschrijding
1. Op grond van de geldende Beleidsregel macrobeheersinstrument verpleging en verzorging 2023, draagt de NZa in een aanwijzing als bedoeld in artikel 76, tweede lid, van de Wmg, de zorgaanbieder op een percentage van de door haar in jaar 2023 behaalde omzet terug te betalen. Het hiervoor genoemde percentage, dat voor iedere zorgaanbieder van verpleging en verzorging hetzelfde is, wordt vastgesteld op basis van de (procentuele) verhouding tussen de hoogte van de overschrijding van de bovengrens en de op grond van artikel 50, tweede lid, onderdeel c, van de Wmg, vastgestelde macro-omzetgrens.
2. De in artikel 9.1 genoemde terugbetaling geschiedt ten gunste van het Zorgverzekeringsfonds binnen een in de aanwijzing genoemde betalingstermijn.
Artikel 10 Intrekken oude regeling
Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze regeling wordt de Regeling macrobeheersinstrument verpleging en verzorging 2019, met kenmerk NR/REG-1909, ingetrokken.
Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze regeling wordt de nog niet eerder ingetrokken Regeling Macrobeheersinstrument verpleging en verzorging 2015, met kenmerk NR/CU-731, ingetrokken.
Artikel 11 Bekendmaking, inwerkingtreding en citeertitel
Inwerkingtreding / Bekendmaking
Deze regeling treedt in werking met ingang van 1 januari 2023.
Deze regeling wordt bekendgemaakt door plaatsing in de Staatscourant op grond van artikel 5, aanhef en onder d, van de Bekendmakingswet.
De regeling ligt ter inzage bij de NZa en is te raadplegen op www.nza.nl.
Citeertitel
Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling macrobeheersinstrument verpleging en verzorging 2023.
Ondertekening
Nederlandse Zorgautoriteit
dr. M.J. Kaljouw
voorzitter Raad van Bestuur
TOELICHTING
Algemeen
Ieder jaar voert de NZa op aanwijzing van de minister het zogenoemde macrobeheersinstrument uit. De gerealiseerde omzet voor verpleging en verzorging wordt (voorafgaand aan ieder jaar) aan een jaarlijks maximum gebonden. Als (achteraf) blijkt dat dit maximum is overschreden, dienen de zorgaanbieders die onder de Beleidsregel macrobeheersinstrument verpleging en verzorging 2023 vallen hun aandeel in de overschrijding terug te storten in het Zorgverzekeringsfonds. De NZa zal dit aandeel vaststellen aan de hand van het aandeel van de omzet van de individuele zorgaanbieder in het totaal van de omzet van alle zorgaanbieders die onder het macrobeheersinstrument vallen.
Onder de gerealiseerde omzet valt ook de gehonoreerde omzet verkregen uit declaratie van de prestaties op basis van de Beleidsregel verpleegkundige dagopvang en verblijf bij intensieve kindzorg.
Artikelsgewijs
Artikel 3 Reikwijdte
Onder deze nadere regel vallen zorgaanbieders die verpleging en verzorging en/of intensieve kindzorg en daarmee gepaard gaand verblijf leveren.
De regeling is tevens van toepassing op de zorgverzekeraars. Zij dienen de NZa te informeren over de gecontracteerde en ongecontracteerde zorg en de gerealiseerde omzet van zorgaanbieders die verpleging en verzorging en/of intensieve kindzorg en daarmee gepaard gaand verblijf leveren.
Persoonsgebonden budget
De Beleidsregel is ook van toepassing op verpleging en verzorging in het kader van een persoonsgebonden budget (pgb). In het bijzonder op Wmg-zorgaanbieders die tarieven in rekening brengen. Maar niet iedereen is zorgaanbieder in de zin van de Wmg. Evenmin brengt elke zorgaanbieder tarieven in rekening. Dit zijn:
1. zorgverleners die wel zorgaanbieder zijn in de zin van de Wmg, maar géén tarieven in rekening brengen (bijvoorbeeld iemand die een arbeidsovereenkomst heeft met de verzekerde); en
2. zorgverleners die géén zorgaanbieder zijn in de zin van de Wmg, en daarmee niet vallen onder de werking van de prestatie- en tariefregulering van de beleidsregel (bijvoorbeeld zorgverleners die zorg verlenen rechtstreeks voortvloeiend uit een bestaande sociale relatie (mantelzorg)).
Met de introductie van het pgb is dit meer naar voren gekomen. In de brief van de Staatssecretaris van VWS aan de Tweede Kamer van 20 oktober 2015 wordt hier verder op ingegaan.1
Intensieve kindzorg
Voor verblijf en verpleegkundige dagopvang bij intensieve kindzorg en daarmee gepaard gaand verblijf geldt de Beleidsregel verpleegkundige dagopvang en verblijf bij intensieve kindzorg. De gerealiseerde omzet uit declaraties op basis van deze beleidsregel valt onder het macrobeheersinstrument.
Artikel 5 Gegevensverstrekking
De zorgverzekeraars verstrekken aan de NZa de gevraagde gegevens. De zorgverzekeraars leveren bij de NZa de gerealiseerde omzet per zorgaanbieder aan. Artikel 5.1 regelt deze verplichting.
De minister vergaart informatie over de gerealiseerde omzet met betrekking tot de verpleging en verzorging in enig jaar. Op basis van deze informatie bepaalt de minister of het macrobeheersinstrument voor dat betreffende jaar ingezet zal worden of niet.
In geval van een overschrijding zal op basis van de opgave per AGB-code de gerealiseerde omzet verpleging en verzorging moeten worden bepaald waarover de korting gaat plaats vinden. Mocht dit het geval zijn, dan stuurt de minister een aanwijzing of brief aan de NZa. De NZa handelt vervolgens zoals opgenomen in deze regeling en in de Beleidsregel macrobeheersinstrument verpleging en verzorging 2023. Dit houdt in dat de NZa de zorgaanbieders een beschikking stuurt met daarin vermelding van het terug te betalen bedrag door de betreffende zorgaanbieder.
Als er geen sprake is van een overschrijding dan is een gegevens uitvraag op het niveau van individuele zorgaanbieders niet van toepassing. In dat geval zal de NZa door middel van een collectieve beschikking kenbaar maken dat de macrogrens niet is overschreden en dat zorgaanbieders hun omzet kunnen behouden.
Voetnoten
-
Kamerstukken II, 2015-2016, 25657, nr. 217.