1 Inleiding
Zorgverzekeraars Nederland (hierna: ZN) heeft landelijke compensatieregelingen opgesteld voor medisch-specialistische zorg 2021 (msz en msz-accent) om de door de betreffende zorgaanbieders gemaakte indirecte meerkosten van COVID, te vergoeden.
Doelstelling plausibiliteitstoets
In de Regeling Zorgverzekering is in artikel 6.6.5 opgenomen dat de zorgverzekeraar op de door Zorginstituut Nederland (ZINL) aangegeven wijze moet aantonen dat mede gelet op de bijzondere omstandigheden van de catastrofe, sprake moet zijn van een plausibele bepaling van de meerkosten.
In de Beleidsregels catastroferegeling 2020 en 2021 COVID-19 van ZINL is vervolgens als voorwaarde voor inbreng in de catastroferegeling opgenomen, dat de hoogte van de indirecte meerkosten plausibel moet zijn. Volgens deze beleidsregel is hieraan voldaan als ZN voor een sector afspraken heeft gemaakt over de (aanvullende) specifieke vergoedingen van de indirecte meerkosten (zogenaamde landelijke afspraken) en de NZa deze afspraken plausibel heeft gevonden, waarbij de NZa rekening kan houden met alle bijzondere omstandigheden als gevolg van de coronapandemie.
Ons onderzoek heeft zich gericht op onze taak of de door ZN afgesproken regeling leidt tot een plausibele vergoeding voor de gemaakte indirecte meerkosten COVID. Hiermee bedoelen we dat voldoende aannemelijk moet zijn gemaakt dat de in de regelingen opgenomen vergoedingsafspraken de werkelijke kosten redelijkerwijs benaderen.
2 Uitkomsten onderzoek landelijke afspraken meerkostenregeling medisch-specialistische zorg 2021
Beschrijving meerkostenregeling
Dit plausibiliteitsoordeel heeft betrekking op de landelijke regeling die door ZN is afgesproken voor medisch-specialistische zorg 2021 om de door zorginstellingen gemaakte indirecte meerkosten van COVID, te vergoeden. De regeling is van toepassing op zorginstellingen die medisch-specialistische zorg leveren, specifiek (categorale) ziekenhuizen, UMC's, revalidatie-instellingen en epilepsiecentra.
De regeling bestaat uit twee componenten. Ten eerste krijgen zorgaanbieders een vast percentage van de zogenaamde CB-vangnetwaarde 2021 als vaste component vergoed voor indirecte meerkosten COVID (generieke vergoeding). Daarnaast krijgen (categorale) ziekenhuizen en UMC's een variabele component vergoed per COVID-verpleegdag en een variabele component per COVID IC-dag (patiëntgebonden vergoeding). Voor het variabele bedrag per verpleegdag komt de zorgaanbieder alleen in aanmerking indien de behandelde patiënt COVID verdacht of COVID bevestigd is en op een cohortafdeling dan wel in isolatie is behandeld. De berekening van zowel de vaste component als de variabele component is in opdracht van ZN, NVZ en NFU uitgevoerd door een onderzoeksbureau.
De regeling geldt voor de periode januari 2021 tot en met december 2021.
De regeling is definitief vastgesteld door het bestuur van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) d.d. 17 december 2020. De ontvangen regeling is vastgelegd in een 'addendum 2021 bij zorgovereenkomst 2021 medisch-specialistische zorg'.
Generieke vergoeding van indirecte meerkosten
Alle (categorale) ziekenhuizen, UMC's, revalidatie-instellingen en epilepsiecentra krijgen een generieke vergoeding. Deze generieke vergoeding uit de meerkostenregeling 2021 omvat de volgende kostencategorieën:
-
1. Triage
-
2. Persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM)
-
3. Testen personeel
-
4. Schoonmaak
-
5. Meer inzet infectiepreventie
-
6. Testen patiënten
-
7. Extra inzet van personeel als gevolg van verzuim
Om een generiek vergoedingspercentage te berekenen, zijn de kosten van bovenstaande 7 categorieën uitgevraagd door het onderzoeksbureau. De uitvraag van de kosten had betrekking op de eerste vier maanden van 2021.
In totaal hebben 49 instellingen de gevraagde kostencijfers aangeleverd. Hiervan hadden er 36 betrekking op (categorale) ziekenhuizen en UMC's, 11 op revalidatie-instellingen en 2 op epilepsiecentra.
De uitgevraagde informatie is per subgroep geanalyseerd. Op basis van analyse van de data is geconcludeerd door het onderzoeksbureau dat van de instellingen die de daadwerkelijk gemaakte meerkosten hebben aangeleverd, de data van de mediaan instellingen de meest representatieve onderbouwing vormt voor een ex ante percentage voor alle instellingen. Uitzondering vormen de epilepsiecentra. Omdat de spreiding in de data van deze centra te ver uiteen ligt, is geconcludeerd dat voor beide centra een apart vergoedingspercentage moet worden berekend.
De opgegeven meerkosten voor de 7 kostencategorieën van de mediaan instellingen voor de periode januari tot en met april 2021 zijn lineair geëxtrapoleerd voor de maanden mei en juni 2021 om zo de meerkosten voor het 1ehalf jaar te berekenen. De tweede helft van het jaar is ook op basis van extrapolatie berekend maar hierbij is gecorrigeerd op basis van een scenario met een gemiddelde impact van het verloop van corona. Deze benadering heeft geresulteerd in een vergoeding van 1,10% voor alle (categorale) ziekenhuizen en UMC's, 0,90% voor alle revalidatie-instellingen en respectievelijk 0,42% en 0,08% voor de twee epilepsiecentra.
De uitkomsten van de mediaan instellingen zijn bepalend voor de vergoeding van alle instellingen. Het is belangrijk dat de opgave van de gemaakte meerkosten van de mediaan instellingen aannemelijk zijn. Bij het onderzoek om het generieke vergoedingspercentage te berekenen, heeft geen verificatie plaatsgevonden op de betrouwbaarheid van de aangeleverde cijfers van de mediaan instellingen. De NZa heeft daarom de accountants van de mediaan instellingen gevraagd om aanvullende werkzaamheden te verrichten. Op basis van de rapporten van feitelijke bevindingen die zijn opgesteld door de accountants van de mediaan instellingen, heeft de NZa geconcludeerd dat de meerkostenopgaven van de mediaan instellingen aannemelijk zijn.
Patiëntgebonden vergoeding van indirecte meerkosten
Alle (categorale) ziekenhuizen en UMC's krijgen naast de generieke vergoeding ook een patiëntgebonden vergoeding per IC- en verpleegdag per COVID patiënt.
Het gaat hier om een toeslag voor de meerkosten van COVID, op de normale/reguliere tarieven per IC- en verpleegdag die via de facultatieve prestaties kan worden gedeclareerd. Om deze toeslag per verpleegdag en per IC-dag te berekenen, is onderzocht wat de verschillen zijn voor COVID-zorg ten opzichte van non-COVID zorg. Zowel het profielverschil (meer/minder zorgactiviteiten per DBC of IC-dag) als het kostprijsverschil (meer/minder kosten per zorgactiviteit) is onderzocht.
Voor de profielanalyse is gebruik gemaakt van bestaande data van 1 UMC, 5 topklinische ziekenhuizen en 8 algemene ziekenhuizen. Voor de kostprijsanalyse is de meer- en minderinzet uitgevraagd voor de inzet van personeel voor zowel COVID-positieve patiënten, COVID-verdachte patiënten en niet-verdachte patiënten, uitgesplitst naar IC, reguliere verpleegafdeling en de SEH. Ook is aanvullend gevraagd naar het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM), de inzet van personeel voor zuurstoftoediening thuis en de meerkosten voor zuurstof, disposables en medicatie. De gevraagde informatie is ontvangen van 3 UMC's, 6 topklinische ziekenhuizen en 7 algemene ziekenhuizen. De uitgevraagde informatie heeft geresulteerd in een vergoeding van € 539 per COVID-verpleegdag en € 1.232 per COVID IC-dag.
Oordeel landelijke afspraken
De NZa geeft dit oordeel over de afspraken zoals die door ZN aan de NZa zijn overlegd en toegelicht. Op basis van de ontvangen documenten en toelichting is de NZa van oordeel dat voldoende aannemelijk is gemaakt dat de in de regeling opgenomen kostencategorieën en beschrijvingen daarvan, daadwerkelijk meerkosten zijn als gevolg van COVID.
De NZa is van oordeel dat de landelijke afspraken voor medisch-specialistische zorg 2021 en de wijze waarop onderliggende normbedragen en -percentages voor de generieke en patiëntgebonden vergoeding voor indirecte meerkosten tot stand zijn gekomen, plausibel zijn, waarbij rekening is gehouden met alle bijzondere omstandigheden als gevolg van de coronapandemie.