Algemeen
Wijzigingen per 1 januari 2022
Verruiming geïncludeerde inwoners postcodelijst achterstandsproblematiek
-
Met ingang van 1 januari 2022 verruimt de NZa het afkappunt voor de postcodelijst zoals deze met ingang van 2019 van kracht is met 7,3%. Dat betekent dat de postcodelijst met ingang van 2022 geen 1,5 miljoen inwoners includeert, maar naar ruim 1,61 miljoen inwoners wordt uitgebreid. Dit naar aanleiding van de constatering dat het door VWS aanvullend beschikbaar gestelde macrobudget voor achterstandsproblematiek niet volledig wordt uitgenut. Een deel van de verklaring hiervoor ligt in het feit dat het vanaf 2019 aanvullend beschikbaar gestelde macrobudget is berekend op basis van de declaratie van de opslag voor 1,5 miljoen “ingeschreven verzekerden”. Niet alle “inwoners” zoals deze in de postcodelijst zijn geïncludeerd vanaf 2019 zijn echter “ingeschreven verzekerden”. Op basis van een analyse over de inmiddels vrijwel complete declaratiegegevens over 2019 is dit verschil nu te adresseren.
-
Dit betreft een tussentijdse correctie op basis van recente inzichten, waarbij de rangorde die in de postcodelijst in 2019 is aangebracht op basis van zorgzwaarte verder ongemoeid wordt gelaten. De NZa is voornemens om deze rangorde van de postcodelijst met ingang van 2023 opnieuw te herijken conform de methode zoals deze in 2019 is uitgevoerd. Bij deze herijking zal nogmaals worden bezien hoe om te gaan met het verschil tussen de in de postcodelijst geïncludeerde inwoners en het aantal “ingeschreven verzekerden” binnen deze postcodelijst.
Wijzigingen per 1 januari 2021
Met ingang van 1 januari 2021 zijn een aantal wijzigingen in het beleid doorgevoerd. Deze worden hieronder nader toegelicht:
- KNMG-richtlijn Omgaan met medische gegevens
- Vaccinatie op eigen verzoek
- SCEN op de Waddeneilanden
- Aanscherping toelichting M&I-prestaties
- Informatieverstrekking
- Huisartsenzorg aan tijdelijk in Nederland verblijvende buitenlandse patiënten
KNMG-richtlijn
Per 2020 is de KNMG-richtlijn Omgaan met medische gegevens geactualiseerd. In de laatst herziene versie zijn ook de inhoudelijke bepalingen uit de KNMG-richtlijn Online arts-patiënt contact opgenomen. Dit betekent dat de KNMG-richtlijn Online arts-patiënt contact daarmee is komen te vervallen. De voorwaarden voor online arts-patiënt contact zijn daarbij inhoudelijk niet fundamenteel gewijzigd en staan nu in de KNMG-richtlijn Omgaan met medische gegevens (2020), par. 1.5. De verwijzing in de regelgeving is om die reden vervangen door de KNMG-richtlijn Omgaan met medische gegevens.
Vaccinatie op eigen verzoek
Voor het vaccineren op eigen verzoek van de patiënt is een nieuwe prestatie opgenomen (ter onderscheid van de bestaande prestatie vaccinatie regulier). Het vaccineren op eigen verzoek van een patiënt kost een huisarts niet meer tijd dan het vaccineren van een patiënt met een medische indicatie. De hoogte van het tarief van een vaccinatie op eigen verzoek behoeft de huisarts dan ook alleen een compensatie te bieden voor de extra administratietijd die hiermee gemoeid is ten opzichte van de vaccinatie op medische indicatie. Bij de tariefbepaling is daarvoor aangesloten bij de tariefhoogte van het passantentarief tot 5 minuten. De prestatie vaccinatie op eigen verzoek komt voor eigen rekening van de patiënt en geldt niet voor de griepvaccinatie op eigen verzoek (vrij tarief) en voor de reizigersadvisering en -vaccinatie (eveneens een vrij tarief) alsmede de reguliere vaccinaties (op medische indicatie).
SCEN op de Waddeneilanden
Voor de uitvoering van een SCEN op de Waddeneilanden is een nieuwe prestatie opgenomen. Daarmee geldt de regeling voor alle zorgverzekeraars en voor alle Waddeneilanden. De hoogte van het tarief is vastgesteld op 2 keer het reguliere SCEN-tarief. Aanleiding vormt de extra reistijd die een SCEN op de Waddeneilanden vergt omdat de SCEN-arts veeal vanaf het vaste land moet komen. Hoewel het, mede vanwege de vereiste onafhankelijkheid, niet snel zal voorkomen, is het niet de bedoeling dat een op de Waddeneilanden wonende SCEN-arts het hogere Wadden-tarief kan declareren. Om die reden is de voorwaarde opgenomen dat de prestatie SCEN op de Waddeneilanden alleen in rekening kan worden gebracht als de SCEN-arts niet op hetzelfde eiland woont als de behandelend (huis)arts van de patiënt.
Aanscherping toelichting M&I-prestaties
Sterilisatie van de man
Volgens de richtlijnen urologie is het minimum van een spermaonderzoek eenmaal. Een herhaling van het spermaonderzoek is alleen benodigd wanneer er nog levende zaadcellen aanwezig zijn. Herhaling is dus geen noodzaak, terwijl de tekst van de beleidsregel anders deed vermoeden. Om die reden is in de omschrijving van de M&I-prestatie aangehaakt bij de meest recente richtlijnen.
Compressietherapie bij ulcus cruris
In de prestatiebeschrijving was niet expliciet helder gemaakt of de bijbehorende verbandmiddelen onderdeel zijn van de te declareren verrichting. Hierover bestond de afgelopen periode dan ook enige discussie. Navraag onder de zorgverzekeraars heeft geleerd dat de kosten van verbandmiddelen niet in de vergoeding van de prestatie zitten verdisconteerd. De apotheek levert dit. Om hierin helderheid te verschaffen is in de omschrijving van de M&I-prestatie expliciet opgenomen dat de verbandmiddelen geen onderdeel uitmaken van de prestatie.
Bloeddrukmeting gedurende 24-uur, hypertensiemeting
In de NHG-standaard staat in de praktische handleiding dat voor het diagnosticeren van een verhoogde bloeddruk altijd een ambulante meting wordt geadviseerd. Hiervoor is een 24-uursmeting de eerste keus en de geprotocolleerde thuismeting tweede keus. Indien die niet haalbaar zijn, kan de huisarts een bloedrukmeting van 30 minuten op de praktijk overwegen. De huidige prestatiebeschrijving maakt alleen de declaratie van een 24-uursmeting mogelijk. Een 30 minuten-meting valt niet onder de huidige prestatiebeschrijving. Om die reden is aan de prestatiebeschrijving toegevoegd dat ook een 30 minuten-meting met de prestatie in rekening kan worden gebracht, indien hiervoor een (tarief)overeenkomst met de zorgverzekeraar is afgesloten.
Informatieverstrekking
Voor het verstrekken van informatie is een nieuwe prestatie opgenomen ter vervanging van de twee bestaande prestaties met een maximumtarief, per verrichting. Het zijn per definitie niet basis-verzekerde prestaties waarvoor de huisarts een rekening kan sturen aan de aanvrager (al dan niet via de patiënt). De prestatie die de werkelijk bestede tijd aan de informatieverstrekking declarabel maakt in tijdseenheden van 5 minuten vindt veelal plaats voor niet-ingeschreven patiënten. Daarom is een koppeling gemaakt met het tarief voor consulten tot 5 minuten voor passanten.
Huisartsenzorg aan tijdelijk in Nederland verblijvende buitenlandse patiënten
Voor de huisartsenzorg aan tijdelijk in Nederland verblijvende buitenlandse patiënten die niet bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (zvw) verplicht verzekerd zijn, is een nieuwe prestatie opgenomen. Voor deze afgebakende groep is voor het verrichtingentarief voor consulten en visites aangesloten bij de hoogte van het (passanten)tarief voor gemoedsbezwaarden. De hoogte van het tarief biedt daarmee compensatie voor de extra administratieve handelingen die vereist zijn net als die voor de declaratie aan gemoedsbezwaarden. Niet in Nederland verzekerde (tijdelijk hier verblijvende) buitenlandse patiënten die niet bij of krachtens de Zvw verplicht verzekerd zijn krijgen dan alleen een rekening als er ook daadwerkelijk zorg is geleverd. Dit voorkomt moeilijke discussies over het wel/niet terecht declareren van zorg en vermindert het debiteurenrisico.
Qua zorglevering en extra administratieve handelingen zijn tijdelijk in Nederland verblijvende buitenlandse toeristen als patiëntengroep hiermee vergelijkbaar. Daarom zijn die ook onder deze nieuwe prestatie geschaard. Aan de prestatie passantentarief is om die reden de beperkende declaratievoorwaarde gekoppeld dat deze alleen in rekening is te brengen voor incidentele en acute hulpverlening aan niet bij de huisarts ingeschreven verzekerden die bij of krachtens de Zvw verplicht verzekerd zijn (ofwel een Nederlandse zorgverzekering hebben).
Voor de tijdelijk in Nederland verblijvende buitenlandse patiënten die bij of krachtens de Zvw verplicht verzekerd zijn (ofwel een Nederlandse zorgverzekering hebben) blijft de declaratie van het inschrijf- en consulttarief voorhanden.
Coronacrisis
Met ingang van 1 maart 2020 zijn een aantal beleidswijzigingen doorgevoerd als gevolg van de uitbraak van het SARS-CoV-2 virus en de financiële impact hiervan op de huisartsenpraktijk. De beleidswijzigingen betreffen:
- Het declarabel maken van de prestatie intensieve zorg voor een huisbezoek bij patiënten met (vermoedelijke) besmetting met het SARS-CoV-2 virus;
- Introductie van de prestatie Moduletarief ‘Incidentele compensatie meerkosten en omzetderving als gevolg van de uitbraak van het SARS-CoV-2 virus’ waarmee huisartsen in het tweede kwartaal 2020 via een opslag op het inschrijftarief een eenmalige vergoeding krijgen voor de extra kosten en omzetderving als gevolg van de noodzakelijk te treffen voorzieningen;.
- Het declarabel maken van de opslag van maximaal € 15,- bovenop het reguliere maximum ANW-uurtarief als gevolg van de extra inzet van huisartsen die participeren in een huisartsendienstenstructuur (hds) door de uitbraak van het SARS-CoV-2 virus in de ANW-uren bovenop het basisrooster;
- Het declarabel maken van meerkosten voor aanvullende daglocaties als gevolg van de uitbraak van het SARS-CoV-2 virus.
De basis voor deze beleidsaanpassingen is het akkoord dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars hebben ondertekend op 14 april 2020. Dit akkoord beschrijft een pakket aan tijdelijke maatregelen in het kader van de bestrijding van het SARS-CoV-2 virus. Dit pakket aan maatregelen moet financiële rust brengen aan huisartsenpraktijken, huisartsenposten en samenwerkingsverbanden zodat zij zich de komende periode kunnen concentreren op de organisatie van de noodzakelijke zorg.
Op het moment van ingang van dit pakket aan tijdelijke maatregelen is nog geen zicht op de werkelijke omvang van meerkosten en omzetderving voor huisartsenpraktijken, huisartsenposten en samenwerkingsverbanden als gevolg van de coronauitbraak. Ook is nog geen zicht in de landelijke variëteit in deze meerkosten en omzetderving. Gedurende het tweede kwartaal 2020 zetten LHV, InEen, VPH, ZN en de NZa zich in om dit inzicht te krijgen. De productieveranderingen in Q2 worden gemonitord via Vektis-declaraties en daarnaast wordt gewerkt aan een aanvullende onderbouwing van de meerkosten die nu ex ante zijn geraamd. Op basis van de Vektis-data over Q2, de nadere onderbouwing van de extra kosten en de dan bestaande verwachtingen voor het verdere verloop van de uitbraak van het SARS-CoV-2 virus, bespreken partijen of voor Q3 opnieuw de vaststelling van een moduletarief ‘Incidentele compensatie meerkosten en omzetderving als gevolg van de uitbraak van het SARS-CoV-2 virus’ nodig is. Het eventuele tarief voor Q3 wordt dan dus opnieuw berekend op basis van de aanvullende informatie zoals hierboven beschreven.
Wijzigingen per 1 januari 2020
Met ingang van 1 januari 2020 zijn een aantal wijzigingen in het beleid doorgevoerd.
Deze worden hieronder nader toegelicht in paragraaf 1 en 2. Daarbij worden ook de belangrijkste wijzigingen in het beleid dat sinds 2018 is doorgevoerd nogmaals uiteengezet in paragraaf 3 tot en met 6. Paragraaf 7 beschrijft centraal de mogelijkheden van bekostiging van inzet van e-health in de huisartsenpraktijk. Paragraaf 8 geeft een nadere toelichting op specifieke artikelen uit deze beleidsregel.
1. Herijking SCEN-tarief
De prestatie SCEN betreft steun en consultatie bij euthanasie aan de patiënt en diens behandelend arts. De prestatie mag gedeclareerd worden als het gaat om een niet bij de huisarts ingeschreven patiënt en om een verzoek van diens behandelend arts. Onder de prestatie wordt het totaal aan activiteiten van de SCEN-arts begrepen naar aanleiding van een steun/consultatieverzoek, waaronder:
-
het overleggen met de behandelaar plus het bestuderen van het medisch dossier ten behoeve van de SCEN;
-
het afleggen van de visites bij de patiënt en diens omgeving;
-
de verslaglegging ten behoeve van de behandelaar;
-
het afsluitend overleg met de behandelaar voor onder meer bespreking van het verslag. Met de bespreking van het verslag wordt de SCEN afgesloten.
Per 2020 is het tarief voor de prestatie SCEN herijkt. Aanleiding vormt de meest recente KNMG-Spiegelinformatie voor scen-artsen waaruit blijkt dat de gemiddelde SCEN-consultatie aanzienlijk meer tijd kost dan waarvan bij vorige tariefonderbouwing is uitgegaan.
2. Deelname programma OPEN
Per 1 juli 2020 is het wettelijk verplicht om patiënten elektronisch toegang te geven tot de eigen medische gegevens. In de huisartsenzorg is hiervoor het 4-jarig programma Online Patiëntinzage Eerstelijnszorg Nederland (OPEN) opgericht voor het ontsluiten van patiëntgegevens. Huisartsen en andere zorgverleners uit de gecontracteerde programmatische ketenzorg, vertegenwoordigd in een regionale coalitie onder regie van een huisartsenorganisatie, wordt het hiermee mogelijk gemaakt om iedere inwoner in Nederland die dat wil veilig, betrouwbaar en zonder kosten, digitaal en gestandaardiseerd te kunnen laten beschikken over de eigen gezondheidsgegevens. Voor de financiering hiervan zijn in het Hoofdlijnenakkoord afspraken gemaakt dat € 75 miljoen beschikbaar wordt gesteld. Hiervan is € 47,45 miljoen gereserveerd voor een tegemoetkoming voor de extra tijd en inspanning die van de huisartsen wordt gevraagd. VWS hevelt deze laatstgenoemde middelen over naar het macrokader huisartsenzorg. De financiële middelen worden daarbij voor een periode van maximaal 3 jaar ter beschikking gesteld. Hiermee wordt het onderdeel van de reguliere huisartsenbekostiging. In de beleidsregel Huisartsenzorg en multidisciplinaire zorgverlening 2020 wordt hiervoor een nieuwe prestatie ‘deelname programma OPEN’ opgenomen, die afhankelijk van het soort patiënt, op twee verschillende wijzen in rekening kan worden gebracht:
-
als opslag op het inschrijftarief per op naam van de huisarts ingeschreven verzekerde patiënt;
-
als opslag op het consulttarief gemoedsbezwaarde.
Het tarief mag in de periode 2020-2022 voor alle op het moment van declareren ingeschreven verzekerde patiënten eenmalig in rekening worden gebracht. Aan de declaratie zitten voorwaarden gekoppeld, welke in de beleidsregel nader staan omschreven. Om aan te tonen dat aan de gestelde voorwaarden wordt voldaan wordt daarbij van huisartsen verwacht dat ze op het deelnemersformulier voor de regionale coalitie doorgeven dat ze in verband met de facturatie toestemming geven voor het doorgeven van hun gegevens (naam, AGB, welk HIS) aan de zorgverzekeraar. Daarnaast geeft OPEN aan de zorgverzekeraar door welke HIS’en beschikken over de functionaliteit voor het bieden van online toegang tot gezondheidsgegevens voor patiënten. De zorgverzekeraar weet daarmee of de huisarts deelnemer is aan een regionale coalitie en of het HIS dat gebruikt wordt geschikt is voor het bieden van online toegang.
3. Herijking postcodelijst achterstandsproblematiek
Met ingang van 2019 wordt de postcodelijst die de opslag op het inschrijftarief voor achterstandsproblematiek bepaald herijkt.
De bekostiging voor huisartsenzorg (en verloskundige zorg) kent een systematiek waarbij aanvullende middelen beschikbaar worden gesteld voor praktijken met inwoners woonachtig in gebieden met relatief hoge achterstandsproblematiek. Deze gebieden worden beschreven op basis van een postcodelijst..De laatste herijking van deze lijst vond plaats in 2012 op basis van onderzoek door Nivel, die zich op zijn beurt baseerde op gegevens die door het Centraal Bureau voor Statistiek (CBS) worden geregistreerd.
De NZa heeft de postcodelijst met ingang van 2019 herijkt en heeft hiervoor het onderzoek dat voorheen door Nivel werd uitgevoerd nu zelf ter hand genomen. De opzet van het onderzoek is hierbij gelijk. Op basis van door CBS geregistreerde gegevens werd bekeken welke postcodegebieden het hoogst scoren op elementen die achterstandsproblematiek voorspellen. Hierbij werd dan gekeken naar parameters die voor zorgaanbieders een hoger dan gemiddelde tijdsinvestering per patiënt in zich dragen en waarvoor de “reguliere” bekostigingssystematiek niet of niet geheel compenseert.
De postcodelijst volgend uit het Nivel-onderzoek die vanaf 2012 vigeerde was gebaseerd op een analyse waarbij 4 door het CBS landelijk geregistreerde parameters benaderen binnen welke postcodes de achterstandsproblematiek zich het sterkst concentreert. Deze parameters wegen ieder voor 25% mee.
- Aandeel niet westers allochtoon (NWA)
- Aandeel laag inkomen
- Aandeel niet-actieven (zijnde niet-studenten)
- Omgevingsadressendichtheid (OAD).
Deze parameters en de bijbehorende weging zijn destijds gekozen met instemming van zorgaanbieders en zorgverzekeraars. De postcodegebieden die op de combinatie van deze parameters het zwaarst scoren vormen de postcodelijst, waarbij een “afkappunt” is gehanteerd van 5% van de totale bevolking.
Nu de postcodelijst werd geactualiseerd, werd de keuze voor de parameters die leiden tot de postcodelijst nogmaals tegen het licht gehouden. De afgelopen periode bereikten de NZa meerdere signalen dat de keuze voor de parameters die nu leiden tot de postcodelijst in sommige gevallen ongewenste effecten heeft. Met name de parameter “omgevingsadressendichtheid”, die de mate van stedelijkheid/dichtbebouwdheid beschrijft, kan als effect hebben wijken met een relatief grote achterstandsproblematiek niet zijn opgenomen in de postcodelijst. Bijvoorbeeld omdat er zich een groot park in de wijk bevindt, waardoor de wijk relatief laag scoort op de parameter “omgevingsadressendichtheid”.
In overleg met de klankbordgroep bij het onderzoek, bestaande uit onder meer LHV, VPH, Ineen, Achterstandsfondsen, SAG en ZN, werd daarom verkend of andere “scenario’s” mogelijk zijn om te komen tot een postcodelijst die achterstandsproblematiek beter beschrijft dan nu het geval is. Hierbij werd gekeken naar de mogelijkheden en effecten van het toevoegen van aanvullende parameters en het verwijderen van de parameter “omgevingsadressendichtheid”. Na consultatie met de zorgaanbieders heeft dit uiteindelijk geleid tot de keuze om de parameter “omgevingsadressendichtheid” te laten vervallen en geen nieuwe parameters toe te voegen. De resterende drie parameters wegen ieder voor 33% mee.
Toevoegen “MOE-landen”
De parameter “aandeel inwoners met niet-westerse migratieachtergrond” beschrijft voornamelijk een hogere ervaren zorgzwaarte voor de zorgaanbieder als gevolg van het verminderde begrip van Nederlandse taal en/of het Nederlandse (zorg)systeem. De leden van de klankbordgroep deelden de mening dat dit in vergelijkbare mate het geval is bij inwoners met Midden- en Oost-Europese migratieachtergrond (MOE-landen), die de afgelopen jaren in toegenomen mate in Nederland zijn gevestigd. Dit is een parameter die op basis van CBS-data goed in kaart te brengen is op postcodeniveau. De parameter “aandeel inwoners met niet-westerse migratieachtergrond” is daarmee verruimd tot de parameter “aandeel inwoners met niet-westerse of Midden- en Oost-Europese migratieachtergrond”.
Detaillering postcodelijst
De postcodelijst die tot en met 2018 van kracht was, werd veelal weergegeven op 5-cijferig postcodeniveau. De achterliggende parameters die leidden tot deze postcodelijst werden door het CBS ten tijde van het onderzoek dat door Nivel is uitgevoerd veelal ook op dit niveau, of zelfs op 4-cijferig postcodeniveau geregistreerd. Inmiddels is deze registratie sterk verbeterd/verfijnd. Veel van de parameters zijn bekend op 6-cijferig postcodeniveau. Dat leidt tot een gedetailleerder beeld van achterstandsproblematiek dan voorheen mogelijk was. Het leidt ook tot de mogelijkheid om op 6-cijferig postcodeniveau een zinvol beeld van achterstandsproblematiek te geven.
De klankbordgroep was unaniem van oordeel dat het een sterke verbetering was van de bekostigingssystematiek als deze grotere detaillering doorgevoerd werd in de postcodelijst. In alle scenario’s werd deze mate van detaillering daarom doorgevoerd. Daar waar tot en met 2018 hele buurten of wijken “wel” of “niet” als achterstandsgebied geoormerkt werden, kon dit nu vrijwel op “straat”-niveau.
Verruiming geïncludeerde inwoners
VWS heeft op basis van het akkoord met de huisartsen structureel 11,8 miljoen euro ter beschikking gesteld voor verruiming van de postcodelijst. De postcodelijst die met ingang van 2019 van kracht is, includeert daarmee 1,5 miljoen inwoners, in plaats van de 924.000 inwoners die tot en met 2018 geïncludeerd werden.
4. Overige wijzigingen 2019
Naast de herijking van de postcodelijst zijn nog een aantal kleinere wijzigingen in het beleid 2019 doorgevoerd
4.1 Passanten
De declaratiemogelijkheden voor het passantentarief zijn verruimd. Tot en met 2018 was de voorwaarde van kracht dat voor patiënten woonachtig in dezelfde gemeente waarin de huisarts is gevestigd het passantentarief niet in rekening kon worden gebracht. Dit vanuit het uitgangspunt dat de patiënt in de basis door zijn eigen huisarts wordt behandeld. Omdat gemeenten groter zijn geworden ontstonden echter in de praktijk steeds meer gevallen waarbji de huisarts benaderd wordt voor een acute en incidentele hulpvraag, waarbij doorverwijzing naar de “eigen” huisarts praktisch niet mogelijk was. Voor deze gevallen is het vanaf 2019 mogelijk om het passantentarief in rekening te brengen. Het blijft uitdrukkelijk een betaaltitel voor acute en incidentele hulpverlening aan niet ingeschreven patiënten, die enkel te declareren is indien de huisarts redelijkerwijs niet in staat is om de patiënt door te verwijzen naar de huisarts waar de patiënt is ingeschreven.
4.2 Consult tot 5 minuten
Tot en met 2018 bestonden naast de reguliere consulten (lang/kort) separate prestaties voor telefonisch en e-mail consult. Uitgangspunt daarbij was dat dit vooral korte patiëntcontacten zijn, welke tegen de helft van het tarief van een regulier consult worden gedeclareerd. Bij deze prestaties stond echter het “middel” centraal voor declaratie, in tegenstelling tot de inhoud van de werkzaamheden en/of de werkelijk bestede tijd zoals bij de overige prestaties.
Recente signalen (onder meer onderzoek door Nictiz) wezen erop dat specifiek emailcontact minder in de praktijk wordt ingezet als vervanging van een consult dan mogelijk zou zijn. Het feit dat hier slechts een half consult voor in rekening kan worden gebracht, ook bij uitgebreide vraagbeantwoording en tijdbesteding was hier één van de aangedragen oorzaken.
Om dit te ondervangen zijn met ingang van 2019 de prestaties telefonisch consult regulier en emailconsult uit de Beleidsregel huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg geschrapt. Daarvoor in de plaats is een nieuwe declaratietitel ‘consult regulier korter dan 5 minuten’ geïntroduceerd. Het tarief voor deze prestatie is gelijk aan dat van een telefonisch of emailconsult regulier. Korte telefonische contacten of e-mailcontacten behouden daarmee hetzelfde tarief, langere telefonische/email contacten komen in aanmerking voor ''consult'' of ''lang consult''. Korte (minder dan 5 minuten) face-to-face-patiëntcontacten die tot en met 2018 als regulier consult werden gedeclareerd, kunnen per 2019 in rekening worden gebracht als ''kort consult''.
4.3 M&I-verrichtingen
In de beleidsregels tot en met 2018 stond de volgende passage opgenomen voor huisartsenzorg in het kader van de verrichtingenlijst M&I:
Voor huisartsenzorg in het kader van de verrichtingenlijst M&I mogen naast de daarvoor vastgestelde verrichtingen geen andere verrichtingen in rekening worden gebracht, tenzij expliciet contractueel overeengekomen.
De interpretatie van deze passage zorgde in de praktijk voor onduidelijkheid die tot vragen en interpretatieverschillen leidde. Vanaf 2019 is in de beleidsregel expliciet opgenomen dat het tarief voor de M&I-verrichting enkel de daadwerkelijke handelingen beschrijft waarvoor de huisarts de patiënt voorheen voor naar de tweede lijn verwees. De handelingen die hieraan voorafgaan (inventarisatie van klachten etc.) kunnen separaat in rekening worden gebracht als separaat consult. In die gevallen dat de patiënt feitelijk alleen voor het uitvoeren van een M&I-verrichting op de praktijk van de huisarts komt, en er dus geen tijdsinvestering is gemoeid met de consultatie van de patiënt, kan er slechts sprake zijn van een enkele declaratie van de M&I-verrichting. De declaratie van een aanvullend consult is dan niet mogelijk. Zorgverzekeraars kunnen per 2019 in de tariefstelling van de M&I-verrichtingen rekening houden met de verruimde mogelijkheid tot declaratie van consulten.
4.4 Keuringen/onderzoek
Tot en met 2018 bestond een uitgebreide lijst met prestaties en bijbehorende tarieven die keuringen en onderzoek beschreven. Denk hierbij aan rijbewijskeuringen en bedrijfsgeneeskundig onderzoek. Het betreft in alle gevallen niet-basisverzekerde zorg die door de patiënt zelf wordt aangevraagd en vergoed. De tariefonderbouwing van deze prestaties was al vele jaren niet herzien, en we ontvingen signalen dat ook de prestatiebeschrijvingen zelf niet voldoende onderscheidend waren. Om dit te ondervangen is met ingang van 2019 de gehele lijst van keuringen/onderzoek vervangen door één prestatie, die de werkelijk bestede tijd aan keuringen en onderzoek declarabel maakt in tijdseenheden van 5 minuten. Keuringen en onderzoek vinden veelal plaats voor niet-ingeschreven patiënten. Daarom is een koppeling gemaakt met het tarief voor consulten tot 5 minuten voor passanten.
4.5 Schriftelijke informatieverstrekking
Voor "informatieverstrekking” worden twee prestaties onderscheiden, met een maximumtarief per verrichting: telefonische en schriftelijke informatieverstrekking. Het zijn per defintie niet basis-verzekerde prestaties waarvoor de huisarts een rekening kan sturen aan de aanvrager (al dan niet via de patiënt). Het tarief voor informatieverstrekking kon tot en met 2018 alleen in rekening worden gebracht indien de vragen schriftelijk zijn gesteld door een bedrijfsarts of verzekeringsarts.
De LHV signaleert dat huisartsen steeds vaker geconfronteerd worden met vragen vanuit bijvoorbeeld politie of letselschadeadvocaten. De beperkende voorwaarden die tot en met 2018 werden gesteld aan de declaratie van de prestatie “informatieverzoek” maakten het formeel niet mogelijk om hiervoor een declaratie te zenden. Dit leidde in de praktijk tot onduidelijkheid.
Om dit te ondervangen zijn de voorwaarden bij deze prestaties aangepast. Bepalend voor de declaratie is per 2019 of de vragen zijn gesteld in het kader van uitvoering door derden van zorg/dienstverlening vanuit Zvw, WLZ, WMO, Jeugdwet of vormen van wetgeving van waaruit de huisarts zijn medewerking vanuit zijn beroepsuitoefening heeft te verlenen. Indien dit het geval is, dan is een vergoeding voor de informatieverstrekking (schriftelijk of telefonisch) al verdisconteerd in de declaratie van het reguliere inschrijf- en/of consulttarief. Is daar echter geen sprake van en staat het informatieverzoek niet in het kader van zorg/dienstverlening zoals geregeld in Zvw/WLZ/WMO/Jeugdwet, dan is vanaf 2019 een declaratietitel voorhanden.
5. Herijking tariefonderbouwing 2018
In het verantwoordingsdocument (bijlage 3 bij deze beleidsregel) is beschreven dat de NZa met ingang van 2018 een tariefonderbouwing hanteert voor de huisartsenzorg, gebaseerd op het kostenonderzoek dat de NZa heeft laten uitvoeren met als onderzoeksjaar 2015. De resultaten van dit onderzoek treft u aan in een separaat gepubliceerd Feitenrapport praktijkkostenonderzoek huisartsen 2015. De resultaten uit dit onderzoek vormen de basis voor de onderbouwing van de tarieven zoals deze met ingang van 2018 vigeren. Hiermee wordt de onderbouwing van de tarieven op een zo actueel mogelijk niveau gebracht. Vanuit dit startpunt met de inzichten die de huidige meting opleveren, kan vervolgens de discussie worden aangegaan over de toekomstige doorontwikkeling. Een toelichting op de wijze waarop de resultaten van het onderzoek zijn gehanteerd om tot een tariefherijking te komen treft u aan in bijlage 3, het verantwoordingsdocument.
Uit het onderzoek blijkt onder meer dat een substantieel deel van de relevante inkomsten in 2015 afkomstig was van niet-tariefgereguleerde activiteiten. Het gaat om prestaties waar partijen vrij zijn een prijs af te spreken, bijvoorbeeld de prestaties geïntegreerde zorg (keten-dbc’s). Dit vrije deel betrof 22,74% van de inkomsten. Het is naar de mening van de NZa dan onredelijk om het gehele gemeten kostenbedrag als grondslag te nemen voor de gereguleerde tarieven. Om het deel te bepalen dat wel als grondslag genomen zou worden, heeft de NZa gekozen om conform de systematiek in voorgaande jaren aan te sluiten bij de gemeten inkomstenverhouding: 77,26-22,74. Kern van deze systematiek is dat de NZa van de relevante kosten (arbeidskosten en praktijkkosten) 77,26% toerekent aan de activiteiten waarvan de NZa de tarieven moet vaststellen.
Met andere woorden, de door de NZa gereguleerde tarieven zijn zo berekend dat zij 77,26% van de kosten van een gemiddelde praktijk dekken, bij een gemiddelde productie in het tariefgereguleerde segment.
Met het toerekenen vanaf 2014 van 77% van de gemeten totale kosten aan tariefgereguleerde activiteiten, rekent de NZa conform voorgaande jaren impliciet ook 23% van de kosten toe aan de activiteiten met vrije tarieven.
6. Herijking opslagen inschrijftarief
Het inschrijftarief dat een huisarts in rekening kan brengen kent al vele jaren een differentiatie op basis van leeftijdsgroepen en opslagwijk. Achterliggende gedachte hierbij is dat een huisarts meer indirecte tijd kwijt is aan patiënten met een hogere leeftijd en patiënten woonachtig in opslagwijken. Deze indirecte tijd komt niet tot uiting in de declaratie van meer consulten, en de huisarts wordt hiervoor gecompenseerd via een opslag op het inschrijftarief. De opslagfactoren voor deze patiëntcategorieën zijn echter al vele jaren gelijk en lang niet onderzocht.
Vanuit de breed gedragen wens om de bekostiging beter te laten aansluiten op de ervaren zorgzwaarte van de populatie is NIVEL gevraagd onderzoek te doen naar de ervaren zorgzwaarte van specifieke patiëntcategorieën. De resultaten van dit onderzoek zijn reeds eerder door de NZa vastgesteld en gepubliceerd7.
Een belangrijke conclusie uit het onderzoek is dat leeftijd verreweg de belangrijkste en meest voorspellende drager is voor ervaren zorgzwaarte. Overige kenmerken uit het NIVEL-onderzoek voorspellen in mindere mate ook zorgzwaarte, maar zijn minder goed in de bestaande bekostigingssystematiek in te passen zonder het geheel te complex te maken.
De tweede belangrijke conclusie uit het NIVEL-onderzoek is dat de huidige waardering van de bestaande opslagen niet goed aansluit bij de werkelijk ervaren zorgzwaarte. Aanpassing van de opslagen voor leeftijd op basis van gemeten zorgzwaarte laat het bekostigingsmodel beter aansluiten bij ervaren zorgzwaarte zonder de bekostigingssystematiek zelf verder te compliceren.
Met ingang van 2018 zijn de bestaande opslagen op het inschrijftarief gebaseerd op leeftijd daarom herijkt. Voor de berekening van de nieuwe inschrijftarieven is gebruik gemaakt van het zorgzwaarte model zoals gehanteerd door NIVEL. De methodiek is in het verantwoordingsdocument (bijlage 3) uiteengezet. Er wordt een aanvullende opslag voor patiënten in de leeftijdscategorie 85+ toegevoegd waar ook een relatief hoge opslag aan wordt toegekend.
In de basis is hier sprake van een macroneutrale herverdeling. De verhoogde opslag voor patiënten in de leeftijdscategorie leidt tot een verlaging van de opslag voor patiënten in de leeftijdscategorie 65-75, waar op basis van het onderzoek een minder hoge zorgzwaarte wordt gemeten dan de opslagen tot nu toe weergaven.
Het model van NIVEL biedt niet voldoende houvast om ook de definitie voor de opslagwijken te herzien. Uit een impactanalyse die de effecten van de herijking van de leeftijdsopslagen weergeven blijkt wel dat de huidige opslagwijken hiervan negatieve effecten ondervinden omdat de leeftijdsopbouw van de populatie structureel afwijkt van het landelijk gemiddelde. De NZa heeft besloten dat het redelijk is om de opslagwijken voor deze effecten te compenseren door middel van een opslag op de factoren voor opslagwijk. Uit dezelfde impactanalyse is gebleken dat een aanvullende macro-investering van € 10 miljoen praktijken met een groot aandeel patiënten in opslagwijken niet alleen compenseert voor de negatieve effecten van de herijking van de leeftijdsfactoren, maar deze ombuigt in een positief effect op de inkomsten van vrijwel al deze praktijken. Deze investering komt ten laste van de macrobeschikbare groeiruimte binnen het Kader huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg.
7. E-health bekostigen in de huisartsenzorg
In ieder segment zijn mogelijkheden voor het bekostigen van e-health.
Segment 1
Het inschrijftarief kan worden ingezet om de website te onderhouden en een online afsprakenplanner te financieren. Ook kan men in dit segment consulten op afstand declareren als reguliere consulten. Per 2019 zijn de specifieke prestaties e-mailconsult en het telefonische consult vervallen. Nieuw is de prestatie “consult tot 5 minuten”. Als een consult op afstand zowel inhoudelijk als qua tijdsbesteding vergelijkbaar is met een consult in de spreekkamer, mag men vanaf 2019 een vorm van consult declareren. Bij bijvoorbeeld een uitgebreider e-mailcontact kan men dus een declaratietitel kort consult, consult of lang consult declareren aan de zorgverzekeraar. Het gebruikte communicatiemiddel tussen huisarts en patiënt (face-to-face, telefoon, e-mail, persoonlijke gezondheidsomgeving etc.) doet er niet meer toe. De poh-ggz die consulten heeft met de patiënt kan dezelfde prestaties declareren als de huisarts. Ook voor de poh-ggz geldt dat per 2019 het communicatiemiddel met de patiënt (digitaal of niet) er niet meer toe doet. Aanvullend kan de inzet van de poh-ggz bekostigd worden met de prestatie ‘Consultatie bij praktijkondersteuner ggz’. Hieronder valt ook de begeleiding van zelfmanagementprogramma’s die de huisartsenpraktijk via een vorm van e-health aanbiedt.
Segment 2
Met segment 2 wordt zorg rondom een specifieke groep chronisch zieken bekostigd. De ketenprestaties zijn algemeen beschreven. Hierdoor kunnen zorgaanbieders onderdelen van de ketenzorg op afstand leveren, of zelfmanagementprogramma’s inzetten. Deze e-health toepassingen kunnen vergoed worden met het afgesproken tarief voor de integrale ketenprestatie (of indien van toepassing het maximumtarief).
Segment 3
In segment 3 kunnen zorgverzekeraars en zorgaanbieders aanvullende afspraken maken om e-health toepassingen te bekostigen die volgens hen van waarde zijn voor de patiënt. Zo kunnen zij via de prestatie ‘Zorgvernieuwing e-health’ afspraken maken over de vergoeding van of beloning voor inzet van e-health binnen de geboden zorgverlening voor:
- digitale instrumenten voor zelfmanagement door de patiënt;
- digitale behandelvormen.
Ook kan de huisarts de prestatie meekijkconsult gebruiken. Dit type consult is bedoeld om expertise van andere zorgverleners, zoals medisch specialisten of andere experts, in te roepen om behandelbeleid te bepalen. Deze raadpleging kan zowel face-to-face als op afstand plaatsvinden. Het doel van de raadpleging is om verwijzing te voorkomen of, als dat nodig is, doelgericht te kunnen verwijzen. De huisarts blijft bij het inroepen van expertise de hoofdbehandelaar.
Via de prestatie ‘Resultaatbeloning service en bereikbaarheid’ kunnen huisartsen met verzekeraars afspraken maken over beloning van zorgkwaliteit en/of kosten door een verbetering in service en bereikbaarheid. Hieronder vallen afspraken over mogelijkheden voor patiënten om digitaal afspraken te maken met de huisartspraktijk, digitaal herhaalrecepten aan te vragen of volledige telefonische bereikbaarheid.
Overig
Een prestatie die valt buiten de drie segmenten is de prestatie ‘Teledermatologie’. Hiermee kan de huisarts beeldmateriaal van een huidafwijking delen met een dermatoloog. De inzet van de dermatoloog die de huidafwijking beoordeelt, wordt bekostigd met een prestatie uit de tweede lijn (overig zorgproduct). De huisarts bespreekt de uitslag met de patiënt.
8. Artikelsgewijs
Artikel 3: Reikwijdte
Segment 2 en Segment 3 bieden ruimte aan het veld om nieuwe zorgvormen binnen dit kader te ontwikkelen. Voor nieuwe landelijke multidisciplinaire zorg verloopt de procedure via de NZa (zie bij artikel 6.1). Voor nieuwe lokale huisartsenzorg of multidisciplinaire zorg onder de S3-prestatie zorgvernieuwing kunnen zorgaanbieder(s) en zorgverzekeraar(s) nieuwe zorgvormen ontwikkelen zonder tussenkomst van de NZa. Innovatie-experimenten die binnen deze nieuwe reikwijdte vallen, hoeven dus niet meer gebruik te maken van de ‘Beleidsregel Innovatie voor kleinschalige experimenten’.
Artikel 5.2.2 Regulier consult
Het blijft mogelijk om specifieke afspraken te maken over de vergoeding van de inzet van somatische praktijkondersteuning (poh-s). Hierbij kan overeen worden gekomen dat de volledige kosten van de poh-s vanuit de ketenzorgprestaties en/of opslagen op het inschrijftarief wordt vergoed. In die gevallen geldt dat de declaratie van reguliere (S1) consulten door de poh-s niet mogen plaatsvinden, aangezien dan sprake zou zijn van dubbele bekostiging. Er kan ook overeen worden gekomen dat de kosten van de poh-s wel gedeeltelijk worden gedekt door declaratie van consulten in Segment 1. Hierbij zou dan rekening gehouden moeten worden in de overeen te komen tarieven voor de prestaties binnen segment 2 en/of de opslagen op het inschrijftarief. Voor een eventuele overige component (bijvoorbeeld programmatische poh-s-zorg bij koptarief) kunnen partijen afspraken maken binnen overige zorgvernieuwing in Segment 3. In alle gevallen is het noodzakelijk dat contractueel duidelijke afspraken worden gemaakt over de wijze van declaratie en vergoeding.
Artikel 5.2.4 Poh-ggz
De inzet van een praktijkondersteuner ggz (poh-ggz) wordt vergoed door middel van declaratie van specifieke consulten en door een aanvullende opslag op het inschrijftarief. Het maximumtarief voor de opslag biedt ruimte om 12 uur per week per 2.350 patiënten een poh-ggz in te zetten. Het tarief dekt daarbij zowel de kosten van de ondersteuner, de aanvullende managementtijd van de huisarts en infrastructurele voorzieningen behorende bij de inzet van aanvullend poh-ggz personeel.
De bekostiging van poh-ggz is de afgelopen jaren ingericht rondom de aanname dat via het contract tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder nadere afspraken worden gemaakt die aansluiten bij de werkelijke en noodzakelijke inzet van poh-ggz. Het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb) heeft echter in november 2016 bepaald dat deze voorwaarde voor het declareren van poh-ggz niet meer randvoorwaardelijk mag worden gesteld voor declaratie van deze prestaties. Naar aanleiding van deze uitspraak zijn in het beleid voor 2017 twee wijzigingen doorgevoerd in de wijze van bekostigen van poh-ggz ten opzichte van 2016.
- In 2016 is het moduletarief verhoogd, zodat zorgaanbieders en zorgverzekeraars afspraken konden maken tot aan een maximale inzet van 36 uur poh-ggz per 2.350 patiënten. Deze aanvullende ruimte blijft behouden indien zorgverzekeraar en zorgaanbieder dit contractueel overeenkomen, maar wordt anders vormgegeven. Afspraken boven het niveau van 12 uur inzet poh-ggz per week per 2.350 patiënten worden vanaf 2017 via Segment 3 binnen de prestatie zorgvernieuwing vormgegeven. Inzet tot aan het niveau van 12 uur per week per 2.350 patiënten kan zonder contract in rekening worden gebracht.
- Het uitgangspunt blijft gelden dat het in rekening te brengen modulebedrag per ingeschreven patiënt is gebaseerd op de aantoonbare en voor de ingeschreven patiënt beschikbare inzet van poh-ggz. Het maximale opslagtarief is gebaseerd op een inzet van 12 uur poh-ggz per week per 2.350 patiënten. Inzet onder deze 12 uur per 2.350 moet leiden tot een naar rato verlaagd moduletarief.
- Eventuele kosten voor direct aan de functie poh-ggz gekoppelde en voor de ingeschreven patiënt beschikbare e-healthtoepassingen en externe consultatie kunnen binnen het opslagtarief worden verrekend. Het gaat dan uitdrukkelijk niet over regulier bij de poh-ggz behorende infrastructurele middelen, aangezien deze kosten reeds onderdeel zijn van de onderbouwing van het tarief dat gekoppeld is aan de inzet per fte poh-ggz. Dit alles met inachtneming van de in deze beleidsregel beschreven voorwaarden, voorschriften en beperkingen. De methodiek hoe deze toerekening naar rato van werkelijke inzet leidt tot het in rekening te brengen opslagtarief wordt uiteengezet in onderstaande rekenvoorbeelden.
|
Rekenvoorbeeld 1
|
|
Een praktijk heeft 3.000 ingeschreven patiënten waarvoor 5,5 uur poh-ggz personeel per week beschikbaar is. Tevens kan de praktijk aantonen dat aanvullend € 1.000 per kwartaal direct aan de functie poh-ggz gekoppelde kosten voor de ingeschreven patiënt beschikbare e-health en externe consultatie worden gemaakt.
Het maximale modulebedrag dat deze praktijk in rekening mag brengen, wordt dan als volgt vastgesteld:
Inzet poh-ggz:
Een inzet van 5,5 uur op 3.000 patiënten komt overeen met een inzet van 4,31 uur op 2.350 patiënten
2.350 / 3.000 patiënten = 0,783
0,783 * 5,5 uur = 4,31 uur.
Een inzet van 4,31 uur op 2.350 patiënten is 36% van de maximale inzet van 12 uur. Voor dit deel mag maximaal € 1,15 per ingeschreven verzekerde in rekening worden gebracht (vc-niveau 2022).
4,31 / 12 uur = 0,36
0,36 * ��� 3,20 = € 1,15 per patiënt kwartaal
Aanvullende kosten e-health en consultatie per kwartaal
€ 1.000 (werkelijke kosten per kwartaal)/ 3.000 patiënten = € 0,33 per patiënt per kwartaal
Totaal maximaal moduletarief per patiënt per kwartaal
€ 1,15 + € 0,33 = € 1,48 |
|
Rekenvoorbeeld 2
|
|
Een praktijk heeft 3.000 ingeschreven patiënten waarvoor 14 uur poh-ggz personeel per week beschikbaar is. Tevens kan de praktijk aantonen dat aanvullend € 1.000 per kwartaal direct aan de functie poh-ggz gekoppelde kosten voor de ingeschreven patiënt beschikbare e-health en externe consultatie worden gemaakt.
Het maximale modulebedrag dat deze praktijk in rekening mag brengen, wordt dan als volgt vastgesteld:
Inzet poh-ggz:
Een inzet van 14 uur op 3.000 patiënten komt overeen met een inzet van 10,97 uur op 2.350 patiënten
2.350 / 3.000 ingeschreven patiënten = 0,783
0,783 * 14 uur = 10,97 uur.
Een inzet van 10,97 uur op 2.350 patiënten is 91,39% van de maximale inzet van 12 uur. Voor dit deel mag maximaal € 2,92 per ingeschreven verzekerde in rekening worden gebracht.
10,97 / 12 uur = 0,9139
0,9139 * € 3,20 = € 2,92 per patiënt per kwartaal
Aanvullende kosten e-health en consultatie per kwartaal
€ 1.000 (werkelijke kosten per kwartaal)/ 3.000 patiënten = € 0,33 per patiënt per kwartaal
€ 2,92 + € 0,33 = € 3,25
Echter, het maximumtarief is € 3,20 per kwartaal.
Dat is daarmee ook het maximumtarief dat binnen deze module in rekening kan worden gebracht. Eventueel aanvullende afspraken kunnen contractueel met de zorgverzekeraar overeen worden gekomen via segment 3 zorgvernieuwing |
Continuering regelgeving poh-ggz
Met het in 2017 uitgevoerde kostenonderzoek (onderzoeksjaar 2015) is getracht de gemiddelde kosten poh-ggz in kaart te brengen. Het doel was om deze kosten als uitgangspunt te nemen voor het tarief dat met ingang van 2018 ook zonder contractuele relatie in rekening kan worden gebracht. Het is vanwege de grote spreiding in zowel de mate waarin de poh-ggz werd ingezet in 2015 als de spreiding in opgegeven kosten van de poh-ggz echter niet mogelijk een passend gemiddeld kostenniveau te bepalen. Er is om deze reden voor gekozen de regelgeving poh-ggz uit 2017 te continueren in 2018.
Artikel 5.2.6 Prestaties huisartsenzorg bij eerstelijnsverblijf en Intensieve zorg
De prestaties huisartsenzorg bij eerstelijnsverblijf (elv) en intensieve zorg zijn bedoeld voor huisartsenzorg geleverd aan patiënten die een hogere zorgzwaarte met zich meebrengen. De patiëntgroepen die hieronder vallen zijn palliatief terminale patiënten, patiënten waarvan het CIZ een zorgprofiel heeft geïndiceerd in de reeks VV Beschermd wonen met intensieve dementiezorg t/m VV beschermd verblijf intensieve palliatiefterminale zorg, en patiënten opgenomen in een setting voor eerstelijnsverblijf.
De prestaties huisartsenzorg bij eerstelijnsverblijf en intensieve zorg worden uitgesplitst naar tijdstip (overdag en anw). Als de visite aanvangt in de anw uren dan mag het anw tarief in rekening worden gebracht. Dit mag in alle gevallen, (wel/niet participatie in hds), op één uitzondering na. Voor huisartsen die wel in een hds participeren en als de visite plaatsvindt tijdens een hds-dienst, gelden de (reguliere) prestaties dienstuur huisartsendienstenstructuur (te declareren door de huisarts bij de hds) en hds-prestaties (visites, triageconsult te declareren door de hds).
De prestatie huisartsenzorg bij eerstelijnsverblijf wordt uitgesplitst in tijdsduur (korter dan 20 minuten, 20 minuten en langer). De prestaties van 20 minuten en langer mogen alleen in rekening worden gebracht indien de directe patiëntgebonden tijd 20 minuten of langer in beslag heeft genomen. De niet-patiëntgebonden tijd, zoals reistijd en opleiding, valt hier niet onder.
Bedoeld wordt met ‘die geen verblijf én behandeling ontvangen van een instelling ingevolge artikel 3.1.1, eerste lid, onderdeel a en artikel 3.1.1, eerste lid, onderdeel c van de Wet langdurige zorg ’, dat deze patiënten niet verblijven in een instelling en geen specifieke Wlz behandeling ontvangen door of namens die instelling.
In artikel 3.1.1, eerste lid, onderdeel c van de Wlz staat, dat die specifieke behandeling omvat: “behandeling, omvattende geneeskundige zorg van specifiek medische, specifiek gedragswetenschappelijke of specifiek paramedische aard die noodzakelijk is in verband met de aandoening, beperking, stoornis of handicap van de verzekerde.”
Er zijn twee situaties mogelijk voor patiënten die intensieve huisartsenzorg of elv vanuit de Zvw behoeven, en die daarnaast ook Wlz zorg krijgen op grond van het genoemde zorgprofiel in artikel 3.1.1 van het Besluit langdurige zorg juncto artikel 2.1 Regeling langdurige zorg juncto bijlage A bij deze regeling:
- Patiënten die in een Wlz instelling verblijven maar geen Wlz behandeling ontvangen door of namens de Wlz instelling, krijgen de geneeskundige zorg van algemeen medische aard vanuit de Zvw, dus ook de huisartsgeneeskundige zorg;
- Patiënten die thuis verblijven en ook geïndiceerd zijn voor de specifieke Wlz zorg, krijgen de geneeskundige zorg van algemeen medische aard via de Zvw, dus ook de huisartsgeneeskundige zorg.
Maar als patiënten in een Wlz instelling verblijven en door of namens de instelling Wlz behandeling ontvangen, dan krijgen zij de geneeskundige zorg van algemeen medische aard namens die Wlz instelling vanuit de Wlz, dus ook de “huisartsgeneeskundige” zorg.
De prestaties huisartsenzorg bij eerstelijnsverblijf en intensieve zorg hangen nauw met elkaar samen. Hieronder wordt schematisch weergegeven per patientgroep en per tijdstip welke prestaties gelden.
|
Tijdstip
|
Overdag
|
Anw
|
Anw, hds dienst
|
|
Patiëntgroepen
|
|
|
|
|
Patiënt opgenomen in elv setting, laag complex
|
Huisartsenzorg overdag bij eerstelijnsverblijf, korter dan 20 min
Huisartsenzorg overdag bij eerstelijnsverblijf, 20 min en langer |
Huisartsenzorg in de avond, nacht of het weekend bij eerstelijnsverblijf, korter dan 20 min
Huisartsenzorg in de avond, nacht of het weekend bij eerstelijnsverblijf, 20 min en langer |
(reguliere) prestaties huisartsendienstenstenstructuur (te declareren door de huisarts bij de hds) en hds-prestaties (visites, triageconsult te declareren door de hds) |
|
Patiënt opgenomen in elv setting, hoog complex
|
Huisartsenzorg overdag bij eerstelijnsverblijf, korter dan 20 min
Huisartsenzorg overdag bij eerstelijnsverblijf, 20 min en langer |
Huisartsenzorg in de avond, nacht of het weekend bij eerstelijnsverblijf, korter dan 20 min
Huisartsenzorg in de avond, nacht of het weekend bij eerstelijnsverblijf, 20 min en langer |
(reguliere) prestaties huisartsendienstenstenstructuur (te declareren door de huisarts bij de hds) en hds-prestaties (visites, triageconsult te declareren door de hds) |
|
Palliatief terminale patiënt (thuis, elv setting etc.)
|
Intensieve zorg, overdag |
Intensieve zorg in de avond, nacht of het weekend |
(reguliere) prestaties huisartsendienstenstenstructuur (te declareren door de huisarts bij de hds) en hds-prestaties (visites, triageconsult te declareren door de hds) |
|
Patiënten waarvan het CIZ een zorgprofiel heeft geïndiceerd in de reeks VV Beschermd wonen met intensieve dementiezorg t/m VV beschermd verblijf intensieve palliatief-terminale zorg
|
Intensieve zorg, overdag |
Intensieve zorg in de avond, nacht of het weekend |
(reguliere) prestaties huisartsendienstenstenstructuur (te declareren door de huisarts bij de hds) en hds-prestaties (visites, triageconsult te declareren door de hds) |
Artikel 6.1 Beschrijving segment
De reikwijdte van de nieuwe beleidsregel is ruimer dan de optelsom van de reikwijdtes van de voorgaande beleidsregels. Met name het begrip ‘multidisciplinaire zorg’ is ruimer dan de reikwijdte van de ‘oude’ ketenzorg (Diabetes Mellitus type 2, COPD en VRM) en GEZ-module bij elkaar. Dit betekent dat segment 2 ruimte biedt aan het veld om nieuwe zorgvormen binnen dit kader te ontwikkelen. Deel S2A van segment 2 heeft twee prestaties: multidisciplinaire zorg Diabetes Mellitus type 2 en/of Vasculair Risicomanagement en multidisciplinaire zorg COPD en/of Astma. Deel S2B bevat nog geen prestaties. Voor nieuwe landelijke multidisciplinaire zorg in S2A of S2B verloopt de procedure via de NZa: zorgaanbieders en zorgverzekeraars (of bijvoorbeeld InEen en ZN namens hen) kunnen bij de NZa een onderbouwd verzoek indienen voor een nieuwe prestatie binnen S2A of S2B. De NZa zal, indien het verzoek past binnen de kaders van de beleidsregel en aan de overige eisen gesteld in de Wmg, de nieuwe prestatie toevoegen aan de bestaande in segment 2.
Artikel 6.2.1 t/m 6.2.3 Organisatie en infrastructuur, Multidisciplinaire zorg – gecontracteerd en Multidisciplinaire zorg – niet gecontracteerd
Elke prestatie in S2A beschrijft een zorgtraject voor twee ziektebeelden die gezamenlijk bij één patiënt kunnen voorkomen, bijvoorbeeld Diabetes en VRM. Het is niet toegestaan om dezelfde prestatie twee keer bij de zelfde patiënt in rekening te brengen. Het is zorgverzekeraars en zorgaanbieders wel toegestaan om een gedifferentieerd tarief af te spreken, bijvoorbeeld drie tarieven: voor patiënten met de ene, de andere of beide aandoeningen. Indien patiënten twee aandoeningen hebben uit verschillende prestaties, bijvoorbeeld Diabetes en Astma, dan kunnen beide S2Aprestaties in rekening worden gebracht.
Artikel 7.1 Beschrijving segment
Alle prestaties in Segment 3 kunnen betrekking hebben op huisartsenzorg of op multidisciplinaire zorg.
Artikel 7.2.2 Zorgvernieuwing
De prestatie zorgvernieuwing meekijkconsult is een aanvulling op bestaande mogelijkheden om de expertise van specialisten in te roepen. Bestaande mogelijkheden blijven bestaan. Met het introduceren van prestaties in het domein zorgvernieuwing ontstaat er een reguliere bekostiging voor een aantal innovatie-experimenten die nu lopen onder de ‘Beleidsregel Innovatie voor kleinschalige experimenten’. Het staat partijen vrij om hun innovatie-experiment te blijven declareren onder de Beleidsregel Innovatie of om dit om te zetten naar een declaratie onder deze beleidsregel. Experimenten met consultloze bekostiging kunnen ook zowel onder de Beleidsregel Innovatie als onder deze beleidsregel ingericht worden.
De mogelijkheid om een vergoeding voor praktijkmanagement binnen Segment 3 zorgvernieuwing overeen te komen dient ter bekostiging van de inzet van een praktijkmanager, die ondersteuning biedt aan een groep van huisartsen in een netwerk of een groepspraktijk. De praktijkmanager neemt daarbij de dagelijkse organisatorische taken van huisartsen uit handen. De vergoeding heeft betrekking op de direct aan praktijkmanagement gekoppelde kosten zoals bijvoorbeeld ICT, personeel, aansturing en huisvesting. Bij het overeenkomen van de vergoeding maken zorgverzekeraar en huisartsen afspraken over de gewenste uitkomsten van de inzet van praktijkmanagement.
Het betreft met nadruk een vergoedingsmogelijkheid ter bekostiging van het aanstellen van een aparte functionaris als praktijkmanager. Het managen van een praktijk is onderdeel van reguliere huisartsenzorg en daarmee ook onderdeel van de tariefonderbouwing van de prestaties in Segment 1.