De afbakening van de aanspraak door het Zorginstituut is leidend.
Artikelsgewijs
Toelichting Artikel 1.1 Begripsbepalingen
Consult
In de definitie van consult is opgenomen dat een interactie ononderbroken is en dat met ononderbroken wordt bedoeld dat het niet is toegestaan om zonder zorginhoudelijke reden consulten op te knippen. Het halen van bijvoorbeeld een kopje koffie, een sanitaire stop of een korte pauze geldt niet als onderbreking.
Toelichting Hoofdstuk 2
Het is mogelijk om per patiënt meerdere consulten op een dag te declareren.
Toelichting artikel 2.1 Consulten diagnostiek en behandeling
Toelichting Diagnostiek
Deze activiteit kan in de vorm zijn van het opstellen van een verpleegkundige diagnose, een psychologische probleemanalyse en/of een psychiatrische structuurdiagnose, en een diagnostische classificatie volgens het vigerende psychiatrische classificatiesysteem.
Er kan ook sprake zijn van een of meerdere specifieke aanvullende (neuro)psychologische onderzoeken volgens een gestructureerde en gevalideerde testmethode, zoals een intelligentieonderzoek, een persoonlijkheidsonderzoek, een onderzoek naar specifieke psychiatrische beelden of ontwikkelingsstoornissen als er hieromtrent vermoedens gerezen zijn vanuit diagnostisch onderzoek, een neuropsychologisch onderzoek of in het geval van de forensische zorg van verdiepingsdiagnostiek. De diagnostiek resulteert in een intakeverslag en/of een diagnostisch rapport, dat resulteert in een behandelplan en/of toetsbare, significante en directe aanpassing en/of bijstelling van het behandelplan, alswel een toetsbare en directe evaluatie ervan.
Diagnostiekactiviteiten kunnen ook onderdeel zijn van behandelconsulten, maar alleen consulten die enkel als doel hebben het uitvoeren van diagnostiek mogen als een diagnostiekconsult gedeclareerd worden. Een consult is een ononderbroken contact en kan niet deels als diagnostiekconsult en deels als behandelconsult worden gedeclareerd.
Toelichting artikel 2.4 Consulten setting
Algemene omschrijving en verantwoording van settings
Zie de brief VWS d.d. 2 juli 2019: https://www.zorgprestatiemodel.nl/shared/content/uploads/2019/09/CZ-192343.pdf
Toelichting setting Ambulant - kwaliteitsstatuut sectie III – monodisciplinair
De kwaliteitscriteria voor instellingen zijn onder andere opgenomen in het Kwaliteitsstatuut. Daarnaast moet vanuit de Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen medezeggenschap geregeld worden indien er >10 zorgverleners zijn.
Daarnaast hebben veldpartijen de volgende operationalisering afgesproken van aanbieders die voldoen aan sectie III van het kwaliteitsstatuut. Deze operationalisering betreft een minimumgrens:
- De aanbieder beschikt over een passende AGB-code met gekoppelde Wtza-vergunning
- Een psychiater of klinisch psycholoog is aantoonbaar op afroep beschikbaar
De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) controleert of zorgaanbieders aan deze verplichtingen voldoen. Diagnostiek kan in deze setting worden uitgevoerd door een andere zorgverlener dan de behandeling.
Toelichting Setting Outreachend
Voorbeelden van locaties zijn thuis, kantoor, of elders zoals het park. Beschikbaarheid van zorg buiten kantoortijden kan oftewel door het outreachende team zelf of door samenwerking met een klinische afdeling of crisisdienst. Het betreft vaak onplanbare zorg. Voorbeelden van outreachende zorg zijn FACT (Flexible Assertive Community Treatment) en IHT (intensive hometreatment).
Toelichting Artikel 3.4 Zzp’s en extramurale parameters voor de forensische zorg
Naast consulten en verblijfsdagen bestaan in de fz zzp’s en extramurale parameters. Deze prestaties zijn met de overgang naar het zorgprestatiemodel zonder beleidswijziging overgenomen uit de NZa-regels zoals die golden voor de fz in 2021. Het blijft mogelijk om parallel aan zzp’s andere prestaties te declareren. Om geen beleidswijziging door te voeren zijn ook de gevallen overgenomen waarin toch een prestatie in rekening mag worden gebracht terwijl de patiënt niet aanwezig is.
Toelichting artikel 4.1 Toeslagen op consulten
Toelichting Prestatiebeschrijving Toeslag repetitieve Transcraniële Magnetische Stimulatie (rTMS) (ggz en fz)
Consult declarerende beroepen binnen de ggz/fz maken voor het declareren van een rTMS behandeling gebruik van een consult met een toeslag voor rTMS. Geaccrediteerde rTMS-Technicians die geen consult mogen declareren binnen de ggz/fz kunnen gebruik maken van de overige prestatie ten behoeve van de rTMS-Technician.
Toelichting artikel 4.2 Toeslagen Verblijfsdagen
Toelichting Toeslag TBS-patiënt (fz)
Binnen de setting forensische zorg klinisch wordt door TBS-klinieken relatief veel indirecte tijd geschreven. Dit komt voornamelijk voort uit de indirecte tijd die nodig is om aan de juridische randvoorwaarden en randvoorwaarden op het gebied van veiligheid te voldoen en niet zozeer aan behandeling zelf. Zij zouden structureel ondergecompenseerd worden binnen de setting. De TBS-toeslag compenseert dit door het gemiddelde verschil in indirecte tijd met de Overige forensische instellingen als een opslag op de verblijfsdag te vergoeden.
Toelichting artikel 5.1 Overige prestaties
Toeslag zorgmachtiging Wet verplichte ggz
Als een behandelaar voor een patiënt op een zitting verschijnt, dan worden de kosten voor het ter zitting verschijnen gedragen door de Staat. Deze kosten vallen niet onder de Zvw.
Toelichting Onderlinge dienstverlening
Bij een betaling voor onderlinge dienstverlening moet altijd gebruik worden gemaakt van een door de NZa vastgestelde prestatie. Voor het in rekening brengen van zorg heeft een opdrachtnemende zorgaanbieder twee mogelijkheden:
- Directe declaratie van een reguliere prestatie door een opdrachtnemende zorgaanbieder aan de zorgverzekeraar (alleen voor Zvw). Hiervan is sprake als de opdrachtnemende zorgaanbieder de vergoeding voor de zorgprestatie die hij in opdracht heeft geleverd direct bij de zorgverzekeraar in rekening brengt. Wanneer de zorg die wordt geleverd wel in rekening kan worden gebracht op basis van een reguliere prestatie, dan moet deze prestatie dus ook worden gebruikt. Deze prestaties kunnen worden gebruikt voor zowel declaratie aan de zorgverzekeraar als voor een betaling voor onderlinge dienstverlening. De bepalingen in de omschrijvingen en het geldende max-tarief zijn van toepassing, ook wanneer de reguliere prestaties worden gebruikt voor een betaling voor onderlinge dienstverlening. In de forensische zorg is deze route niet mogelijk.
- Betaling voor onderlinge dienstverlening als er geen reguliere prestatie is. Van een betaling voor onderlinge dienstverlening is sprake wanneer de opdrachtgevende zorgaanbieder een vergoeding uitkeert aan de opdrachtnemende zorgaanbieder voor (het onderdeel van) de zorgprestatie die de opdrachtnemende zorgaanbieder heeft uitgevoerd. De prestatie onderling dienstverlening is vormvrij (aanbieders spreken onderling af om welke zorg het gaat) en kent een vrij tarief.
De contractrelatie (of het gebrek daaraan) van de aanbieder die bij de verzekeraars declareert is van toepassing.
Toelichting informatieverstrekking
Het verzoek
Verzoeken kunnen afkomstig zijn van onder meer bedrijfs- of verzekeringsartsen, advocaten, justitie/politie.
Op grond van het Besluit uitbreiding en beperking werkingssfeer Wmg wordt onder ‘zorg’ niet verstaan bedrijfsgeneeskundige zorg en verzekeringsgeneeskundige zorg. Bedrijfsgeneeskundige zorg en verzekeringsgeneeskundige zorg vallen dus niet onder de prestatie- en tariefregulering van de NZa.
Deze prestatie mag dus gebruikt worden als een zorgaanbieder in de zin van de Wmg een informatieverzoek ontvangt van een bedrijfs- of verzekeringsarts. Echter, wanneer een bedrijfs- of verzekeringsarts een informatieverzoek ontvangt, bijvoorbeeld van een (letselschade)advocaat, mag deze prestatie niet worden gebruikt. Bedrijfsgeneeskundige zorg en verzekeringsgeneeskundige zorg zijn immers uitgezonderd van de prestatie- en tariefregulering van de Wmg.
Schriftelijke verstrekking
Digitale verstrekking, zoals e-mails al dan niet met bijlagen, staat gelijk aan een schriftelijke verstrekking.
Toestemming patiënt
De toestemming van de patiënt kan zowel direct als indirect plaatsvinden. De patiënt kan dus zelf rechtstreeks schriftelijk toestemming verlenen aan de zorgaanbieder om de informatie (aan een derde) te verstrekken. Daarnaast kan de patiënt schriftelijk toestemming geven aan de derde, die het verzoek namens deze persoon indient bij de zorgaanbieder en deze schriftelijke toestemming meestuurt met het verzoek.
Geen andere prestatiebeschrijvingen
Naast de declaratie van de prestatiebeschrijving ‘informatieverstrekking aan derden’ mag geen andere prestatiebeschrijving in rekening worden gebracht. Zo mag er bijvoorbeeld geen consult in rekening worden gebracht als er contact met de patiënt heeft plaatsgevonden in het kader van het informatieverzoek.
Kosteloze verstrekking
Artikel 88 Zvw bepaalt bijvoorbeeld dat verzoeken om de verstrekking van inlichtingen en gegevens (= informatie) van zorgverzekeraars aan zorgaanbieders, die nodig is ter uitvoering van de zorgverzekeringen, kosteloos moet worden verstrekt. En artikel 12, vijfde lid, van de Algemene Verordening Gegevensbescherming bepaalt bijvoorbeeld dat informatieverzoeken die (louter) betrekking hebben op de verstrekking van kopieën uit het medisch dossier van een betrokkene (patiënt) kosteloos dienen te worden verstrekt, ongeacht van wie dit verzoek afkomstig is. De prestatiebeschrijving ‘informatieverstrekking aan derden’ mag onder meer in deze situaties dus niet in rekening worden gebracht.
Toelichting Spravato
Het Zorginstituut heeft geadviseerd over o.a. de effectiviteit en de kosteneffectiviteit van Spravato. Onderdeel van dit advies is een advies over de plaats van Spravato binnen de aanspraak: https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/adviezen/2020/09/30/pakketadvies-esketamine-neusspray-spravato
Toelichting Facultatieve prestatie
Het zorgprestatiemodel biedt op zichzelf al ruimte voor innovatieve en digitale zorg. Het contact tussen behandelaar en patiënt kan op alle digitale manieren plaatsvinden en is declarabel door middel van de consulten. Daarnaast geeft het vervallen van de disciplinemix meer ruimte om behandelmethodieken in te zetten met een andere dan de gemiddelde disciplinemix en biedt het max-max tarief ruimte om een extra vergoeding voor innovatieve zorg overeen te komen.
De facultatieve prestatie is een instrument om innovatieve zorgvormen te faciliteren. De facultatieve prestatie is bedoeld voor de bekostiging van zorg met een innovatief karakter. Het kan ook gaan om een innovatieve manier van organiseren van zorg zolang deze binnen de reikwijdte van het ggz-/fz-domein valt. Het is een laagdrempelige manier om te starten met initiatieven die niet in de reguliere prestaties van het zorgprestatiemodel te vangen zijn. Voorbeelden zijn: 1. Initiatieven waarbij de inzet behandelaren (voor een deel) wordt vervangen door digitale toepassingen waarbij geen direct contact met de patiënt plaatsvindt, 2. Integrale vormen van bekostiging of 3. Nieuwe innovatieve zorg binnen ggz-/fz-domein.
Toelichting transitieprestatie
De transitieprestatie kan door een zorgaanbieder en zorgverzekeraar overeen worden gekomen in de vorm van een totaal bedrag (lump-sum) die het geheel aan prestaties vormt. Deze prestatie hoeft niet op individueel patiëntniveau in rekening gebracht te worden.
De transitieprestatie kan door zorgverzekeraar en zorgaanbieder worden toegepast om vooraf gezamenlijke als onbedoelde/ongewenste benoemde effecten van de overgang naar het Zorgprestatiemodel op te vangen, waarbij dit effect het gevolg is van een omissie in het Zorgprestatiemodel zelf. Geconstateerde tekortkomingen worden op een landelijke tafel besproken en opgenomen op de doorontwikkelagenda.
Toelichting artikel 5.2 Overige prestaties Acute ggz binnen budget
De acute ggz kent een budgetkant en een opbrengstenkant. Beide kanten stonden voor invoering van het zorgprestatiemodel beschreven in specifieke acute-ggz regelgeving (een beleids- en nadere regel). De budgetkant bestaat uit budgetparameters (aantal fte dat beschikbaar is voor acute ggz en aantal bedden dat beschikbaar is voor acute ggz) en wordt niet geraakt door het zorgprestatiemodel. De opbrengstenkant bestond uit crisis-dbc's binnen budget en verblijfsdagen binnen budget. Deze crisis-dbc’s worden in het zorgprestatiemodel vervangen door consulten Acute ggz binnen budget en verblijfsdagen Acute ggz binnen budget.
Bijlagen bij deze Beleidsregel:
- Bijlage 1 Prestatiebeschrijvingen verblijfsdagen ggz
- Bijlage 2 Prestatiebeschrijvingen verblijfsdagen fz
- Bijlage 3 Beveiligingsniveaus
- Bijlage 4 Prestatiebeschrijvingen zzp’s
- Bijlage 5 Prestatiebeschrijvingen extramurale parameters