Beleidsregel prestatiebeschrijving en tarief expertise geleverd door expertisecentra Wlz – BR/REG-22130
Grondslag
Gelet op artikel 57, eerste lid, onderdelen b en c, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen.
Artikel 1 Begripsbepalingen
In deze beleidsregel wordt, tenzij anders vermeld, verstaan onder:
directe kosten:
kosten voor extra inzet van personeel om direct cliëntgebonden zorg te leveren aan een cliënt of een groep cliënten.
indirecte kosten:
kosten die samenhangen met het leveren van zorg niet zijnde directe cliëntgebonden kosten. Onder indirecte kosten vallen kosten als deskundigheidsbevordering, opleidingskosten, kosten indirect personeel (bestuur, ict, hrm) en kosten voor (zorggebonden) materialen, inventaris en kleine verbouwingen.
Wlz-uitvoerder:
de rechtspersoon die geen zorgverzekeraar is en die zich overeenkomstig artikel 4.1.1 van de Wet langdurige zorg (Wlz) heeft aangemeld voor de uitvoering van de Wlz, daaronder begrepen de met toepassing van artikel 4.2.4, tweede lid, van de Wlz door de Minister van VWS aangewezen uitvoerder.
zorgaanbieder:
de natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent, als bedoeld in artikel 1, onderdeel c, onder 1°, van de Wmg.
expertisecentra:
zorgaanbieders als bedoeld in artikel 2.1a, eerste lid, van de Regeling langdurige zorg (Rlz) en als bedoeld in artikel 2.1a, tweede lid, van de Rlz.
doelgroep:
cliënten als bedoeld in artikel 2.2, eerste lid, onderdeel g, van de Rlz.
Artikel 2 Doel van de beleidsregel
Het doel van deze beleidsregel is om vast te leggen op welke wijze de NZa gebruik maakt van haar bevoegdheid om de prestatiebeschrijving en het tarief voor de zorg geleverd door expertisecentra voor het jaar 2022 vast te stellen.
Artikel 3 Reikwijdte
Deze beleidsregel is van toepassing op de zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de Wet langdurige zorg (Wlz), geleverd door expertisecentra.
Artikel 4 Doelgroep
Cliënten met tenminste een van de onderstaande aandoeningen kunnen in aanmerking komen voor de prestatie expertise geleverd door expertisecentra:
Artikel 5 Prijspeil
De loon- en materiële kosten van de beleidsregelwaarde bevatten de definitieve percentages 2021 en de voorschotpercentages 2022.
Artikel 6 Omschrijving prestatie
De prestatie expertise geleverd door expertisecentra Wlz voorziet in een vergoeding van de kosten voor specifieke functies en kenmerken van zorgverlening waaronder beschikbaarheid, specifieke deskundigheid of specifieke voorzieningen.
De prestatie expertise geleverd door expertisecentra Wlz is een declarabele prestatie voor de bekostiging van zorg die wordt geleverd door expertisecentra aanvullend op de basisprestaties.
Artikel 7 Beleidsregelwaarde voor tariefvaststelling
1. Beleidsregelwaarde
De NZa stelt het tarief in een tariefbeschikking vast op € 1328,08 per dag (beleidsregelwaarde).
Het tarief dat de NZa vaststelt op basis van deze beleidsregel is een maximumtarief. Een maximumtarief is een bedrag dat ten hoogste als tarief in rekening mag worden gebracht. De beleidsregelwaarde voor expertise geleverd door expertisecentra Wlz is zodanig berekend dat de doelgroep met de hoogste kosten per cliënt hierbinnen past. Het is aan het zorgkantoor om per doelgroep met de desbetreffende expertisecentra passende tarieven af te spreken binnen de ruimte die het maximumtarief biedt. Hierbij rekening houdend met doelmatigheid en gebaseerd op de voor die doelgroep benodigde kosten, oftewel begroting.
De extra kosten per dag voor de prestatie worden bepaald aan de hand van een begroting. De begroting omvat de volgende kostenonderdelen:
-
Personeelskosten: directe en indirecte kosten van het beschikbare zorgteam en behandelaren op de specifieke zzp/vpt afdeling of geclusterde setting van de expertisecentra. Dit omvat tevens de vakinhoudelijke bijeenkomsten, interdisciplinaire overleggen, de opleidingskosten van het beschikbare personeel voor doelgroepspecifieke problematiek en de kosten die samenhangen met visitaties en audits die met regelmaat worden afgenomen;
-
Materiële kosten waaronder bijvoorbeeld ook het lidmaatschap van de doelgroepvereniging.
-
Fysieke omgeving van de specifieke zzp/vpt locatie of geclusterde setting van de expertisecentra: kosten van huisvesting en inventaris, waaronder kosten die te maken hebben met eventuele noodzakelijke beveiliging, doelgroep specifieke aanpassingen van de inventaris of het gebouw;
-
In de begroting zijn de directe en indirecte kosten voor ambulante zorg en consultatie en de hiermee gepaard gaande vervoerskosten van het zorgpersoneel afzonderlijk inzichtelijk gemaakt. Onder consultatie wordt ook verstaan het adviseren van Wlz-zorgaanbieders die niet zijn aangewezen als expertisecentra en zorg leveren aan Wlz-cliënten die behoren tot de doelgroep.
Vervolgens wordt op deze begroting in mindering gebracht een raming van de opbrengsten van de basisprestaties geleverd op de expertiselocatie en een prijs per (lig)dag berekend.
2. Prestatiecode
|
Code
|
Omschrijving
|
|
EX001
|
Expertisecentra Syndroom van Korsakov
|
|
EX002
|
Expertisecentra NAH met bijkomende problematiek
|
Artikel 8 Toepasselijkheid voorafgaande beleidsregel, bekendmaking, inwerkingtreding, terugwerkende kracht en citeertitel
Inwerkingtreding/Bekendmaking
Deze beleidsregel treedt in werking met ingang van 1 januari 2022.
Ingevolge artikel 20, tweede lid, onderdeel b, van de Wmg, zal van de vaststelling van deze beleidsregel mededeling worden gedaan in de Staatscourant.
Citeertitel
Deze beleidsregel wordt aangehaald als: Beleidsregel prestatiebeschrijving en tarief expertise geleverd door expertisecentra Wlz.
TOELICHTING
Algemeen
Met ingang van 2022 is het mogelijk om de extra kosten voor cliënten uit een van de doelgroepen laag volume hoog complexe zorg te bekostigen die verblijven in expertisecentra of van expertisecentra vpt ontvangen.
Aanleiding
In mei 2019 verscheen het KPMG-rapport 'Expertisecentra langdurige zorg (Wlz)'1. Hierin wordt een kennisinfrastructuur voor een aantal doelgroepen geschetst die bestaat uit: een kenniscentrum, een expertisecentrum en een regionaal expertisecentrum/ satelliet. Naar aanleiding hiervan heeft het ministerie van VWS de NZa gevraagd een advies uit te brengen over de bekostiging van kennis en zorg voor de beschreven doelgroepen. De NZa heeft haar Advies bekostiging kennis en zorg voor laag volume hoog complexe doelgroepen in de Wet langdurige zorg2 in februari 2020 uitgebracht.
De minister heeft de NZa op 13 oktober 2020 gevraagd om de beleidsregels zo aan te passen dat de tien groepen die in het KPMG-rapport zijn genoemd voor wat betreft de doelgroepenexpertisecentra en regionale expertisecentra (voorheen satellieten genoemd) bekostigd kunnen worden via een meerzorgregeling. In zijn brief van 22 maart 2021 aan de NZa geeft de minister aan dat de door KPMG omschreven kennisontwikkeling een taak is van de kenniscentra en middels een subsidie wordt gestimuleerd. De toepassing van de ontwikkelde kennis door middel van het bieden van zorg vindt plaats door expertisecentra. De bekostiging hiervan loopt via een regeling die lijkt op de groepsmeerzorgregeling. Deze beleidsregel geeft zorgkantoren en expertisecentra de ruimte om onderling afspraken te maken over de zorgverlening door expertisecentra.
Artikel 4 Cliëntgroepen
De door de afzonderlijke netwerken aangewezen expertisecentra waarover de Commissie expertisecentra langdurige zorg positief heeft geadviseerd, vallen onder de reikwijdte van deze beleidsregel.
Een meer precieze beschrijving van iedere doelgroep en het triage instrument is te verkrijgen via het kenniscentrum dat hoort bij de doelgroep.
Artikel 6 Omschrijving prestatie
Hoewel de bekostiging van extra zorg al mogelijk is via de huidige prestatiestructuur, zie bijvoorbeeld de Beleidsregel prestatiebeschrijving en tarief zzp-meerzorg Wlz, heeft de NZa voor de beschreven doelgroepen de bekostiging van meer zorg dan waar de basisprestatie (zzp/vpt) in voorziet een afzonderlijke prestatie en afzonderlijke prestatiecodes gemaakt. Hierdoor kunnen zorgkantoren de ontwikkelingen rondom specialisatie monitoren. De NZa kan de gegevens de eerste jaren na de inwerkingtreding van de beleidsregel gebruiken om de macro-budgettaire consequenties te monitoren, de tarieven te preciseren of desgewenst een toeslag of nieuwe integrale prestatie in te voeren als de zorg is geharmoniseerd. Deze periode wordt gebruikt om de bekostiging te optimaliseren.
De prestatie expertisecentra biedt de mogelijkheid om per cliënt per dag die onder de doelgroep valt en verblijft in een expertisecentrum of van het expertisecentrum vpt ontvangt, een aanvullende vergoeding overeen te komen voor het bieden van gespecialiseerde zorg. Het betreft een vergoeding voor:
-
de gespecialiseerde expertise zorg geleverd aan cliënten die verblijven in expertisecentra (via zzp, kib, tijdelijk verblijf of logeren) of aan cliënten die een vpt ontvangen van expertisecentra waarbij eventueel in het tarief ook enige nazorg is verdisconteerd als de cliënt weer naar huis zou verhuizen én voorzorg voor de contactmomenten en triage voordat de cliënt verhuist naar het expertisecentrum. Tevens gaat het beperkt om het op de achtergrond bijstaan van behandelaren en zorgverleners die niet werkzaam zijn bij de expertisecentra.
-
gespecialiseerde expertise zorg geleverd aan cliënten die behoren tot de doelgroep maar die niet in expertisecentra verblijven of van expertisecentra de zorg ontvangen via een vpt. Bijvoorbeeld cliënten die thuis wonen met mpt, pgb of cliënten die verblijven bij een aanbieder die niet is aangewezen als expertisecentrum.
Kortom, in het jaar 2022 rekenen wij de ambulante zorg door in de vergoeding die het expertisecentrum ontvangt voor cliënten die daar verblijven.
De uitvoering van wetenschappelijk onderzoek ten behoeve van de ontwikkeling van nieuwe kennis is geen onderdeel van de prestatie. De personeelskosten of inventaris die hieraan zijn verbonden, worden dus ook niet opgenomen in de begroting en dus ook niet in de vergoeding.
De implementatie van nieuwe kennis en hoe deze op een goede manier en duurzaam in te voeren bij de expertisecentra is wel onderdeel van de prestatie. Dus de fte's en inventaris verbonden aan bijvoorbeeld het innovatie implementatieteam. Dit team of deze deskundige beschikt over kennis over de wijze waarop je vernieuwingen op een goede manier en duurzaam invoert.
Toeslagen, innovatie en meerzorg
Expertisecentra kunnen geen gebruik maken van de toeslagen, genoemd in de Beleidsregel zorgzwaartepakketten en volledig pakket thuis, die gerelateerd zijn aan de aandoeningen waarvoor zij als expertisecentra zijn aangemerkt. De bekostiging van de expertise die middels de toeslagen werd bekostigd is per 2022 onderdeel van deze beleidsregel. Zorgaanbieders die niet zijn aangewezen als expertisecentra kunnen wel gebruik maken van deze toeslagen.
Expertisecentra kunnen, indien nodig en te duiden in het totaal van de kosten, wel gebruik blijven maken van de toeslagen die geen relatie hebben tot de aandoening van een doelgroep.
Bovenstaande geldt ook voor innovaties die betrekking hebben op het leveren van expertise aan de in deze beleidsregel genoemde doelgroepen. Dergelijke innovaties zijn onderdeel van de bekostiging die plaatsvindt via deze beleidsregel. Innovaties die geen betrekking hebben op de expertise geleverd aan cliënten lopen via de gebruikelijke route, via de Beleidsregel innovatie voor kleinschalige experimenten.
Conform de Rlz geldt dat wanneer cliënten recht hebben op meerzorg én zij zorg ontvangen van expertisecentra, de aanspraak op meerzorg als bedoeld in artikel 2.2, derde lid, van de Rlz vervalt. De meerzorg, geleverd via de prestatie zzp-meerzorg, wordt als onderdeel van de bekostiging via deze beleidsregel bekostigd.
Artikel 7 Beleidsregelwaarde voor tariefvaststelling
1. Beleidsregelwaarde
De beleidsregelwaarde is gebaseerd op het tarief voor de prestatie zzp-meerzorg. De NZa zal het tarief aanpassen indien uit een door zorgkantoren en zorgaanbieders aangeboden onderbouwing blijkt dat dit maximumtarief niet meer passend is of uit monitorinformatie volgt dat de tariefstelling moet worden aangepast.
Er is sprake van een maximumtarief. Dit betekent dat zorgkantoor en expertisecentra bij het maken van productieafspraken binnen de maximum beleidsregelwaarde passende tarieven overeenkomen conform de kosten, gebaseerd op een begroting, die gepaard gaan met de zorg die expertisecentra leveren aan cliënten met één van de aandoeningen zoals genoemd in artikel 2.2, eerste lid, onderdeel g, van de Rlz. Per doelgroep en per zorgaanbieder zal het overeen te komen tarief verschillen. In overleg met het zorgkantoor kunnen in de begroting ook aanloopkosten worden meegenomen.
Om expertise te kunnen leveren en voor een doelmatige zorglevering is het nodig dat de zorg zoveel mogelijk in een geclusterde setting wordt aangeboden aan cliënten die via een zzp of vpt zorg ontvangen van expertisecentra.
2. Prestatiecode
Per doelgroep is een aparte prestatiecode beschikbaar. Hierdoor is het mogelijk om per doelgroep de declaraties inzichtelijk te maken.