Inleiding
Het gebruik van uitkomstinformatie is een noodzakelijke randvoorwaarde om de transformatie naar passende zorg en de juiste zorg op de juiste plek te bewerkstelligen. Het effect dat een behandeling heeft op de eigen gezondheid is belangrijke informatie voor een patiënt. Met deze informatie kan de patiënt geïnformeerde keuzes maken over de best passende zorgaanbieder of samen met de arts in de spreekkamer bespreken welke zorg wel of niet aansluit op zijn of haar zorgvraag en behoefte ('samen beslissen'). Met behulp van zorguitkomsten kunnen zorgaanbieders de kwaliteit van zorg aantonen en - nog belangrijker - verder verbeteren en kunnen zorgverzekeraars de zorg gerichter inkopen onder andere op basis van de kwaliteit van zorg. De inzet van uitkomstinformatie is daarom een randvoorwaarde voor het realiseren van de gewenste transformatie van een volumegedreven zorgstelsel naar een waardegedreven zorgstelsel (Cattel et al., 2021)1 . De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) ziet in haar monitors medisch-specialistische zorg (MSZ) dat, ondanks een aantal goede voorbeelden, financiële afspraken over zorguitkomsten nog beperkt worden gemaakt (contractmonitor 2018, 2019 en 2020). Hoewel het aantal gestandaardiseerde uitkomstregistraties en indicatorensets toeneemt, is uniforme uitkomstinformatie beperkt beschikbaar en bruikbaar. Om de beweging naar passende zorg te kunnen maken is de NZa van mening dat de beschikbaarheid van uitkomstinformatie minder vrijblijvend moet zijn en dat een versnelling noodzakelijk is om patiënten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars te voorzien van bruikbare uitkomsteninformatie. Om deze gewenste richting te versnellen wil de NZa een gefaseerde invoering van een verplichte uitkomstregistratie.
Achtergrond
De wens om uitkomsten van zorg te meten en te gebruiken kent een lange geschiedenis. In 2007 startte het programma 'Zichtbare Zorg' (ZiZo) dat moest zorgen voor meer regie in de afstemming tussen de verschillende partijen in de zorg bij het ontwikkelen van indicatorensets. In 2011 nam de Tweede Kamer een motie aan waarin de regering werd opgeroepen om te komen tot een breed gedeelde en gedragen visie op 'uitkomstbekostiging' met als doel de introductie van uitkomstbekostiging in uiterlijk 2020. In de bestuurlijke akkoorden die sinds 2012 tussen partijen zijn afgesloten, is transparantie van zorg of uitkomstbekostiging een vast onderdeel van de afspraken. Sinds 2013 is het Zorginstituut (ZiN) verantwoordelijk om samen met partijen kwaliteitsinformatie transparant te maken. Het ontwikkelen van de kwaliteitsindicatoren wordt door de partijen (patiëntverenigingen, zorgaanbieders en zorgverzekeraars) gedaan en zij leveren de informatie aan bij het Zorginstituut. Binnen het programma Uitkomstgerichte Zorg werken de HLA partijen onder aanvoering van de FMS en met ondersteuning van het ZiNL aan landelijke uitkomstensets.
In het meest recente bestuurlijk hoofdlijnenakkoord (Hoofdlijnenakkoord MSZ 2019-2022) is de ambitie vastgelegd dat in 2022 voor ruim 50% van de ziektelast de uitkomsten van zorg die er voor de patiënt toe doen inzichtelijk zijn. Dit heeft de volgende drie doelen: het bevorderen en ondersteunen van het lerend vermogen van zorgprofessionals en instellingen door benchmarking; het verstrekken van keuze-informatie voor patiënten ten behoeve van de keuze voor de spreekkamer en de keuze in de spreekkamer; zorginkoop die aansluit bij de behoeften van de patiënt.
Uit het rapport van het Zorginstituut Nederland 'Meer patiëntregie door meer uitkomstinformatie in 2022' komt naar voren dat er weliswaar al veel stappen zijn gezet in het meten, analyseren en gebruiken van kwaliteitsinformatie, maar dat het gebruik van uitkomstinformatie zich nog in de opstartfase bevindt. De beschikbare kwaliteitsinformatie is voor het merendeel gebaseerd op proces- en structuurindicatoren. In 2018 bestond 15% van alle aangeleverde indicatoren uit uitkomstindicatoren waarvan 3% uit patiënt gerapporteerde uitkomsten. Om de gestelde doelstelling over het uitdrukken van 50% van ziektelastuitkomsten te realiseren is in 2018 het programma Uitkomstgerichte zorg gestart. Ook in dit programma zijn partijen zelf verantwoordelijk voor de uitvoering van het programma. Het programma kent 4 ontwikkellijnen: Meer inzicht in uitkomsten, meer samen beslissen, de organisatie en het betalen van zorg is gericht op de uitkomst en betere toegang tot relevante en actuele uitkomstinformatie.
De voortgang van het programma heeft door de gevolgen van de COVID-19 pandemie flinke vertraging opgelopen.
Rol NZa
In het adviesrapport: Samenwerken aan passende zorg: de toekomst is nú, beschrijft de NZa het risico dat het gebruik van uitkomstinformatie door de opgelopen vertraging, naar de achtergrond verschuift. Het beschikbaar komen van uitkomstinformatie is een noodzakelijke randvoorwaarde voor een lerend systeem dat leidt tot passende zorg. Ook het registeren en rapporteren van gegevens over het gebruik van dure geneesmiddelen in de praktijk, inclusief de klinische en relevante uitkomsten van de behandeling voor de patiënt valt hieronder. Wij adviseren VWS om te bezien of meer of andere transparantieverplichtingen vanuit de Zvw of Wmg nodig zijn om een versnelling te realiseren. De NZa speelt geen directe rol bij het realiseren van de doelstellingen over het ontwikkelen van uitkomstinformatie. We delen de mening dat deze verantwoordelijkheid primair bij de partijen zelf ligt. Zorgaanbieders en ook zorgverzekeraars beschikken over de juiste kennis en ervaring om bruikbare uitkomstinformatie te ontwikkelen.
Ondanks dat de NZa niet direct betrokken is bij het ontwikkelen van uitkomstinformatie, vindt de NZa uitkomstinformatie essentieel voor de omslag naar een zorgstelsel waarin zorg niet meer vergoedt op basis van volume, maar op toegevoegde waarde. In het adviesrapport: 'Belonen van zorg die waarde toevoegt' (2018), schrijft de NZa dat de huidige manier van declareren en contracteren sterk stuurt op het leveren van zorg, in plaats van het creëren van waarde voor de patiënt. De NZa adviseert in haar rapport dat partijen moeten toewerken naar een situatie waarin alternatieve contractvormen gericht op het maximaliseren van waarde de norm zijn. Met waarde bedoelt de NZa de gezondheidswinst, uitgedrukt als uitkomsten die patiënten belangrijk vinden, ten opzichte van de zorgkosten. Zowel klinische uitkomsten als patiënt gerapporteerde uitkomsten spelen hierbij een rol. Bij de omslag naar minder productieprikkels bestaat het risico op onderbehandeling. Dit ongewenste effect kan worden beperkt door transparantie over uitkomsten van zorg.
Uit de contractmonitors 2018, 2019 en 2020 blijkt dat, ondanks de oproep van de NZa, partijen vooral afspraken over omzetplafonds maken, die vervolgens gevuld worden met 'dbc-productie'. Het aantal alternatieve afspraken gericht op waarde en/of het verbeteren van uitkomsten is, ondanks een aantal goede voorbeelden, zeer beperkt. Daarom roept de NZa, in de contractmonitors, partijen op, om het maken van alternatieve bekostigingsafspraken te versnellen.
Voorgestelde richting voor versnelling registratie uitkomstinformatie
De NZa begrijpt dat door de gevolgen van COVID-19 pandemie de ontwikkeling en registratie van uitkomstinformatie vertraging heeft opgelopen, maar de noodzaak is onverminderd hoog gebleven. Ook ziet de NZa dat in de jaren voor de pandemie partijen onvoldoende in staat zijn gebleken om voortgang te maken met het realiseren van uitkomstgerichte zorg. Om deze reden wil de NZa partijen stimuleren de registratie van uitkomsteninformatie te versnellen. Dit kan door een (gefaseerde) registratieverplichting in te voeren voor zorgaanbieders of door het koppelen van de uitkomstregistratie aan de bekostiging van zorg via aanvullende declaratievoorwaarden.
Uitgangspunten
Bij het koppelen van de bekostiging van zorg aan de registratie van uitkomstinformatie via de DBC-systematiek hanteert de NZa de volgende uitgangspunten:
-
Zorgaanbieders en zorgverzekeraars zijn, in samenwerking met patiënten (en ook 'gezonde' burgers) verantwoordelijk voor het ontwikkelen van uniforme uitkomstinformatie. Over de inhoud van de uitkomstinformatie kan en wil de NZa verder geen uitspraak doen.
-
Hoe en waarvoor uniforme uitkomstinformatie wordt gebruikt (functie) wordt ook bepaald door de marktpartijen zelf. Ook hier wil de NZa geen taakstelling aan verbinden. Hierbij respecteert de NZa de rollen en verantwoordelijkheden van partijen in het huidige zorgstelsel. Invulling van het gebruik van gestandaardiseerde en uniforme uitkomsten is afhankelijk per situatie/regio. Uitkomsten kunnen bijvoorbeeld worden gebruikt bij: koppeling met bekostiging van zorg (uitkomstgerichte bekostiging), doorvoeren van kwaliteitsverbeteringen en het informeren van patiënten bij samen beslissen.
-
Het mogelijk aanpassen/loslaten van de huidige DBC-systematiek in de toekomst staat los van de voorgestelde richting. De DBC-systematiek is slechts een vehikel om de registratie van uitkomstinformatie te versnellen. Ook bij een nieuwe bekostigingssystematiek zullen declaratieregels vastgesteld moeten worden (en dus het mogelijk koppelen aan registratie van uitkomstinformatie).
-
Bij de registratie van uitkomstinformatie moet de toename van administratieve lasten zoveel mogelijk worden beperkt. Voor het gebruik van zorguitkomsten is het daarom wenselijk om zoveel mogelijk aansluiting te zoeken bij bestaande kwaliteitsregistraties en initiatieven zoals die in het kader van het programma 'Uitkomstgericht organiseren en betalen' van ZonMw.
-
Wij gaan uit van een geleidelijke invoering van de gewenste versnelling. Dit om partijen voldoende ruimte te geven zich aan te passen aan de nieuwe maatregel en risico's beperkt te houden voor partijen. Een mogelijkheid zou kunnen zijn naar analogie van de invoering van de vrij onderhandelbare dbc tarieven, door te beginnen met 10% en in vier tot vijf jaar uit te breiden naar 70-80% van alle medisch-specialistische zorg. Uitbreiding vindt alleen plaats na een positieve tussentijdse evaluatie.
Vervolg
De komende periode zullen wij een aantal partijen actief benaderen om de gevolgen en uitwerking van ons voorstel te bespreken. Ook roepen wij patiëntenverenigingen, zorgprofessionals, zorgaanbieders en zorgverzekeraars op zich bij ons te melden indien zij willen aansluiten bij een van de sessies over de verdere uitwerking van ons voorstel. U kunt uw interesse kenbaar maken middels een e-mail te sturen naar regulering@nza.nl onder vermelding van 'Uitkomsten in beeld'.