In de informatiekaart 'Concentraties in de zorg 2020' laten we trends en ontwikkelingen zien rondom concentraties in de zorg. Onder concentraties verstaan we juridische en bestuurlijke fusies, overnames of het tot stand brengen van een gezamenlijke onderneming. De informatiekaart is de opvolger van de 'Informatiekaart concentraties in de zorg 2019' (februari 2020).
|
De zorgspecifieke concentratietoets
Zorgaanbieders die willen fuseren of een andere zorgaanbieder willen overnemen, hebben hiervoor soms goedkeuring nodig van de NZa. De NZa heeft dan de wettelijke taak een zorgspecifieke concentratietoets uit te voeren. We voeren deze toets uit als één van de organisaties minimaal 50 zorgverleners in dienst heeft. Het gaat onder meer om zorg krachtens de Zorgverzekeringswet, de Wet langdurige zorg en bepaalde handelingen en werkzaamheden van personen als bedoeld in de Wet BIG. De NZa toetst vooral of de procedure goed doorlopen is en goed is voorbereid, maar ook of er aandacht is voor de gevolgen en risico's voor de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg. Ook toetsen we of medewerkers, cliëntenraden, zorgkantoren en zorgverzekeraars goed en tijdig geïnformeerd zijn over de voorgenomen concentratie. De inzichten die we bij het uitvoeren van de zorgspecifieke concentratietoets opdoen, delen we met de zorgsector in deze informatiekaart.
|
In de tweede helft van 2019 en in heel 2020 heeft de NZa 243 concentraties in de zorg goedgekeurd. Dit zijn er 42 minder dan in de anderhalf jaar daarvoor. Het lijkt er niet op dat COVID-19 hierop van invloed is geweest, omdat er over de gehele periode gezien minder aanvragen zijn ontvangen.
Het aantal aanvragen in de mondzorgsector is het sterkst afgenomen. Toch komen ook dit keer de meeste aanvragen voor een concentratie uit deze sector, gevolgd door de langdurige zorg en medisch-specialistische zorg. De grootste stijging in het aantal aanvragen zien we in de geestelijke gezondheidszorg. De aantallen zeggen niets over de omvang van de concentraties.
Aantal concentraties per sector
Omvang van de betrokken organisaties
Als er bij een organisatie meer dan 500 zorgverleners werken, beschouwt de NZa dat als een grote organisatie. Bij een kleine organisatie zijn dit er maximaal 50. Middelgrote organisatie zijn organisaties waarbij er tussen de 51 en 500 zorgverleners werkzaam zijn. Het gaat dan alleen om zorgverlening op grond van de Zorgverzekeringswet, de Wet langdurige zorg en de Wet BIG. Bij 61 aanvragen is een grote en een kleine organisatie betrokken. In vergelijking met de vorige periode is dit aantal gehalveerd. Een ander verschil ten opzichte van de vorige periode is dat het aantal concentraties waarbij een middelgrote organisatie een kleine organisatie overneemt juist flink is toegenomen. In de vorige periode waren dit 72 concentraties en nu zijn het er 106. Met name in de mondzorgsector zien we deze verschuiving. Een reden hiervoor zou kunnen zijn dat de trend van ketenvorming, die in deze sector te zien is, aanhoudt. Wij zien een groei van een aantal nieuwe mondzorgketens dat een aanvraag heeft ingediend. De locaties van deze organisaties blijven vaak wel behouden. In dat geval heeft de concentratie dus geen gevolgen voor de toegankelijkheid van de mondzorg.
Opnieuw zien we in alle sectoren dat aanvragen waarbij twee grote organisaties betrokken zijn relatief weinig voorkomen. In totaal zijn dit negen aanvragen geweest, waarvan zes binnen de langdurige zorg.
Ten behoeve van deze informatiekaart heeft de NZa een analyse laten uitvoeren op de financiële positie en financiële kwetsbaarheden van zorgaanbieders in de langdurige zorg (intramurale verpleeghuiszorg) die in de afgelopen 5 jaren zijn overgenomen dan wel zijn gefuseerd. Deze sector is met het oog op de dubbele vergrijzing interessant.
Onderzoeksbureau Deloitte heeft in opdracht van de NZa 20 concentraties onderzocht in de langdurige zorg die in de afgelopen jaren hebben plaatsgevonden en waarvan voldoende financiële informatie beschikbaar was. Het aantal onderzochte concentraties is klein. Stevige conclusies kunnen daarom niet worden getrokken, maar het onderzoek lijkt aan te tonen dat kleinere organisaties gevoeliger zijn voor externe factoren en daardoor meer veranderlijk zijn dan grotere organisaties. Het gaat hier met name om economische en politieke factoren zoals de arbeidsmarkt, inflatie en prijzen op de vastgoedmarkt. Een andere voorzichtige uitkomst van het onderzoek is dat twee enigszins gelijkwaardige organisaties de eerste 3 jaar na de concentratie op financieel vlak minder presteren dan gemiddeld in de sector. Als de financiële situatie van fuserende zorgorganisaties kwetsbaar is, dan is een alternatieve samenwerkingsvorm wellicht geschikter. Ook kan gedacht worden aan de inzet van een regionale flexpool, zodat er binnen de regio genoeg medewerkers beschikbaar zijn. Bij concentraties waarbij een grotere partij een kleinere organisatie overneemt, valt op dat in de eerste 3 jaar na de concentratie beter gepresteerd wordt dan het sector gemiddelde.
Redenen voor een concentratie
In de mondzorg zien we dat continuïteit van zorg de meest gegeven reden is voor een concentratie. Dit betekent zorgdragen voor opvolging van de tandartspraktijk. Vaak speelt de (naderende pensioengerechtigde) leeftijd van de verkopende tandarts een rol bij de beslissing de tandartspraktijk te verkopen. Opvolging binnen de eigen praktijk is dan niet mogelijk. De praktijkhoudende tandarts kiest in dat geval vaak voor een overname door een tandartsketen. Een andere reden om een concentratie aan te gaan in deze sector is het ontzorgen van de praktijkhouder. Dit wil zeggen dat de tandartsketen de administratieve en ondersteunende diensten overneemt, waardoor de tandarts zich meer kan richten op het verlenen van zorg aan de cliënt. Ketenvorming in de mondzorg heeft de aandacht van de NZa. Uit een eerste analyse blijkt dat ketenvorming duidelijke kansen biedt; door hun financiële positie zijn ketens bijvoorbeeld meer in staat om te innoveren. Dit kan een positieve uitwerking hebben op de toegankelijkheid, betaalbaarheid en continuïteit van de mondzorg. Verder kunnen schaalvoordelen doorwerken in de in rekening te brengen tarieven (door kostenonderzoek), wat de betaalbaarheid van zorg ten goede komt. Ook zorgt een financieel sterke keten dat individuele praktijken niet snel failliet zullen gaan. Onze net afgeronde analyse roept echter ook vragen op: kan in bepaalde regio's een concentratie van praktijken van één keten ontstaan, waardoor patiënten (vrijwel) geen keuzemogelijkheid meer hebben? In hoeverre veranderen tandartsen van werk- of opdrachtgever en welke gevolgen heeft dat voor de leercurve van de tandarts? De komende tijd gaan we hierover met betrokkenen nader in gesprek om te bepalen welke rol de NZa hierin kan spelen en welk vervolg passend is.
In de langdurige zorg en medisch-specialistische zorg zijn de redenen voor een concentratie zeer uiteenlopend. We zien in de langdurige zorg dat een concentratie vaak vanuit strategisch belang plaats vindt. Een voorbeeld is dat een bepaald onderdeel van de ene organisatie, zoals gehandicaptenzorg of de ouderenzorg, wordt overgedragen aan een andere organisatie die daarin meer is gespecialiseerd. Op die manier leggen organisaties de focus op hun primaire doelgroep. Een andere voorbeeld is het aantrekken van kapitaal. Hiermee kunnen organisaties innoveren: investeren in technologische innovaties kunnen bijvoorbeeld het tekort aan zorgpersoneel opvangen. Op de tweede plaats wordt continuïteit van zorg als reden voor de concentratie gegeven. Voor kleine organisaties is het soms lastig om met beperkte financiële middelen aan alle regels te voldoen en hoogwaardige kwalitatieve zorg te blijven leveren. Dit dwingt organisaties tot het maken van (strategische) keuzes.
In de medisch-specialistische zorg zien we dat uitbreiding van het zorgaanbod, intensievere samenwerking en strategisch belang genoemd worden als reden voor de concentratie. Ook in deze sector komt als reden continuïteit van zorg veel voor. Dit speelt bijvoorbeeld sterk bij de eerstelijns diagnostiek. Door de komst van nieuwe technieken en medicatie, maar ook door bijvoorbeeld de concurrentie op het gebied van antistollingszorg zijn organisaties genoodzaakt om nader samen te werken.
Spreiding van de concentraties
Concentraties binnen de mondzorg vinden verspreid over heel Nederland plaats. We zien dat bepaalde mondzorgketens zich specifiek richten op overnames in bepaalde delen van het land, bijvoorbeeld in de noordelijke regio's. Concentraties binnen de paramedische zorg, langdurige zorg en medisch-specialistische zorg vinden met name plaats in de Randstad.
Zorginhoud
Bij de aanvraag moeten de betrokken organisaties aangeven of er zorginhoudelijke wijzigingen zullen plaatsvinden na de voorgenomen concentratie. Bij nog geen 10% van de aanvragen is dat het geval, dit is vergelijkbaar met de vorige periode. Voorbeelden hiervan zijn dat er afdelingen zullen worden geïntegreerd of dat (een deel van) het zorgaanbod vervalt of juist wordt uitgebreid.
Betrokkenheid van buitenlandse partijen
Bij 52 aanvragen is er sprake van betrokkenheid van een buitenlandse partij. Dat is ten opzichte van de vorige periode meer dan de helft minder. Nu is bij ruim 21% van de aanvragen een buitenlandse partij betrokken, in de vorige periode ging het om ruim 41% van de aanvragen. Het verschil komt onder meer door een afname in het aantal concentraties in de mondzorgsector. De mondzorgketens hebben vaak een zetel in het buitenland. Ook zijn er in de afgelopen periode door nieuwe Nederlandse mondzorgketens overnames aangemeld. Als buitenlandse partij merken wij het volgende aan: Een organisatie waar één of meer naar buitenlands recht opgerichte rechtspersonen zeggenschap uitoefenen over het concern. Bij drie aanvragen is een buitenlandse partij betrokken die voor het eerst de Nederlandse zorgmarkt betreedt. Bij twee aanvragen gaat het om de langdurige zorg. De derde aanvraag betreft een buitenlandse investeerder die een aandeel verkrijgt in een Nederlandse mondzorgketen.
In vier aanvragen waar een buitenlandse partij bij betrokken is, vinden zorginhoudelijke wijzigingen plaats na de voorgenomen concentratie.
Betrokkenheid van private equity partijen
Bij 122 aanvragen is er sprake van betrokkenheid van een zogeheten private equity-partij. Bij vijf van deze aanvragen is er sprake van zorginhoudelijke wijzigingen na de voorgenomen concentratie. Ter vergelijking met de vorige periode gaat het nu om ruim 50% van de aanvragen waarbij een private equity partij betrokken is, in de vorige periode was dat bij net geen 53% van de aanvragen. Onder private equity partij verstaan wij een organisatie waarbij een of meer investeringsmaatschappijen zeggenschap uitoefenen over het concern.
Deloitte schrijft in haar rapport dat de vraag naar exclusieve woonzorg sterk is toegenomen. Met name private instellingen voorzien in deze behoefte. Achter deze private instellingen zitten vooral private equity partijen. Dat ziet de NZa ook terug in de concentraties van de afgelopen periode. In de sector langdurige zorg, spelen private equity partijen vooral een rol in op exclusieve woonzorg gerichte zorgorganisaties.
Private equity is vooral zichtbaar in sectoren die op grond van de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) winst mogen uitkeren. Het gaat met name om de sectoren mondzorg, paramedische zorg, farmaceutische zorg en langdurige zorg.
De cijfers laten een grote betrokkenheid zien van private equity en buitenlandse partijen in de zorg. In 2020 heeft de NZa een eerste verkenning naar private equity in de zorg uitgevoerd. Hieruit blijkt dat private equity een bijdrage levert aan groei van zorgorganisaties en innovatie. Banken vinden dit vaak te risicovolle aspecten om een financiering voor te verstrekken. Daarnaast biedt private equity de mogelijkheid tot het profiteren van kennis en kunde die bij andere zorgorganisaties of al in andere landen beschikbaar is. Zo komt bijvoorbeeld expertise die in Spanje wordt opgedaan op het vlak van domotica om ouderen langer zelfstandig thuis te laten wonen via private equity investeerders in Nederland. Kortom, private equity kan een bijdrage leveren aan de noodzakelijke vernieuwing van het zorgveld. Tegelijkertijd zijn er natuurlijk ook aandachtspunten. Het overkoepelende aandachtspunt is de focus van private equity partijen op rendement. En dan vooral de vraag hoe dit zich verhoudt tot de maatschappelijk opdracht die zorgaanbieders hebben te vervullen. Toch achten wij het scenario dat private equity partijen zorgaanbieders uitsluitend als winstgeneratoren zullen gebruiken, met een eventuele terugval in kwaliteit van zorg, onwaarschijnlijk. In zijn algemeenheid zijn het investeringen met een gemiddelde termijn van vijf tot zeven jaar. Bovendien zijn private equity partijen zich ervan bewust, dat een terugval in kwaliteit van de zorg, door de toezichthouders wordt geconstateerd, maar daarnaast ook de publiciteit zal halen. Dit willen private equity partijen voorkomen, omdat dat het gevolgen kan hebben voor toekomstige investeringen. De NZa blijft de ontwikkelingen op het gebied van private equity in de zorg volgen en zal indien nodig nader onderzoek doen.
Meldingsplicht ACM
Betrokken zorgaanbieders met een bepaalde omvang hebben, naast een meldingsplicht bij de NZa voor de zorgspecifieke concentratietoets, ook een meldingsplicht bij de ACM. Bij twintig aanvragen is sprake geweest van een concentratie die ook gemeld moest worden bij de ACM. Dit betreft nog geen tien procent van het totaal aantal aanvragen. Elf van deze aanvragen komen voort uit de langdurige zorg. De sector medisch-specialistische zorgt volgt daarna met vijf aanvragen.
Drempel wel/niet melden bij ACM:
Partijen moeten zich, vanwege onderstaande omzetdrempels, melden bij de Autoriteit Consument en Markt (ACM) om goedkeuring te verkrijgen. Voor de zorgsector gelden lagere omzetdrempels dan bij andere sectoren. De omzetdrempels zijn:
-
de gezamenlijke wereldwijde omzet van alle bij de concentratie betrokken ondernemingen is meer dan 55 miljoen euro, én
-
minimaal twee van de betrokken ondernemingen heeft in Nederland een omzet van 10 miljoen euro of meer behaald, waarvan ten minste 5,5 miljoen euro met zorg.