1 Algemene beschrijving opzet proces beoordeling van aanvragen vergoedingen voor indirecte meerkosten gebaseerd op werkelijke kosten
Voor een aantal landelijke regelingen van Zorgverzekeraars Nederland (hierna: ZN) is de vergoeding van de indirecte meerkosten gebaseerd op de werkelijk gemaakte kosten (ex-post). Het proces van beoordeling van de aanvragen voor vergoeding van de indirecte meerkosten dat is gebaseerd op werkelijke kosten, is voor de verschillende sectoren waar dit speelt, grotendeels gelijk. Hieronder staat een algemene beschrijving van de opzet van het proces van zorgverzekeraars/ZN, om deze aanvragen van indirecte meerkosten te beoordelen.
Er is door de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: NZa) verkend of het mogelijk is om een aanvraag van indirecte meerkosten van een zorgaanbieder te voorzien van een assurancerapport / accountantsverklaring van de externe accountant van de betreffende zorgaanbieder. Vertegenwoordigers van accountants uit diverse zorgsectoren hebben aangegeven deze opdracht niet te willen aanvaarden. Dit komt enerzijds door het ontbreken van harde normen om de meerkosten te bepalen. Anderzijds zijn de meerkosten in de administratie van zorgaanbieders niet altijd duidelijk afgebakend van de reguliere kosten doordat zorgaanbieders min of meer overvallen zijn door de coronacrisis.
Om toch zekerheid te krijgen over de juistheid van de aanvragen van indirecte meerkosten, heeft ZN een proces van een beoordeling ontwikkeld:
-
Zorgaanbieders die in aanmerking willen komen voor een vergoeding van indirecte meerkosten dienen hiertoe via een vast format gegevens aan te leveren. Dit format bevat een toelichting op de voorwaarden van de meerkostenregeling, een lijst met de kostencategorieën die wel en niet worden vergoed, aanduiding wat voor soort bewijsstuk aanwezig is en een sjabloon om de meerkosten in te vullen. Door het sturende karakter van het invulsjabloon, wordt een correcte uitvoering van de regeling bevorderd.
Bij het ingevulde format moet het bestuur van de zorgaanbieder verklaren dat de aanvraag naar waarheid is ingevuld (bestuursverklaring).
-
Iedere zorgaanbieder krijgt door ZN tenminste één representerende zorgverzekeraar toegewezen. De representerende zorgverzekeraar is verantwoordelijk voor de primaire beoordeling van de aanvraag van de indirecte meerkosten en de documentatie van het beoordelingsproces. Via een primaire en secundaire beoordeling wordt bepaald of de indiening voldoet aan de vastgestelde criteria. Eerst beoordeelt de representerende zorgverzekeraar de indiening en stelt aan de hand hiervan een advies op voor de ZN-werkgroep (primaire beoordeling). Vervolgens vindt er in ZN-verband een secundaire beoordeling plaats waarbij de ZN-werkgroep een finaal oordeel geeft en het te vergoeden bedrag per zorgaanbieder vaststelt.
-
Voor de primaire beoordeling door de representerende zorgverzekeraar is een aantal beoordelingscriteria ontwikkeld. Belangrijk element daarvan is een plausibiliteitstoets om in te schatten of de gemaakte meerkosten redelijk zijn. De representerende zorgverzekeraar voert deze plausibiliteitstoets uit op basis van een benchmark ten opzichte van andere zorgaanbieders of op basis van normbedragen. De benchmark vergelijkt (waar mogelijk) de indirecte meerkosten op de verschillende kostencategorieën tussen de onderlinge zorgaanbieders binnen hetzelfde segment. Als de meerkosten op een bepaalde categorie significant hoger zijn dan het gemiddelde van alle zorgaanbieders binnen die categorie, dan dient de zorgaanbieder te kunnen onderbouwen waarom de meerkosten hoger zijn dan verwacht. De representerende zorgverzekeraar neemt dan contact op met de zorgaanbieder en stelt vast of de gegeven verklaring voor hogere meerkosten wel of niet plausibel is. Indien een benchmark niet mogelijk is, wordt de redelijkheid getoetst aan de hand van normbedragen en professionele oordeelsvorming.
-
Indien er twijfels of onduidelijkheden zijn over de gemaakte meerkosten vraagt de representerende zorgverzekeraar de zorgaanbieder de gemaakte meerkosten aan te tonen. In dit geval zal de desbetreffende zorgaanbieder de gemaakte meerkosten aantoonbaar moeten maken middels het overleggen van bewijslast.
Idealiter zouden de aanvragen van indirecte meerkosten voorzien zijn van een goedkeurend assurance-rapport van de externe accountant. Dit geeft de zorgverzekeraars redelijke mate van zekerheid dat de aanvragen daadwerkelijk gemaakte meerkosten betreffen en dat de hoogte van de bedragen juist zijn. Omdat dit niet mogelijk is, is een 'second' best proces van beoordelen uitgewerkt. Gezien de bijzondere omstandigheden van de coronacrisis is de NZa van mening dat de hierboven beschreven werkwijze een acceptabele vervanging is voor een assurance-rapport/accountantsverklaring.
2 Oordeel over adequaatheid van het proces van toekenning van indirecte meerkosten COVID ggz 2020
Inleiding
ZN heeft een landelijke regeling opgesteld voor de ggz om de gemaakte indirecte meerkosten van COVID te vergoeden die zijn gemaakt door zorgaanbieders die zorg met verblijf leveren en/of een jaaromzet hebben van meer dan € 10 miljoen voor Zvw zorg.
Aanvulling op eerder oordeel
Dit oordeel kan worden gezien als aanvulling op het plausibiliteitsoordeel landelijke regelingen 2020 indirecte meerkosten COVID-Zvw en de daarin opgenomen algemene toelichting, zoals gepubliceerd op 18 februari 2021.
Op de onderdelen die afwijken van die algemene toelichting is hieronder aanvullende informatie opgenomen.
Doelstelling plausibiliteitstoets
In de beleidsregel Catastroferegeling van Zorginstituut Nederland (hierna: ZINL) is als voorwaarde voor inbreng in de catastroferegeling opgenomen, dat de hoogte van de indirecte meerkosten plausibel moet zijn. Volgens deze beleidsregel is hieraan voldaan als ZN voor een sector afspraken heeft gemaakt over (aanvullende) specifieke vergoedingen van de indirecte meerkosten (zogenaamde landelijke afspraken) die achteraf vastgesteld worden, waarbij:
-
de NZa het door ZN uitgewerkte uniforme proces voor toekenning van deze vergoedingen adequaat vindt, én
-
de zorgverzekeraar kan aantonen, dat het vooraf door de NZa adequaat bevonden proces, bij de toekenning van de vergoedingen ook daadwerkelijk is gevolgd.
De NZa kan bij de beoordeling of het proces adequaat is, rekening houden met alle bijzondere omstandigheden als gevolg van de coronapandemie.
Het oordeel dat NZa in dit document geeft, heeft betrekking op het eerste punt in de beleidsregel ZINL: een oordeel geven over de adequaatheid van het proces van toekennen van meerkosten ggz 2020. Ons onderzoek heeft zich gericht op de volgende vragen:
-
Zijn de in de ZN regeling opgenomen kostencategorieën en beschrijvingen daarvan, daadwerkelijk meerkosten als gevolg van COVID?
-
Is het door ZN uitgewerkte uniforme proces voor toekenning van aanvragen van indirecte meerkosten, adequaat?
3 Uitkomsten onderzoek
Beschrijving meerkostenregeling
De meerkostenregeling voor ggz 2020 is definitief vastgesteld door het bestuur van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) d.d. 9 juli 2020.
De regeling geldt voor de periode maart 2020 tot en met december 2020.
De meerkostenregeling is van toepassing op ggz-aanbieders die zorg met verblijf leveren en/of een jaaromzet hebben van meer dan € 10 miljoen voor Zvw zorg.
De meerkostenregeling omvat de volgende kostencategorieën:
-
Personele kosten als gevolg van extra inzet bestaand personeel: alleen indien aantoonbaar extra kosten zijn gemaakt (geen herallocatie) voor COVID-zorg of om de beschikbaarheid te garanderen;
-
Extra inzet flexkrachten: alleen indien aantoonbaar extra kosten zijn gemaakt (geen herallocatie) voor COVID-zorg of om de beschikbaarheid te garanderen;
-
Extra inzet in gebouwen (gastvrouwen): alleen indien aantoonbaar extra kosten zijn gemaakt (geen herallocatie) voor COVID-zorg of voor 1,5mzorg;
-
Extra opleidingskosten voor andere zorgtaken (bijvoorbeeld zuurstoftoediening): alleen indien aantoonbaar extra kosten zijn gemaakt (geen herallocatie) voor COVID-zorg;
-
Extra kosten afvalverwerking: alleen indien aantoonbaar extra kosten zijn gemaakt. In het algemeen: reguliere bedrijfsvoering en geen gescheiden afvalstroom;
-
Niet opgenomen verlofdagen: alleen indien hierdoor aantoonbaar Meerkosten door inzet externen is voorkomen en deze niet mee kunnen worden genomen naar volgend jaar of dit jaar worden geactiveerd;
-
Vastgoedkosten voor extra geïsoleerde capaciteit of leegstand: alleen indien aantoonbaar extra kosten zijn gemaakt voor een cohortafdeling. / Leegstand valt binnen de regeling voor de Continuïteitsbijdrage, dus geen vergoeding voor Meerkosten;
-
Licenties en apparaten voor digitale behandeling en thuiswerken: alleen indien dit ten behoeve van COVID-zorg was. Het gaat hierbij expliciet om kosten en niet om investeringen in digitalisering die hergebruikt kunnen worden;
-
Persoonlijke beschermingsmiddelen en thermometers: alleen indien aantoonbaar extra kosten zijn gemaakt (geen herallocatie) voor COVID-zorg;
-
Aanpassing van ruimtes (1,5 meter, spatschermen, markeringen): alleen indien aantoonbaar extra kosten zijn gemaakt (geen herallocatie) voor COVID-zorg; en
-
Schoonmaakkosten (inhuur schoonmaak, personele kosten): alleen indien aantoonbaar extra kosten zijn gemaakt (geen herallocatie) voor COVID-zorg of om de beschikbaarheid te garanderen;
-
Testen in eigen beheer wordt meegenomen als te vergoeden kostencategorie onder de voorwaarde dat deze aantoonbaar zijn met facturen;
-
Medische middelen (zuurstof, ambulance-aanpassing, etc.) wordt meegenomen als te vergoeden kostencategorie onder de voorwaarde dat deze aantoonbaar zijn met facturen.
De Regeling kent een hardheidsclausule. Partijen zullen in gesprek gaan wanneer er sprake is van een negatief resultaat en de instelling van mening is dat dit negatieve resultaat een direct gevolg is van een materieel achterblijvende compensatie van COVID effecten op Zvw opbrengsten. Wanneer zorgverzekeraars van mening zijn dat een bovenmatig positief resultaat het directe gevolg is van een sterke overcompensatie van COVID 19 effecten op Zvw opbrengsten gaan partijen ook in gesprek.
Opzet proces van toekenning van indirecte meerkosten COVID ggz 2020
De meerkosten kunnen door een ggz-aanbieder worden ingediend met behulp van een door ZN ontwikkeld invulformat. De ingediende meerkosten worden primair getoetst door de representerende zorgverzekeraars o.b.v. de ZN-beslisboom, een benchmark en eventueel andere controlewerkzaamheden. Na de primaire toetsing zal nog een secundaire toetsing plaatsvinden door een ZN-werkgroep, namens alle aan de regeling deelnemende zorgverzekeraars.
Oordeel
De definitieve regeling d.d. 9 juli 2020 heeft de NZa op 8 september 2020 ontvangen. De ontvangen regeling is in de vorm van PowerPoint sheets van ZN.
De juridische overeenkomst meerkosten ggz d.d. 19 oktober 2020 heeft de NZa ontvangen op 20 april 2021. Deze overeenkomst is in de vorm van een pdf.
De tussenrapportage meerkosten ggz d.d. 10 december 2020, waarin twee aanvullende kostencategorieën zijn opgenomen, heeft de NZa ontvangen op 20 april 2021. De tussenrapportage is in de vorm van PowerPoint sheets van ZN.
Het definitieve invulformat heeft de NZa op 29 maart 2021 ontvangen. Het ontvangen invulformat is in de vorm van een Excel-sheet.
De NZa geeft dit oordeel over de afspraken zoals die door ZN aan de NZa zijn overlegd en toegelicht.
De NZa is van mening dat voldoende aannemelijk is gemaakt dat de in de ZN-regeling opgenomen kostencategorieën en beschrijvingen daarvan, daadwerkelijk meerkosten zijn als gevolg van COVID.
De NZa is van mening dat de opzet van het proces om de indirecte meerkosten ggz te beoordelen, adequaat is. Door het gebruik van een invulformat waarin de kostencategorieën zijn geprogrammeerd, het gebruik van een benchmark en het doen van aanvullende controlewerkzaamheden, wordt een correcte uitvoering van de regeling zo veel als mogelijk geborgd zodat dit leidt tot een plausibele vergoeding van de indirecte meerkosten.