1 Inleiding
Zorgverzekeraars Nederland (ZN) heeft een landelijke regeling opgesteld voor ambulancezorg 2020 om de door Regionale Ambulancezorg Voorzieningen (RAV's) gemaakte indirecte meerkosten van COVID, te vergoeden.
Doelstelling plausibiliteitstoets ambulancezorg 2020
In de beleidsregel van Zorginstituut Nederland (hierna: ZINL) is artikel 2 lid 2 sub b opgenomen dat aan de plausibiliteitstoets is voldaan als ZN voor een sector afspraken heeft gemaakt over (aanvullende) specifieke vergoedingen van de indirecte meerkosten (zogenaamde landelijke afspraken) die achteraf vastgesteld worden, waarbij:
-
de NZa het door ZN uitgewerkte uniforme proces voor toekenning van deze vergoedingen adequaat vindt, én
-
de zorgverzekeraar kan aantonen, dat het vooraf door de NZa adequaat bevonden proces, bij de toekenning van de vergoedingen ook daadwerkelijk is gevolgd.
De NZa kan bij de beoordeling of het proces adequaat is, rekening houden met alle bijzondere omstandigheden als gevolg van de coronapandemie.
Het oordeel dat NZa in dit document geeft, heeft betrekking op het eerste punt in de beleidsregel ZINL: een oordeel geven over de adequaatheid van het proces van toekennen van meerkosten ambulancezorg 2020. Ons onderzoek heeft zich gericht op onze taak of de door ZN vastgestelde regeling leidt tot een plausibele vergoeding van de gemaakte indirecte meerkosten COVID voor de ambulancezorg in 2020. Hiermee bedoelen we dat voldoende aannemelijk moet zijn gemaakt dat de in de regeling opgenomen kostencategorieën en beschrijvingen daarvan, daadwerkelijk meerkosten zijn als gevolg van COVID.
2 Uitkomsten onderzoek landelijke afspraken meerkostenregeling ambulancezorg 2020
Beschrijving meerkostenregeling ambulancezorg 2020
De meerkostenregeling voor ambulancezorg 2020 is definitief vastgesteld door het bestuur van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) d.d. 29 maart 2021.
De regeling geldt voor de periode maart 2020 tot en met december 2020.
De meerkostenregeling is van toepassing op de 25 RAV's die van de minister van VWS een aanwijzing hebben gekregen voor het verlenen van ambulancezorg. Deze meerkosten dienen enerzijds om de reguliere beschikbaarheid van ambulancezorg op peil te houden en anderzijds om de beschikbaarheid uit te breiden als gevolg van een grotere zorgvraag in verband met COVID.
Het betreft een ex-post regeling die aansluit bij de uniforme procedure voor ex-postregelingen van ZN.
De regeling voor de RAV's lijkt gedetailleerder en uitgebreider dan de eerder voorgelegde landelijke regelingen in andere sectoren.
De meerkosten van het personeel worden vergoed op basis van de werkelijke diensten dan wel uren, waarbij de prijzen van de NZa budgetparameters als basis dienen. De overige meerkosten worden vergoed op basis van de werkelijk gemaakte kosten.
De meerkostenregeling omvat de volgende kostencategorieën:
-
Personele kosten i.v.m. opgeschaalde capaciteit
-
Extra diensten met eigen personeel en/of met uitzendkrachten, boven de in het reguliere rooster opgenomen capaciteit (o.b.v. hoeveelheid personeel)
-
Extra diensten met onderaanneming, boven de in het reguliere rooster opgenomen capaciteit (o.b.v. nota's)
-
Afkoop verlofuren voor beschikbaarheid van direct personeel (o.b.v. hoeveelheid personeel)
-
Effect van de toename van de reservering voor verlof en persoonlijk levensfase budget (PLB) van direct personeel voor inzet van extra diensten (o.b.v. hoeveelheid personeel)
-
Personele kosten i.v.m. studievertragingen door sluiten opleidingsinstituten
-
Salaris van studenten die langer niet zelfstandig inzetbaar zijn a.g.v. de uitgestelde opleiding (o.b.v. hoeveelheid personeel)
-
Vervanging van studenten door volwaardig personeel in de niet inzetbare periode (o.b.v. hoeveelheid personeel)
-
Personele kosten (overig)
-
Schoonmaakkosten van voertuigen en kleding (o.b.v. nota's)
-
Persoonlijke beschermingsmaterialen (o.b.v. nota's)
-
Huur van extra locaties ter voorkoming van besmetting en van extra voertuigen (o.b.v. nota's)
-
Aanpassingen van gebouwen ter voorkoming van besmetting (o.b.v. nota's)
-
Testen van medewerkers (o.b.v. nota's)
-
Inrichten voertuigen t.b.v. COVID-zorg (o.b.v. nota's)
-
Opleidingskosten t.b.v. het verlenen van COVID-zorg (o.b.v. nota's)
-
De meerkosten voor continue paraatheid van een veerboot bij afwezigheid van de waddenhelikopter
-
Meerkosten behorend bij het LNAZ plan voor de IC opschaling
-
Versnelde scholing van COVID-zorg in het kader van de LNZA brief
-
Aanschaf-, verbouwings- en/of exploitatiekosten extra MICU of ambulance met mogelijkheid voor beademing, inclusies brancard, rek en apparatuur (bij aanschaf geldt een vergoeding o.b.v. de budgetparameter per ambulance, in de overige gevallen geldt een vergoeding van de werkelijke kosten o.b.v. nota's).
De Regeling kent een hardheidsclausule om verliezen of bovenmatige winsten te voorkomen. Bij een negatief resultaat (meer dan 0%) of een bovenmatig positief resultaat (meer dan 2%) of een bovenmatige groei van het eigen vermogen als gevolg van een onjuiste compensatie voor COVID 19 effecten, gaan partijen met elkaar in gesprek.
Beschrijving bekostigingssystematiek ambulancezorg 2020
De ambulancezorg kenmerkt zich ten opzichte van andere sectoren door een specifieke budgetbekostiging. Dit budget wordt gegeven voor 24/7 beschikbaarheid van ambulancezorg. De RAV maakt afspraken met de representerende zorgverzekeraar(s) over het budget. De opbrengsten van de geleverde zorg wordt gedeclareerd ter vulling van het budget. Indien het totaal van de gedeclareerde zorg verschilt van het overeengekomen budget, wordt dit saldo verrekend.
Voor het jaar 2020 geldt dat er naast de reguliere budgetafspraken, kosten zijn gemaakt door de RAV als gevolg van COVID. Deze meerkosten worden apart vergoed via een speciaal opgestelde extra budgetcomponent Meerkosten covid-19.
De meerkosten ambulancezorg die een RAV heeft gemaakt als gevolg van COVID vallen buiten de reguliere inkoopafspraken voor 2020 en kunnen worden ingebracht in de catastroferegeling. De nacalculatie 2020 vindt plaats in Q3 2021. Bij de definitieve opbrengstverrekening over het budgetjaar 2020 maakt de NZa het bedrag aan meerkosten per zorgverzekeraar apart inzichtelijk.
Opzet proces van toekenning vergoedingen meerkosten RAV's door zorgverzekeraars
De meerkosten kunnen door een ambulancedienst worden geclaimd met behulp van een door ZN ontwikkeld invulformat. De ingediende meerkosten worden getoetst door de representerende zorgverzekeraar namens de andere zorgverzekeraars o.b.v. de ZN-beslisboom en een benchmark van de meerkosten van de 25 RAV's onderling.
Door het gebruik van een invulformat waarin de kostencategorieën en de parameterbedragen zijn geprogrammeerd en het gebruik van een benchmark waarin de 25 RAV's onderling worden vergeleken, wordt een correcte uitvoering van de Regeling zo veel als mogelijk geborgd.
Oordeel landelijke afspraken ambulancezorg
De definitieve regeling en het definitieve invulformat heeft de NZa op 31 maart 2021 ontvangen. De ontvangen regeling is in de vorm van PowerPoint sheets van ZN.
De NZa geeft dit oordeel over de afspraken zoals die door ZN aan de NZa zijn overlegd en toegelicht. De afspraken zijn (nog) niet in een juridische opgestelde overeenkomst vastgelegd. Indien een dergelijke overeenkomst alsnog wordt opgesteld, kunnen de afspraken inhoudelijk afwijken van de aan de NZa voorgelegde afspraken en toelichting. Dit kan tot gevolg hebben dat de NZa dit oordeel herziet.
De NZa is van mening dat voldoende aannemelijk is gemaakt dat de in de regeling opgenomen kostencategorieën en beschrijvingen daarvan, daadwerkelijk meerkosten zijn als gevolg van COVID.
Op grond hiervan heeft de NZa geoordeeld dat de regeling plausibel is.