Beleidsregel controle kwaliteitskader door Wlz-uitvoerders
Gelet op artikel 31, sub a, en artikel 36, derde lid, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) in overeenstemming met Zorginstituut Nederland, voor zover het administratievoorschriften betreft, de Regeling Controle en administratie Wlz-uitvoerder, TH/NR-013, vastgesteld.
Gelet op artikel 4:81, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot een haar toekomende of onder haar verantwoordelijkheid uitgeoefende bevoegdheid.
Artikel 1 - Begripsbepalingen
In deze beleidsregel wordt, tenzij anders vermeld, verstaan onder:
administratie:
Het systematisch verzamelen, vastleggen, bewerken en verwerken van gegevens gericht op het verstrekken van informatie ten behoeve van het realiseren van de doelen en het besturen van de organisatie, waaronder het beheersen van de organisatie.
kwaliteitsbudget:
De extra middelen kwaliteitskader verpleeghuiszorg per zorgaanbieder en per zorgkantoor, verantwoord in het nacalculatieformulier als de totaal gerealiseerde lumpsum kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg.
financieel verslag:
Het financieel verslag over het voorafgaande kalenderjaar zoals verplicht gesteld in artikel 4.3.1 van de Wet langdurige zorg.
kwaliteitskader Verpleeghuiszorg:
Het kwaliteitskader verpleeghuiszorg zoals vastgesteld door het Zorginstituut Nederland op 12 januari 2017 en opgenomen in zijn registers.
kwaliteitsplan:
Het kwaliteitsplan zoals opgenomen in het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg.
kwaliteitsverslag:
Het kwaliteitsverslag zoals opgenomen in het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg.
nacalculatieformulier:
Het formulier waarin de zorgaanbieder en het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder de totaal financieel gerealiseerde productie, de totaal gerealiseerde lumpsum kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg en de totaal financiële realisatie van de overige onderdelen kunnen invullen.
nacalculatie-opgave:
De opgave tot nacalculatie die door de zorgaanbieder en/of het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder bij de NZa wordt ingediend. Voor deze opgave maken de zorgaanbieder en het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder gebruik van het nacalculatieformulier.
NZa: Nederlandse Zorgautoriteit.
signaal:
Informatie die de Wlz-uitvoerder bereikt dat het kwaliteitsbudget niet of ondoelmatig wordt ingezet door een zorgaanbieder voor het realiseren van het kwaliteitskader verpleeghuiszorg.
VWS: het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Wlz-uitvoerder:
De rechtspersoon die geen zorgverzekeraar is en die zich overeenkomstig artikel 4.1.1 van de Wlz heeft aangemeld voor de uitvoering van de Wlz, daaronder begrepen de met toepassing van artikel 4.2.4, tweede lid, van de Wlz door de Minister van VWS aangewezen uitvoerder.
Wmg: Wet marktordening gezondheidszorg.
zorgaanbieder:
Natuurlijk persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg in de zin van de Wmg verleent als bedoeld in artikel 1, aanhef en onder c, van de Wmg.
zorgkantoor:
Een ingevolge artikel 4.2.4, tweede lid, van de Wlz voor een bepaalde regio aangewezen Wlz-uitvoerder.
Artikel 7 - Inwerkingtreding en citeertitel
Inwerkingtreding / Bekendmaking/Terugwerkende kracht
Deze beleidsregel treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin zij wordt geplaatst en werkt terug tot en met 1 januari 2019.
Citeertitel
Deze beleidsregel wordt aangehaald als: Beleidsregel controle kwaliteitskader verpleeghuiszorg door Wlz-uitvoerders.
Toelichting
Algemeen
In de Regeling controle en administratie Wlz-uitvoerders is opgenomen dat een Wlz-uitvoerder voldoende zekerheid moet behalen bij het uitvoeren van zijn controlewerkzaamheden. In deze beleidsregel wordt vastgelegd via welke werkzaamheden Wlz-uitvoerders tot voldoende zekerheid over de rechtmatige besteding van het kwaliteitsbudget in het financieel verslag kunnen komen. De sturende rol van het zorgkantoor om aan de hand van het kwaliteitsbudget de kwaliteit bij zorgaanbieders te verhogen wijkt af van de reguliere wijze van inkopen, controleren en verantwoorden. Dit heeft bij de zorgkantoren geleid tot onduidelijkheid over de wijze waarop zij invulling kunnen geven aan het rechtmatigheidsbegrip, en de relevante zekerheid zoals bedoeld in de Regeling controle en administratie Wlz-uitvoerder voor het kwaliteitsbudget.
De NZa geeft in deze beleidsregel een uitwerking hoe een Wlz-uitvoerder voldoende zekerheid kan krijgen bij het kwaliteitsbudget in zijn financieel verslag.
Bij het opstellen van de beleidsregel is samengewerkt met de Wlz-uitvoerders en hun accountants en VWS. Bij het opstellen van de beleidsregel is aansluiting gezocht bij de werkzaamheden die de Wlz-uitvoerder al uitvoert en vastlegt vanuit zijn reguliere werkzaamheden. Dit beperkt de groei van de administratieve lasten van deze beleidsregel. Hierdoor sluit de inhoud van deze beleidsregel aan bij de wijze hoe de NZa toezicht houdt op de rechtmatige en doelmatige besteding van middelen door Wlz-uitvoerders. De basis hiervoor is een passende samenhang tussen kwalitatieve en kwantitatieve waarborgen in het proces van de Wlz-uitvoerder.
De beleidsregel wordt met terugwerkende kracht vastgesteld om de Wlz-uitvoerders duidelijkheid te geven hoe zij om dienen te gaan met hun verantwoordelijkheid ten aanzien van de rechtmatige besteding van het kwaliteitsbudget vanaf het financiële jaar 2019. Dit is namelijk het eerste jaar waarin er sprake is van een separate opname in het nacalculatieformulier en in het financieel verslag.
Artikelsgewijs
Artikel 3 - Reikwijdte
De Wlz-uitvoerder is verantwoordelijk voor de uitvoering van de Wlz voor de eigen verzekerden. De Wlz-uitvoerder verantwoordt zich over de controle op de uitvoering van de Wlz voor zijn verzekerden die woonachtig zijn in regio’s waarin de Wlz-uitvoerder niet is aangewezen als zorgkantoor. De Wlz-uitvoerder kan deze beleidsregel gebruiken voor het verkrijgen van inzicht in de uitvoering van de Wlz voor zijn verzekerden die woonachtig zijn in regio’s waarin de Wlz-uitvoerder niet is aangewezen als zorgkantoor.
Artiekl 5 - Werkzaamheden en administratie
Artikel 5, derde lid
De Wlz-uitvoerders hebben binnen hun bevoegdheid een verantwoordingsdocument opgesteld in samenwerking met zorgaanbieders. Dit verantwoordingsdocument kan gebruikt worden om te voldoen aan het in dit lid gestelde vereiste. Voor de NZa staat centraal dat de verantwoording de Wlz-uitvoerder in staat stelt om zijn rol ten aanzien van het kwaliteitskader uit te voeren.
Artikel 5, vierde lid
De Wlz-uitvoerders hebben binnen hun bevoegdheid een accountantsprotocol opgesteld bij de verantwoording van het kwaliteitsbudget. Dit accountantsprotocol kan gebruikt worden om te voldoen aan het in dit lid gestelde vereiste. Voor de NZa staat centraal dat als er een accountantsprotocol voor wordt geschreven, de Wlz-uitvoerder de uitkomsten van het accountantsonderzoek betrekt in zijn werkzaamheden als bron voor signalen.
Artikel 5, vijfde lid
Het kan voorkomen dat er een verschil zit tussen de waarde van de totaal gerealiseerde lumpsum kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg in het nacalculatieformulier en de waarde van de definitieve budgetafspraak kwaliteitsbudget na eventuele herschikking. Als dit het geval is legt de Wlz-uitvoerder dit vast. Vervolgens overweegt hij of dit verschil een signaal is. De onderliggende verantwoording kan duidelijkheid geven waarom een dergelijk verschil bestaat.
Artikel 5, achtste lid
Het kwaliteitsverslag kan goed inzicht geven in de vraag hoe een zorgaanbieder zijn kwaliteitsmiddelen inzet. Daardoor is dit een belangrijke bron van signalen. Op het moment van indienen van het kwaliteitsbudget via de nacalculatie-opgave is het kwaliteitsverslag over de afgelopen periode nog niet beschikbaar. De Wlz-uitvoerder neemt daarom het kwaliteitsverslag over de voorgaande periode door om vast te stellen of hieruit signalen naar voren komen. Indien een zorgaanbieder zijn nacalculatie-opgave later dan 1 juli indient betrekt de Wlz-uitvoerder het kwaliteitsverslag over de meest recente periode in zijn werkzaamheden.
Artikel 6 - Opvolging van signalen
Artikel 6, tweede lid
De werkzaamheden die de Wlz-uitvoerder uitvoert om een signaal te onderzoeken verschillen afhankelijk van de aard van het signaal. Als er sprake is van verschillen speelt ook de omvang van het verschil een belangrijke rol in het bepalen van de werkzaamheden. De Wlz-uitvoerder dient aan de hand van zijn professionele oordeelsvorming te bepalen welke werkzaamheden relevant zijn om het signaal te onderzoeken en welke werkzaamheden hij aanvullend nodig acht en heeft uitgevoerd. De Wlz-uitvoerder neemt hierbij ervaringen uit voorgaande jaren of uit andere bronnen mee.
De NZa schrijft niet voor hoe een Wlz-uitvoerder een signaal dient te onderzoeken. De NZa kan in haar uitvoeringstoezicht de wijze waarop de Wlz-uitvoerder signalen onderzoekt betrekken en hierover een oordeel geven.
Artikel 6, vierde lid
De Wlz-uitvoerder dient op basis van professionele oordeelsvorming vast te stellen of uit het onderzoek dat hij heeft verricht genoeg zekerheid is verkregen dat een signaal geen reële indicatie geeft dat de zorgaanbieder het kwaliteitsbudget niet of ondoelmatig heeft ingezet om de doelstellingen in het kwaliteitsplan volledig te realiseren.
De NZa schrijft niet voor wanneer een signaal voldoende onderzocht is. De NZa kan in haar uitvoeringstoezicht de wijze waarop de Wlz-uitvoerder conclusies trekt over signalen betrekken en hierover een oordeel geven.
Indien de Wlz-uitvoerder na zijn onderzoek concludeert dat de zorgaanbieder het kwaliteitsbudget niet of ondoelmatig heeft ingezet om de doelstellingen in het kwaliteitsplan volledig te realiseren dient de waarde van de totaal gerealiseerde lumpsum kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg in het nacalculatieformulier verlaagd te worden. Indien dit het geval is neemt de Wlz-uitvoerder contact op met de zorgaanbieder. De zorgaanbieder past de waarde van de totaal gerealiseerde lumpsum kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg in het nacalculatieformulier aan. De omvang van het bedrag van de verlaging bepaalt de Wlz-uitvoerder op basis van de uitkomsten uit het onderzoek naar het signaal of de signalen, alsmede aan de hand van zijn professionele oordeelsvorming in overleg met de zorgaanbieder.
Door het ondertekenen van de nacalculatie-opgave geeft de Wlz-uitvoerder aan voldoende werkzaamheden te hebben verricht om te kunnen oordelen dat de middelen doelmatig en rechtmatig zijn ingezet.