Gelet op artikel 57, eerste lid, aanhef en onder b en c, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen.
Gelet op artikel 59, eerste lid, sub f van de Wmg heeft de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) met brief van 8 mei 2008, kenmerk MC-U-2847325 en met brief van 24 november 2016, kenmerk 1036209-157521-MC, ten behoeve van de voorliggende beleidsregel een aanwijzing op grond van artikel 7 van de Wmg aan de NZa gegeven.
1. Begripsbepalingen
Zorgaanbieder
De natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg in de zin van de Wmg verleent als bedoeld in artikel 1, aanhef en onder c, van de Wmg.
Voor forensische zorg is dit een rechtspersoon die een zorginstelling forensische zorg in stand houdt of een natuurlijke persoon die forensische zorg verleent, dan wel de natuurlijke personen of rechtspersonen, die gezamenlijk een zorginstelling forensische zorg vormen, en die krachtens een overeenkomst forensische zorg verlenen.
Ziektekostenverzekeraar
- een zorgverzekeraar: een rechtspersoon als bedoeld in artikel 1 onder b Zorgverzekeringswet (Zvw);
- een Wlz-uitvoerder: de rechtspersoon, bedoeld in artikel 1.1.1. van de Wet langdurige zorg (Wlz);
- een particuliere ziektekostenverzekeraar, zijnde een financiële onderneming die ingevolge de Wet op het financieel toezicht in Nederland het bedrijf van verzekeraar mag uitoefenen.
Op grond van artikel 4, eerste lid, van het Interimbesluit forensische zorg of, bij inwerkingtreding van de Wet forensische zorg, op grond van artikel 1, derde lid, van de Wmg is de minister van Justitie en Veiligheid voor de inkoop van forensische zorg aangemerkt als ziektekostenverzekeraar. De Divisie Forensische zorg/Justitiële Jeugdinrichtingen (ForZo/JJI) van de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI), onderdeel van het ministerie van Veiligheid en Justitie, voert de inkoop uit. Waar in deze beleidsregel gesproken wordt over de ziektekostenverzekeraar wordt hieronder ook verstaan ForZo/JJI.
Innovatieve zorgprestatie
De zorgprestatie waarmee geëxperimenteerd wordt. Deze zorgprestatie is nog niet eerder vastgesteld door de NZa als reguliere zorgprestatie op basis van artikel 50, eerste lid aanhef en onderdeel d, Wmg.
Kortdurend kleinschalig experiment
Het leveren van een innovatieve zorgprestatie in de praktijk binnen een experimentopzet. Het kortdurend kleinschalig experiment bestrijkt een periode van maximaal drie jaar respectievelijk (in totaal) maximaal vijf jaar bij afgifte van een verlengingsbeschikking. De innovatieve zorgprestatie is naar gelang zijn doelstelling beperkt tot een specifieke patiëntengroep, prestatie, een of meerdere zorgaanbieders, een of meerdere ziektekostenverzekeraars of een beperkte regio.
Experimentopzet
De opzet van het kortdurend kleinschalig experiment waarin staat beschreven hoe het experiment wordt uitgevoerd, met welke indicatoren de doelstelling(en) van het experiment worden gemeten en bij welke uitkomst op voorgenoemde indicatoren de doelstelling(en) van het experiment is/zijn behaald.
Experimentovereenkomst
Een schriftelijke overeenkomst tussen een of meerdere zorgaanbieder(s) en een of meerdere ziektekostenverzekeraar(s) die door hen is ondertekend ten behoeve van een kortdurend kleinschalig experiment.
Experimenteerpartijen
Eén of meerdere zorgaanbieder(s) en één of meerdere ziektekostenverzekeraar(s) die een kortdurend kleinschalig experiment zijn gestart of hebben aangevraagd.
Experimentevaluatie
De rapportage aan de NZa van experimenteerpartijen over de resultaten van het kortdurend kleinschalig experiment. Deze bestaat uit een tussenevaluatie en een eindevaluatie.
Aansluiter
Een zorgaanbieder of ziektekostenverzekeraar die op of na de startdatum van een kortdurend kleinschalig experiment aansluit bij de experimentovereenkomst en hiervoor een aansluitersovereenkomst heeft ingediend bij de NZa.
Aansluitersovereenkomst
De schriftelijke overeenkomst tussen een aansluiter en een van de experimenteerpartijen. De aansluitersovereenkomst is getekend door de aansluiter en een van de oorspronkelijke experimenteerpartijen, waarbij de ondertekenende partijen minstens een ziektekostenverzekeraar en minstens een zorgaanbieder betreffen.
Individuele beschikking
De beschikking op basis waarvan de innovatieve zorgprestatie zoals overeengekomen tussen zorgaanbieder(s) en ziektekostenverzekeraar(s), gedeclareerd en vergoed kan worden. Voor experimenten met Wlz-zorg is dit een beschikking en voor experimenten met Zvw- en overige Wmg-zorg wordt een prestatiebeschrijvingbeschikking afgegeven.
Prestatieaanvraag
De aanvraag voor een reguliere zorgprestatie, als bedoeld in artikel 50 lid 1 onder d van de Wmg.
Productieafspraak innovatieve zorgprestatie
De resultante van het afgesproken vrije tarief van de innovatieve zorgprestatie maal het voor enig jaar afgesproken aantal van die innovatieve zorgprestatie.
2. Doel van de beleidsregel
De beleidsregel heeft als doel zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars ruimte te geven om kortdurend en kleinschalig te experimenteren met innovatieve zorgprestaties met als doelstelling het verbeteren van de prijs/kwaliteitverhouding van de zorg. De innovatieve zorgprestatie kan gericht zijn op:
- nieuwe of vernieuwde zorglevering met een betere prijs/kwaliteitsverhouding;
- efficiënte zorgorganisatie waaronder substitutie van tweedelijnsgezondheidszorg naar eerstelijnsgezondheidszorg;
- verbetering van kwaliteit van zorg voor de patiënt.
3. Reikwijdte
Deze beleidsregel is van toepassing op zorg als bedoeld in de Wet marktordening gezondheidszorg, voor zover:
- de NZa geen prestatiebeschrijving heeft vastgesteld op grond van artikel 57 van de Wmg, of
- de NZa geen specifieke experimentbeleidsregel heeft vastgesteld op grond van de artikelen 57 en 58 van de Wmg, of
- (de) bestaande prestatiebeschrijving(en) op grond van artikel 57 of een specifieke experimentbeleidsregel op grond van de artikelen 57 en 58 van de Wmg uitvoering van het kortdurend kleinschalig experiment in de weg staat (staan).
4. Tarief
4.1 Voor de innovatieve zorgprestatie geldt een vrij tarief, als bedoeld in artikel 50 lid 1 sub a van de Wmg.
4.2 Er is sprake van ‘onderlinge dienstverlening’ als een innovatieve zorgprestatie als bedoeld in artikel 1 van deze beleidsregel door een zorgaanbieder in opdracht van een andere zorgaanbieder wordt geleverd. De eerstgenoemde zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als ‘uitvoerende zorgaanbieder’. De laatstgenoemde zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als de ‘opdrachtgevende zorgaanbieder’. Voor deze zorg geldt de prestatie ‘onderlinge dienstverlening’.
4.3 Voor onderlinge dienstverlening van een innovatieve zorgprestatie geldt een vrij tarief.
5. Aanvragen van een experiment
5.1 De innovatieve zorgprestatie wordt door de experimenteerpartijen gezamenlijk aangevraagd bij de NZa. Op de website van de NZa is hiervoor een format experimentovereenkomst ter beschikking gesteld.
5.2 Bij de gezamenlijke aanvraag wordt een experimentovereenkomst met de volgende onderdelen bijgesloten:
- een concrete en eenduidige omschrijving van de innovatieve zorgprestatie(s);
- een beschrijving van het innovatieve karakter van de zorgprestatie en waarom dit een nieuwe zorgprestatie betreft of waarom (de) huidige zorgprestatie(s) belemmerend is (zijn) voor de uitvoering van het aangevraagde experiment;
- de meetbare doelstelling(en) van het experiment gericht op een verbetering van de prijs/kwaliteitverhouding van zorg;
- de experimentopzet;
- de afgesproken tarieven, inclusief opbouw van het tarief. Indien van toepassing tevens de deeltarieven, inclusief opbouw;
- prognose van het aantal te leveren zorgprestaties per jaar in de experimenteerperiode;
- de duur van het experiment;
- informatie over de financieringsbron ten laste waarvan de innovatieve zorgprestatie wordt gebracht: Zvw, Wlz, overige Wmg zorg, of een combinatie hiervan.
5.3 De NZa beoordeelt de aanvraag van het kortdurend kleinschalig experiment op de volgende onderdelen:
- valt de innovatieve zorgprestatie binnen de reikwijdte als omschreven in artikel 3 van deze beleidsregel;
- voldoet de aanvraag aan artikel 5.2 van deze beleidsregel.
5.4 De NZa wijst de aanvraag voor een experiment af indien de innovatieve zorgprestatie niet valt binnen de reikwijdte van de beleidsregel als bedoeld onder artikel 3.
5.5 Indien de aanvraag niet voldoet aan de in artikel 5.2 van deze beleidsregel genoemde voorwaarden, stelt de NZa de experimenteerpartijen daarvan op de hoogte en houdt de NZa de beoordeling van de aanvraag aan totdat de benodigde gegevens door de NZa zijn ontvangen.
5.6 De NZa wijst een kortdurend kleinschalig experiment toe indien de aanvraag valt binnen de reikwijdte van deze beleidsregel en de experimentovereenkomst voldoet aan artikel 5.2 van deze beleidsregel.
5.7 Indien de NZa een kortdurend kleinschalig experiment toewijst, geeft de NZa een individuele beschikking af. Hierin stelt de NZa de ingangsdatum van het kortdurend kleinschalig experiment vast op de eerste werkdag na de datum waarop het experiment is ingediend, of op de datum die in de experimentovereenkomst is opgenomen zolang deze datum later is dan de datum van indiening van de aanvraag. De einddatum van de individuele beschikking stelt de NZa vast op basis van de duur van het experiment zoals in de experimenteerovereenkomst opgenomen en op maximaal drie jaar na de ingangsdatum van het experiment. Bij afgifte van een verlengingsbeschikking stelt de NZa de einddatum vast op (in totaal) maximaal vijf jaar (dat is dus inclusief de eerdere drie jaar). Wijzigingen in wet- en regelgeving kunnen het nodig maken dat een beschikking eerder eindigt.
6. Aansluiten bij een bestaand experiment
6.1 Als een aansluiter wil deelnemen aan een toegekend en nog lopend experiment op basis van deze beleidsregel, dient de aansluiter samen met een van de oorspronkelijke experimenteerpartij(en) een aanvraag tot aansluiten in bij de NZa. Bij de aanvraag tot aansluiting wordt de ondertekende aansluitersovereenkomst meegezonden. Op de website van de NZa is hiervoor een format aansluitersovereenkomst ter beschikking gesteld.
6.2 Indien de NZa een aanvraag van aansluiting ontvangt, geeft de NZa een individuele beschikking voor de aansluiter af. De NZa beoordeelt een complete aanvraag binnen een redelijke termijn en uiterlijk binnen acht weken.
6.3 De ingangsdatum van de individuele beschikking voor de aansluiter is de eerste werkdag na de datum waarop de aanvraag tot aansluiting is ingediend bij de NZa, of op de datum die in de aansluitersovereenkomst is opgenomen zolang deze datum later is dan de datum van indiening van de aanvraag tot aansluiting. De einddatum van die beschikking is gelijk aan de einddatum van het reeds toegekende experiment.
7. Tussenevaluatie van het experiment
7.1 De NZa evalueert een experiment op basis van de tussentijdse experimentevaluatie aangeleverd door de experimenteerpartijen.
Deze tussenevaluatie bevat ten minste:
- de tussentijdse kwalitatieve en kwantitatieve resultaten van het experiment, waaruit blijkt in hoeverre de doelstelling van het experiment gehaald is, evenals de mate waarin een betere prijs/kwaliteitverhouding van zorg behaald is;
- het oordeel van de zorgaanbieder(s) over de tussentijdse resultaten van het experiment;
- het oordeel van de ziektekostenverzekeraar(s) over de tussentijdse resultaten van het experiment;
- de kosten van het experiment tot aan de tussenevaluatie op basis van het aantal gedeclareerde prestaties maal het tarief;
- indien bij de tussenevaluatie al bekend is dat de experimenteerpartijen de zorgprestatie na de experimenteerperiode niet willen voortzetten, de reden waarom zij de zorgprestatie niet willen voortzetten;
- indien bij de tussenevaluatie al bekend is dat de experimenteerpartijen de zorgprestatie na de experimenteerperiode willen voortzetten, de reden waarom zij de zorgprestatie willen voortzetten en welke vorm van voortzetting zij hiervoor het meest passend achten.
7.2 De tussenevaluatie dient halverwege de looptijd van het experiment door de experimenteerpartijen aan de NZa ter beschikking te worden gesteld.
8. Eindevaluatie van het experiment
8.1 De NZa evalueert een experiment op basis van de eindevaluatie aangeleverd door de experimenteerpartijen.
Voor de inhoud van de eindevaluatie gelden de minimale eisen zoals die zijn beschreven in artikel 7.1 onderdelen a tot en met f.
8.2 De eindevaluatie dient uiterlijk zes maanden voor de einddatum van het experiment door de experimenteerpartijen aan de NZa ter beschikking te worden gesteld.
8.3 De NZa rapporteert aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) over de uitslag van het experiment.
8.4 Op basis van de eindevaluatie besluit de NZa over het vervolg van het experiment.
8.5 In het geval een experiment is verlengd, dienen experimenteerpartijen een nieuwe experimentevaluatie bij de NZa in, uiterlijk zes maanden voor de einddatum van het verlengde experiment.
9. Einde van het experiment
Het experiment eindigt van rechtswege op de einddatum van de beschikking. De duur van het experiment is gemaximeerd op drie jaar respectievelijk (in totaal) maximaal vijf jaar bij afgifte van een verlengingsbeschikking. Het experiment wordt niet stilzwijgend verlengd na de einddatum van de beschikking. Indien experimenteerpartijen het experiment eerder beëindigen, melden zij dit bij de NZa.
Ook bestaat er de mogelijkheid van een tijdelijke instandlating van het experiment waarna het experiment eindigt. Zie hiervoor artikel 11 van deze beleidsregel.
10. Verlengen van het experiment
10.1 Het experiment kan op verzoek van experimenteerpartijen met maximaal twee jaar worden verlengd indien uit de evaluatie van het experiment blijkt dat:
- het experiment nog onvoldoende uitkomsten heeft gegenereerd om een beslissing te nemen over het inbedden in de reguliere bekostiging dan wel het afbouwen van het experiment, of
- de onderzoeksopzet en het type onderzoek een langere onderzoeksduur vergen.
10.2 De NZa wijst de aanvraag voor verlenging van het experiment alleen toe indien voldaan is aan de in artikel 10.1 van deze beleidsregel genoemde voorwaarden. De NZa geeft dan een verlengingsbeschikking af.
10.3 De NZa kan nadere voorwaarden verbinden aan de verlenging van het experiment.
10.4 Een aanvraag voor verlenging van het experiment dient tegelijk met de eindevaluatie van het experiment (zie artikel 8) te worden ingediend bij de NZa.
11. Instandlaten van het experiment
11.1 Naast verlenging zoals omschreven in artikel 10, kan de NZa ook besluiten het experiment tijdelijk in stand te laten op basis van de Beleidsregel tijdelijke instandlating gevolgen experimenten.
De NZa kan de beschikking voor een tijdelijke instandlating van de innovatieve zorgprestatie afgegeven in de volgende situaties:
- De NZa is voornemens een reguliere bekostigingstitel voor de innovatieve zorgprestatie te ontwikkelen en de instandlating wordt gebruikt als overbrugging naar de reguliere bekostiging;
- De NZa is niet voornemens een reguliere prestatie vast te stellen en experimenteerpartijen gebruiken de instandlating om het experiment af te bouwen;
- De NZa voorziet een beleidswijzing waardoor bekostiging van (een deel van) de zorg als bedoeld in artikel 3 van deze beleidsregel kan plaatsvinden op grond van het toekomstige (gewijzigde) beleid.
11.2 Twaalf weken voordat het experiment afloopt dienen partijen een verzoek tot instandlating van het experiment en/of een zorgprestatie in.
11.3 Een experiment kan maximaal instandgelaten worden tot en met 31 december van het jaar t + 1. Jaar t is het jaar waarin het experiment afloopt.
11.4 In de Beleidsregel tijdelijke instandlating gevolgen experimenten staan de volledige voorwaarden om een tijdelijke instandlating aan te vragen.
12. Aanvullende voorwaarden bij een innovatieve zorgprestatie die (gedeeltelijk) wordt gefinancierd op grond van de Wlz
Indien de innovatieve zorgprestatie geheel of gedeeltelijk wordt gefinancierd op grond van de Wlz, gelden in aanvulling op de voorgaande artikelen van deze beleidsregel de volgende voorwaarden.
12.1 Experimenten die (deels) Wlz-zorg bevatten worden (voor dat deel) gefinancierd uit het daartoe beschikbaar gestelde landelijk kader voor innovatie, als bedoeld in de kaderbrief van VWS van het betreffende jaar en zoals door de NZa beschreven in de Beleidsregel budgettair kader Wlz van het betreffende jaar.
12.2 Aanvullend op de in artikel 5.2 van deze beleidsregel gestelde voorwaarden bevat de experimenteerovereenkomst het afgesproken aantal innovatieve zorgprestaties (q), het tarief per innovatieve zorgprestatie (p) en de productieafspraak innovatieve zorgprestatie (p maal q). De productieafspraak innovatieve zorgprestatie is maximaal € 500.000,– per experiment per jaar.
12.3 Aanvullend op de in artikel 5.2 van deze beleidsregel gestelde voorwaarden bevat de experimenteerovereenkomst een vermelding van de CIZ-indicaties van de betreffende cliënten.
12.4 De NZa toetst de productieafspraak innovatieve zorgprestatie aan het kader als bedoeld in artikel 12.1 van deze beleidsregel. Deze toetsing vindt plaats op volgorde van binnenkomst van de aanvragen én na beoordelingen van artikel 5.3 en 12.2 van deze beleidsregel. De aanvraag wordt pas aan het financiële kader getoetst wanneer de aanvraag compleet is.
Toewijzing van het experiment vindt uitsluitend plaats indien het landelijk kader als bedoeld in artikel 12.1 daartoe ruimte biedt. Wanneer het totaal aangevraagde bedrag (de productieafspraak innovatieve zorgprestatie) het resterende landelijk kader overschrijdt, honoreert de NZa het aangevraagde bedrag voorzover het past binnen het resterende landelijk kader. Indien in het financieel kader minder middelen aanwezig zijn dan aangevraagd, wordt in de beschikking een bedrag ter hoogte van het resterende kader toegewezen. Het bedrag van de productieafspraak innovatieve zorgprestatie dat de NZa in de beschikking heeft vastgesteld, is het maximale bedrag dat per budgetjaar ten laste van de Wlz kan worden gedeclareerd in het kader van de innovatieve zorgprestatie.
In de beschikking stelt de NZa de gehonoreerde productieafspraak per jaar vast. Het door experimenteerpartijen gedeclareerde bedrag mag dit totaalbedrag niet overschrijden. Het te declareren tarief per prestatie is vrij en wordt niet separaat door de NZa vastgelegd in een beschikking.
12.5 De financieel gerealiseerde productie voor de innovatieve zorgprestatie wordt jaarlijks verantwoord in de nacalculatieopgave. Nacalculatie is mogelijk tot het maximum van de door de NZa gehonoreerde productieafspraak innovatieve zorgprestatie. Substitutie met andere prestaties is niet mogelijk. Nacalculatie is van toepassing om er voor te zorgen dat het beschikbare financiële kader daadwerkelijk wordt besteed aan innovatie.
13. Intrekking oude beleidsregel
Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze beleidsregel wordt de Beleidsregel innovatie voor kleinschalige experimenten, met kenmerk BR/REG-17163 ingetrokken.
14. Toepasselijkheid voorafgaande beleidsregel
De Beleidsregel innovatie voor kleinschalige experimenten, met kenmerk BR/REG-17163, blijft van toepassing op besluiten en aangelegenheden die hun grondslag vinden in die beleidsregel en die betrekking hebben op de periode waarvoor die beleidsregel gold.
De innovatiebeschikkingen die zijn afgegeven voor 1 januari 2019 lopen automatisch door. Voor zover echter het nakomen van de bepaling voor het uitvoeren en indienen van de tussenevaluatie niet mogelijk is, geldt een specifieke uitzondering voor deze beschikkingen.
15. Inwerkingtreding
Deze beleidsregel treedt in werking met ingang van 1 januari 2019. Indien de Staatscourant waarin de mededeling als bedoeld in artikel 20, tweede lid, onderdeel b, van de Wmg wordt geplaatst, wordt uitgegeven na 31 december 2018, treedt de beleidsregel in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin de mededeling wordt geplaatst en werkt zij terug tot en met 1 januari 2019.
16. Citeertitel
Deze beleidsregel wordt aangehaald als: ‘Beleidsregel innovatie voor kleinschalige experimenten’.
Toelichting
Nieuw
Nieuw in deze beleidsregel is de tussenevaluatie halverwege de looptijd van het experiment. Daarnaast is de volgorde van de beleidsregel gewijzigd en wordt een aantal tekstuele wijzigingen doorgevoerd om de beleidsregel te verduidelijken.
Artikel 2 Doel van de beleidsregel
Een betere prijs/kwaliteitverhouding van zorg kan tot stand komen als gevolg van een verbeterde kwaliteit (bij gelijkblijvende prijs) van zorg, een lagere prijs (bij gelijkblijvende kwaliteit) van zorg of zowel een verbeterde kwaliteit als een lagere prijs van zorg. Met de ‘prijs’ van zorg wordt bedoeld de kosten van de zorg voor de patiënt.
Artikel 3 Reikwijdte
Het begrip ‘zorg’ bepaalt de werkingssfeer van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Dit begrip is als volgt gedefinieerd (artikel 1 sub b Wmg):
- zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet langdurige zorg (Wlz);
- handelingen en werkzaamheden op het terrein van de individuele gezondheidszorg1 geleverd door of onder verantwoordelijkheid van beroepsbeoefenaren als bedoeld in artikel 3 dan wel 34 van de Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG).
De toepassing van de bepalingen van de Wmg kan worden uitgebreid en beperkt op grond van artikel 2 lid 1 en lid 2 Wmg. Het Besluit uitbreiding en beperking werkingssfeer Wmg is een uitwerking van dat artikel. De prestatie waarmee geëxperimenteerd wordt, geldt alleen voor zorg waarvoor de NZa in de reguliere en experimentbeleidsregels nog geen prestatiebeschrijving heeft vastgesteld, tenzij de huidige prestatiebeschrijving(en) de uitvoering van het experiment in de weg staat (staan). Dit is ter beoordeling van de NZa. Prestaties die al zijnvastgesteld als reguliere prestaties dient men te declareren en financieren volgens de daarvoor geldende regelingen.
Ten overvloede wordt opgemerkt dat de bepalingen uit artikel 58 Wmg van toepassing zijn op kortdurende kleinschalige experimenten.
Artikel 4 Tarief
4.1 Het experiment mag niet worden gebruikt om over te gaan naar vrije tarieven voor zorg waarvoor dat bewust (nog) niet het geval is. Het experiment heeft niet tot gevolg dat voor zorg waarvoor een maximum of vast tarief geldt, zorg wordt waarvoor een vrij tarief in rekening kan worden gebracht.
4.2 en 4.3 In deze artikelen stelt de NZa de mogelijkheid voor onderlinge dienstverlening open. Hierdoor schept de NZa de mogelijkheid voor een zorgaanbieder om een tarief voor een innovatieve (deel)prestatie bij een andere zorgaanbieder in rekening te brengen. Wanneer een zorgaanbieder bijvoorbeeld een innovatieve ketenzorgprestatie overeenkomt met de zorgverzekeraar mag deze zorgaanbieder (als hoofdaannemer) (een deel van) de ketenzorgprestatie uitbesteden aan een andere zorgaanbieder (als onderaannemer) die hiervoor een tarief bij de hoofdaannemer in rekening brengt.
Artikel 5 Aanvragen van een experiment
5.2 d Om de doelstelling(en) van het experiment meetbaar te maken zullen de experimenteerpartijen aandacht moeten besteden aan een goede experimentopzet. Een goede experimentopzet houdt in dat de relevante uitkomsten als gevolg van de innovatieve zorgprestatie worden vergeleken met de uitgangssituatie. Het verschil geeft een indicatie van het resultaat van het experiment. Aangezien de kortdurende kleinschalige experimenten altijd gericht zijn op een verbetering van de prijs/kwaliteitverhouding van zorg voorziet een goede experimentopzet in het meetbaar maken van de gevolgen van de innovatieve zorgprestatie voor zowel de kwaliteit als de prijs van zorg.
5.2 h De experimenteerpartijen vermelden ten laste van welke financieringsbron de innovatieve zorgprestatie wordt gebracht en geven daarvan een onderbouwing. Het is de verantwoordelijkheid van de ziektekostenverzekeraar om de innovatieve zorgprestatie ten laste van de juiste financieringsbron te brengen.
5.3 Bij de aanvraag van het experiment beoordeelt de NZa of de innovatieve prestatie valt binnen de reikwijdte van de Wmg. De NZa kan de aanvraag voorleggen aan het Zorginstituut Nederland. Hierbij geldt dat voor innovatieve zorgprestaties dezelfde wettelijke regels ten aanzien van aanspraak, eigen risico en eigen bijdrage van toepassing zijn, als voor reguliere zorgprestaties.
Experimenten die buiten de reikwijdte van de Wmg vallen, vallen buiten de bevoegdheden van de NZa. Daarnaast beoordeelt de NZa of de overeenkomst voldoet aan de voorwaarden zoals beschreven in artikel 5.2 van deze beleidsregel. Hierbij let de NZa in het bijzonder op de doelstelling van het experiment en de meetbaarheid hiervan. De NZa kan een aanvraag aanhouden tot, naar oordeel van de NZa, aan artikel 5.2 van deze beleidsregel is voldaan. De NZa zal zich positief kritisch opstellen bij de beoordeling van de in artikel 5.2 gestelde voorwaarden en zal hierbij geen onnodige drempels opwerpen om een experiment te starten. De experimenteerpartijen blijven te allen tijden zelf verantwoordelijk voor de evaluatie en uitvoering van het experiment.
5.7 In de Wmg in artikel 35 is bepaald dat het niet is toegestaan om een tarief in rekening te brengen voor een prestatie waarvoor geen prestatiebeschrijving is vastgesteld. Het is zorgaanbieders voorts verboden een tarief in rekening te brengen dat niet overeenkomt met het tarief dat voor de betrokken prestatie is vastgesteld. Om de innovatieve zorgprestatie in rekening te kunnen brengen en te vergoeden, moeten de experimenteerpartijen in het bezit zijn van een individuele beschikking voor deze zorgprestatie. De NZa geeft een individuele beschikking af bij toewijzing van een experiment. De individuele beschikking is alleen van toepassing op de experimenteerpartijen. De zorgaanbieder en de ziektekostenverzekeraar die het experiment hebben aangevraagd en van de NZa een beschikking hebben ontvangen, mogen de omschreven zorg in rekening brengen en vergoeden tegen het afgesproken bedrag.
Aansluiters kunnen via de aansluitersprocedure als omschreven in artikel 6 van deze beleidsregel een individuele beschikking aanvragen.
Artikel 6 Aansluiten bij een bestaand experiment
De innovatieve zorgprestatie kan pas door de aansluiter worden vergoed of in rekening worden gebracht nadat de NZa een individuele beschikking aan de aansluiter heeft afgegeven.
Artikel 7 ‘Tussenevaluatie van het experiment’ en 8 ‘Eindevaluatie van het experiment’
Het doel van de tussenevaluatie is het verloop van het experiment te kunnen volgen, te kunnen anticiperen op mogelijke uitkomsten en indien gewenst, het experiment voortijdig te beëindigen.
De experimenteerpartijen voeren de experimentevaluatie zelf uit. Experimenteerpartijen worden geacht het experiment zo in te richten, dat het experiment binnen de experimenteerperiode geëvalueerd wordt.
De NZa beoordeelt of experimenteerpartijen aannemelijk maken dat de doelstelling van het experiment is behaald. De NZa oordeelt niet zorginhoudelijk over de resultaten van het experiment. Daarnaast heeft de ziektekostenverzekeraar een belangrijke rol bij het beoordelen van het experiment. De ziektekostenverzekeraar geeft in de evaluatie van het experiment aan of de innovatieve zorgprestatie na het experiment meerwaarde heeft en potentie heeft voor landelijke uitrol. Een positieve uitkomst van de evaluatie biedt geen garantie voor de vaststelling van een reguliere zorgprestatie.
Tegelijk met het indienen van de eindevaluatie, kunnen experimenteerpartijen een reguliere zorgprestatie en/of een tarief, een verlenging van het experiment of een tijdelijke instandlating van de gevolgen van het experiment (voor het afbouwen van een experiment of om een reguliere prestatie te ontwikkelen), aanvragen bij de NZa. Zie voor dit laatste de beleidsregel ‘Tijdelijke instandlating gevolgen experimenten’.
Artikel 10 Verlengen van het experiment
De experimenteerperiode van drie jaar biedt meestal voldoende tijd om de innovatieve zorgprestatie te beoordelen en te onderzoeken, zodat een geslaagd experiment tijdig kan worden omgezet naar reguliere bekostiging. Er zijn echter experimenten waarvoor een langere periode vereist is. Dit zijn situaties waarin wetenschappelijk onderzoek wordt gedaan en de opzet en het type onderzoek een langere periode dan drie jaar vraagt, of als gedurende het experiment blijkt dat een grotere groep aanbieders of patiënten noodzakelijk is om de resultaten goed te kunnen interpreteren.
De beschikbaarheid van een innovatieve prestatie kan met maximaal twee jaar worden verlengd. Deze verlenging is uitsluitend mogelijk indien na evaluatie van het experiment door de NZa blijkt dat:
- het experiment onvoldoende uitkomsten heeft gegenereerd om een beslissing te nemen over het inbedden in de reguliere bekostiging dan wel het afbouwen van het experiment;
- de onderzoeksopzet en het type onderzoek vragen om een langere onderzoeksduur.
De verlenging wordt niet op voorhand gegeven. Op basis van een evaluatie besluit de NZa voor het aflopen van het experiment tot een verlenging van maximaal twee jaar dan wel tot het beëindigen van het experiment (en deze in te bedden in de reguliere bekostiging of af te bouwen).