Hoofdstuk 1. De aanvraagprocedure
Artikel 4.
1. Tot het indienen van een wijzigingsverzoek zijn gerechtigd:
- zorgaanbieders die zorg leveren zoals genoemd in artikel 2, eerste tot en met derde lid;
- ziektekostenverzekeraars;
- rechtsgeldige vertegenwoordigers van de hierboven genoemde zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars, zoals branchepartijen en wetenschappelijke verenigingen, maar uitsluitend voor zover deze partijen handelen namens (op verzoek, of in opdracht van) een of meer zorgaanbieders of ziektekostenverzekeraars.
2. Tot de branchepartijen bedoeld in het vorige lid behoren in ieder geval: de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN), de Federatie Medisch Specialisten (FMS), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), de Federatie van Nederlandse Audiologische Centra (FENAC), Revalidatie Nederland (RN), de Federatie van Nederlandse Trombosediensten (FNT), de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (KNMT) en ActiZ.
3. De mogelijkheid voor partijen genoemd in het eerste lid om een wijzigingsverzoek in te dienen, laat onverlet de bevoegdheid van de NZa om met inachtneming van artikel 52, aanhef en onder e, en artikel 53, aanhef en onder b, van de wet ambtshalve over te gaan tot het vaststellen van nieuwe of gewijzigde prestaties en/of tarieven, die al dan niet deel uitmaken van de dbc-productstructuur.
4. Ook voor ambtshalve vaststellingen3 geldt het in deze beleidsregel opgenomen toetsingskader met bijbehorende beoordelingscriteria, tenzij sprake is van correctie van een kennelijke fout in eerder vastgestelde releases.
Artikel 5.
1. Een wijzigingsverzoek wordt ingediend door gebruikmaking van het hiertoe beschikbaar gestelde aanvraagformulier. Dit formulier is te vinden op de website van de NZa ( www.nza.nl ).
2. Indiening van een wijzigingsverzoek geschiedt uitsluitend digitaal.
3. Het aanvraagformulier wordt volledig ingevuld. Onvolledige of onjuiste aanvraagformulieren worden niet in behandeling genomen.
4. Een volledige aanvraag bestaat uit een correct ingevuld aanvraagformulier, alsmede het standpunt van:
- de vertegenwoordigende branchepartij van de aanvrager, en
- Zorgverzekeraars Nederland (ZN).
5. In aanvulling op het vierde lid geldt dat een aanvraag van één of meer ziektekostenverzekeraars vergezeld gaat van het standpunt van:
- Zorgverzekeraars Nederland (ZN);
- ten minste één branchepartij die de belangen behartigt van zorgaanbieders waarop het verzoek inhoudelijk betrekking heeft.
6. Bij gebreke van een standpunt van ZN, gaat de aanvraag vergezeld van een verklaring van ZN of van de aanvrager waarom ZN geen standpunt heeft verstrekt.
7. Een standpunt bedoeld in het vierde en vijfde lid bevat een onderbouwd, schriftelijk oordeel over nut en noodzaak van het wijzigingsverzoek tegen de achtergrond van de in deze beleidsregel opgenomen toetsingscriteria. Een standpunt bevat, voor zover mogelijk, ook een uitspraak of het wijzigingsverzoek positief, negatief of neutraal wordt beoordeeld.
8. In aanvulling op het vierde en vijfde lid geldt, dat de aanvrager - naast de in die leden genoemde branchepartijen - ook het standpunt van andere branchepartijen kan vragen en meesturen met zijn aanvraag. Dit laat onverlet de mogelijkheid van deze andere branchepartijen om zelf, op eigen initiatief, een standpunt over een wijzigingsverzoek aan de NZa te sturen.
9. Van onvolledige of onjuiste aanvragen stelt de NZa de aanvrager(s) per omgaande in kennis met de mededeling dat zij gedurende een termijn van twee weken in de gelegenheid worden gesteld het gebrek in hun aanvraag te herstellen.
10. Indien de in het vorige lid genoemde termijn ongebruikt verstrijkt, of wanneer de aanvraag na het verstrijken van die termijn nog steeds onvolledig is, wordt deze niet in behandeling genomen.
11. Van deze aanvraagprocedure zijn uitgezonderd aanvragen die vallen onder de werkingssfeer van de beleidsregel ‘Innovatie voor kleinschalige experimenten’ (BR/REG-19158), alsmede aanvragen voor de vaststelling van een facultatieve prestatie als bedoeld in de beleidsregel ‘Prestaties en tarieven medisch-specialistische zorg’.
Artikel 6. Bespreken wijzigingsverzoeken in het Technisch Overleg
1. De NZa organiseert periodiek een Technisch Overleg medisch-specialistische zorg (hierna: TO), waarin nieuwe en/of lopende wijzigingsverzoeken worden besproken. Voor dit overleg worden de branchepartijen genoemd in artikel 4, tweede lid, uitgenodigd.
2. Individuele zorgaanbieders, zowel in de hoedanigheid van natuurlijke personen als rechtspersonen, wetenschappelijke verenigingen en individuele ziektekostenverzekeraars ontvangen geen uitnodiging voor het TO.
3. In het TO wordt de branchepartij die namens een zorgaanbieder of ziektekostenverzekeraar een wijzigingsverzoek heeft ingediend, alsmede de branchepartij(en) die een schriftelijk standpunt als bedoeld in artikel 5, leden 4 tot en met 8, heeft (hebben) verstrekt in de gelegenheid gesteld een mondelinge toelichting op het wijzigingsverzoek, respectievelijk het standpunt, te geven.
4. De NZa kan besluiten, naast de partijen genoemd in het eerste lid, interne of externe deskundigen, of andere partijen voor het TO uit te nodigen.
5. De NZa kan besluiten, bijvoorbeeld vanwege de complexiteit van een wijzigingsverzoek, dat de branchepartijen bedoeld in het derde lid nogmaals in de gelegenheid worden gesteld het verzoek in een volgend TO nader toe te lichten.
6. Als de aard van het wijzigingsverzoek, of overige feiten of omstandigheden daartoe aanleiding geven, kan de NZa besluiten van het horen als bedoeld in het derde en vijfde lid af te zien, een en ander binnen de grenzen die de wet en de Algemene wet bestuursrecht hier aan stellen.
Artikel 7. Bespreken wijzigingsverzoeken buiten het Technisch Overleg
1. Wanneer de aard van het wijzigingsverzoek daar aanleiding toe geeft, stelt de NZa de aanvrager(s) van het verzoek, zijnde een of meer zorgaanbieders, ziektekostenverzekeraars, en/of andere belanghebbenden, voorafgaand aan of na de behandeling van het verzoek in het TO, in de gelegenheid om te worden gehoord, respectievelijk een toelichting op het wijzigingsverzoek te geven. Een uitnodiging als bedoeld in de vorige zin kan plaatsvinden op verzoek van de zorgaanbieder(s), ziektekostenverzekeraar(s) of andere belanghebbende(n), dan wel op initiatief van de NZa.
2. Als de aard van het wijzigingsverzoek, of overige feiten of omstandigheden daartoe aanleiding geven, kan de NZa besluiten van het horen als bedoeld in het vorige lid af te zien, een en ander binnen de grenzen die de wet en de Algemene wet bestuursrecht hier aan stellen.
Artikel 8. Termijnen
1. De NZa publiceert jaarlijks, uiterlijk op 1 mei, een A-release. Indien de NZa de noodzaak daartoe aanwezig acht, publiceert zij uiterlijk 1 oktober van hetzelfde jaar een correctierelease (B-release). Een correctierelease bevat ten opzichte van de A-release in beginsel slechts kleine, veelal technische wijzigingen met een beleidsarm karakter.
2. Een wijzigingsverzoek dat als oogmerk heeft te worden opgenomen in de A-release van jaar t+2, wordt uiterlijk op 1 juni van het jaar t ingediend.
3. De behandeling van wijzigingsverzoeken die na 1 juni van jaar t zijn ingediend, schuift automatisch door naar de A-release van het jaar t+3. Indien feiten of omstandigheden daartoe aanleiding geven, kan de NZa besluiten de behandeling van het wijzigingsverzoek alsnog mee te nemen in de A-release van het jaar t+2.
4. Voor wijzigingsverzoeken en ambtshalve wijzigingen die uitsluitend betrekking hebben op aanpassing van de regelgeving kan de NZa besluiten af te wijken van de termijnen genoemd in het tweede en derde lid.
Artikel 9. Besluiten op ingediende aanvragen
1. De beslissing op een ingediende aanvraag (het besluit) landt in het jaarlijks door de NZa vastgestelde dbc-pakket (A-release). In de correctierelease (B-release) worden in beginsel slechts technische of redactionele wijzigingen met een beleidsarm karakter opgenomen.
2. Het dbc-pakket maakt deel uit van de eveneens jaarlijks door de NZa vastgestelde Prestatie- en tariefbeschikking medisch-specialistische zorg.
3. Tegen de Prestatie- en tariefbeschikking medisch-specialistische zorg staat de mogelijkheid van bezwaar en beroep open, zoals beschreven in de Algemene wet bestuursrecht (Awb).
4. De NZa geeft jaarlijks, als onderdeel van het dbc-pakket, een verantwoordingsdocument uit. In een bijlage bij dit document is een overzicht opgenomen van de afgewezen wijzigingsverzoeken.
5. Uit oogpunt van tijdige informatievoorziening kan de NZa besluiten voorafgaand aan de publicatie van een release een hoofdlijnendocument uit te geven. Hierin staan de op dat moment reeds bekende voorgenomen wijzigingen in de dbc-productstructuur en regelgeving opgenomen die het gevolg zijn van wijzigingsverzoeken die de NZa voornemens is te honoreren en van voorgenomen ambtshalve wijzigingen.
6. Aan het hoofdlijnendocument kunnen geen rechten worden ontleend. Het maakt geen deel uit van het dbc-pakket en heeft daardoor enkel een informatieve status.
Toelichting
Algemeen
Sinds 2017 was de beleidsregel Toetsingskader dbc-systeem (BR/REG-18121) van kracht. Ingediende wijzigingsverzoeken werden aan hand van het in de beleidsregel beschreven Toetsingskader beoordeeld. Het Toetsingskader kenmerkte zich als stringent. Dit vanwege de afgesproken periode van ‘rust en stabiliteit’ waarin zo min mogelijk wijzigingen in het dbc-systeem werden beoogd.
De NZa heeft, in gezamenlijkheid met de branchepartijen, de beleidsregel Toetsingskader dbc-systeem geëvalueerd. Op basis van deze evaluatie is de NZa tot de conclusie gekomen dat het Toetsingskader bondiger en algemener geformuleerd moet worden en meer moet aansluiten bij de lange termijn beleidsdoelstellingen. Hierdoor ontstaat bij de beoordeling van een wijzigingsverzoek meer ruimte voor maatwerk. Dit heeft geleid tot het Toetsingskader wijzigingsverzoeken dbc-systeem medisch-specialistische zorg. In dit Toetsingskader wordt uitgegaan van de volgende uitgangspunten:
- Het zwaarwegende criterium ‘rust en stabiliteit (rondom de dbc-productstructuur)’, is losgelaten. De nieuw geformuleerde criteria van het toetsingskader bieden echter nog steeds de ruimte om wijzigingsverzoeken af te wijzen die niet, of onvoldoende, aansluiten bij het doel en/of de functie(s) van het dbc-systeem.
- Toetsingscriteria zijn open en algemeen geformuleerd om maatwerk in de beoordeling mogelijk te maken.
- Draagvlak voor een verzoek is belangrijk. Hoe breder het draagvlak voor een wijzigingsverzoek (“iedereen wil het”), hoe groter de kans op toewijzing. Maar andersom geldt ook: een wijzigingsverzoek dat bij honorering slechts het probleem van één zorgaanbieder, of één ziektekostenverzekeraar, oplost, maakt weinig kans.
- Het is van belang dat een wijzigingsverzoek aansluit bij het doel en de functies van het dbc-systeem en de bijbehorende productstructuur.
- Het is van belang dat een verzoek niet strijdig is met de lange termijn beleidsdoelstellingen van de NZa en met de speerpunten uit het bestuurlijk hoofdlijnenakkoord msz.
Artikelsgewijs
Artikel 3
Het doel van de beleidsregel is tweeërlei.
Ten eerste een beschrijving van de (aanvraag)procedure, zoals vastlegging van de indieningsvereisten, de termijnen, de consequenties van een onvolledige aanvraag, etc.
Ten tweede de vastlegging van de criteria op basis waarvan wijzigingsverzoeken inhoudelijk worden beoordeeld. Dit is vormt het inhoudelijke toetsingskader.
Artikel 4
Lid 2
De opsomming van branchepartijen is niet limitatief. Dat volgt uit het gebruik van de woorden ‘in ieder geval’ in dit artikellid. Ook andere dan de in lid 2 genoemde branchepartijen zijn dus gerechtigd om namens hun achterban een wijzigingsverzoek in te dienen, mits het om een officieel erkende branchepartij of vertegenwoordiger gaat.
Artikel 5
Lid 4 en 5
Uit de tekst van lid 4 en 5 valt op te maken dat een wijzigingsverzoek dat wordt ingediend door één of meer:
- algemene of categorale ziekenhuizen vergezeld moet gaan van het standpunt van de NVZ en ZN;
- academische ziekenhuizen vergezeld moet gaan van het standpunt van de NFU en ZN;
- zelfstandige behandelcentra (zbc’s) vergezeld moet gaan van het standpunt van ZKN en ZN;
- medisch-specialisten, of wetenschappelijke verenigingen (WV’s), vergezeld moet gaan van het standpunt van de FMS en ZN;
- ziektekostenverzekeraars vergezeld moet gaan van het standpunt van ZN en van een branchepartij die de belangen behartigt van zorgaanbieders waarop het wijzigingsverzoek inhoudelijk betrekking heeft;
- audiologische centra vergezeld moet gaan van het standpunt van de Fenac en ZN;
- revalidatie-instellingen vergezeld moet gaan van het standpunt van RN en ZN;
- trombosediensten vergezeld moet gaan van het standpunt van de FNT en ZN;
- instellingen die geriatrische revalidatiezorg leveren, vergezeld moet gaan van het standpunt van ActiZ en ZN;
- instellingen die kaakchirurgie leveren, vergezeld moet gaan van het standpunt van de KNMT en ZN.
Artikel 6
Lid 1
Het periodiek karakter van het Technisch Overleg medisch-specialistische zorg houdt in dat dit overleg in beginsel maandelijks plaatsvindt.
Artikel 10
Wijzigingsverzoeken worden inhoudelijk getoetst aan de vier criteria (a t/m d) die in artikel worden genoemd. Hierbij moet worden opgemerkt dat het vierde criterium (d) niet echt een los, op zichzelf staand toetsingscriterium is, maar een beoordeling betreft waarbij de balans wordt opgemaakt van de uitkomsten van de toetsing aan de criteria a t/m c. Hoe verhouden die uitkomsten zich tot elkaar? Levert dit een totaalbeeld op, waarbij de plussen (baten) van het wijzigingsverzoek opwegen tegen de minnen (lasten)? De uitkomst van de beoordeling (de balans opmaken) in het kader van het vierde criterium (d) zal dus bepalend zijn of de NZa het wijzigingsverzoek honoreert of afwijst.
Artikel 10a
Wijzigingsverzoeken die een bekostigingsprobleem, of knelpunten met betrekking tot de bekostiging van een onderdeel van de zorg, oplossen of daaraan een bijdrage leveren, bevorderen de betaalbaarheid van de zorg.
Echter, wijzigingsverzoeken die tot gevolg hebben dat op macroniveau de zorgkosten zullen stijgen, druisen in tegen de betaalbaarheid van de zorg. Wijzigingsverzoeken zullen zo veel mogelijk (macro)budgetneutraal of (macro)budgetverlagend geïmplementeerd moeten kunnen worden. Ten aanzien van wijzigingen met een grote (budget)impact worden op brancheniveau afspraken gemaakt over de wijze van impactberekening en hoe om te gaan met deze impact. Een belangrijke randvoorwaarde hierbij is, dat zowel zorginstellingen, ziektekostenverzekeraars als medisch specialisten zich conformeren aan deze afspraken en aan de uitkomsten van de impactberekening. In de bilaterale zorginkoopafspraken tussen zorgaanbieder en ziektekostenverzekeraar kan worden bepaald of er sprake is van een impact op basis van de afgesproken methodiek en kan deze mutatie gekwantificeerd worden. In het kader van de toetsing van een wijzigingsverzoek aan dit criterium is het primair aan de aanvrager, maar ook aan de partijen die een standpunt verstrekken, om - voor zo ver mogelijk en voor zover budgetimpact bij het betreffende wijzigingsverzoek aan de orde is - duidelijkheid te verschaffen over de mate van (budget)impact van het verzoek.
Artikel 10b
Bij dit criterium wordt gekeken in hoeverre een wijzigingsverzoek aansluit bij het doel en de functies van het dbc-systeem. Uitgangspunt van de NZa hierbij is dat gekozen wordt voor oplossingen, verbeteringen, etc. die een zo gering mogelijke aanpassing vergen aan de bestaande dbc-productstructuur. Dit houdt o.a. in dat wanneer een wijzigingsverzoek ook kan worden gerealiseerd op een alternatieve manier, die minder, of in het geheel niet, ingrijpt op de bestaande dbc-productstructuur, die optie dan de voorkeur krijgt.
Maar op grond van dit criterium sneuvelen ook wijzigingsverzoeken die betrekking hebben op zorg waarvoor reeds adequate bekostiging bestaat.
Binnen de productstructuur dienen de zorgproducten zo veel mogelijk (kosten)homogeen te zijn. De mate van (kosten)homogeniteit van zorgproducten wordt bepaald op basis van de spreiding van kosten gemeten middels de coëfficiënt van de variantie (CV–waarde). Een wijzigingsverzoek dat leidt tot een verbetering van de kostenhomogeniteit van een of meerdere zorgproducten maakt de bekostiging van die zorg doelmatiger. Ook dit valt dus onder de toets van criterium b.
Het dbc-systeem dient zo min mogelijk prikkels te bevatten voor ongewenst strategisch registratie- en declaratiegedrag. Ongewenste effecten hiervan kunnen bestaan uit ondoelmatig gebruik van zorgmiddelen of incorrecte declaraties van zorgproducten. Een wijzigingsverzoek dat een bijdrage levert aan het tegengaan of opheffen van dergelijke onwenselijke systeemprikkels bevordert de doelmatigheid en de betaalbaarheid van de zorg.
Artikel 11
Wettelijke afwijzingsgronden aanvraag prestatie
De NZa wijst een aanvraag van een prestatie af indien één van de in artikel 55, tweede lid, van de Wmg genoemde afwijzingsgronden zich voordoet. Deze afwijzingsgronden uit de Wmg worden hieronder nader toegelicht.
1. de aanvraag is in strijd met het recht.
Onder strijd met het recht wordt verstaan in strijd met de wettelijke doelstellingen van Wmg en de bestaande beleidsregels van de NZa8. Voorts dient het toewijzen van de aanvraag er niet toe te leiden dat wordt gehandeld in strijd met hogere regelgeving.
2. de aanvraag is niet in het belang van de volksgezondheid
Onder het belang van de volksgezondheid wordt verstaan dat het toewijzen van de aanvraag per saldo de consumentenbelangen moet dienen. Daarbij zijn de volgende uitgangspunten van belang:
- De aanvraag mag de toegankelijkheid van de zorg niet verkleinen.
- De aanvraag moet resulteren in zorg op of boven de minimale kwaliteitseisen en moet in overeenstemming zijn met de stand van de wetenschap en praktijk voor de zorg waarop de aanvraag betrekking heeft. Indien hierover twijfels bestaan, kan de NZa de aanvraag voor advies voorleggen aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: IGJ) en/of het Zorginstituut Nederland. De NZa betrekt het advies van de IGJ en/of het Zorginstituut bij de beoordeling van de aanvraag.
- De aanvraag moet tenslotte in overeenstemming zijn met het criterium genoemd in artikel 10, onderdeel a.
3. de aanvraag is in strijd met het bepaalde bij of krachtens paragraaf 4.4 van de Wmg.
Dit betekent onder meer dat de aanvraag wordt afgewezen als deze niet voldoet aan de in artikel 5 van deze beleidsregel genoemde formele (indienings)vereisten.
Wettelijke afwijzingsgronden aanvraag tarief
De NZa wijst een aanvraag van een tarief af indien een van de in artikel 55, eerste lid, van de Wmg genoemde afwijzingsgronden zich voordoet. Deze afwijzingsgronden uit de Wmg worden hieronder nader toegelicht
1. de aanvraag is in strijd met de beleidsregels
De aanvraag wordt afgewezen indien de voorstellen in de aanvraag in strijd zijn met het bepaalde in de beleidsregels, bedoeld in artikel 57 Wmg9. Dat wil zeggen, in strijd met de beleidsregels die de NZa voor tariefregulering heeft vastgesteld.
2. de aanvraag is in strijd met het bepaalde bij of krachtens paragraaf 4.4 van de Wmg.
Dit betekent onder meer dat de aanvraag wordt afgewezen als deze niet voldoet aan de in artikel 5 van deze beleidsregel genoemde formele (indienings)vereisten.
Artikel 15
Deze beleidsregel treedt (met terugwerkende kracht) in werking per 1 juni 2019. Op grond hiervan worden alle wijzigingsverzoeken die vanaf 1 juni 2019 door de NZa zijn ontvangen, beoordeeld aan de hand van het nieuwe toetsingskader dat in deze beleidsregel is vastgelegd.