Grondslag
Gelet op artikel 57, eerste lid, onderdelen b en c, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen.
Gelet op artikel 49e, tweede lid, van de Wmg verdeelt de NZa het door de minister van VWS vastgestelde bedrag dat beschikbaar is voor het verlenen van zorg in natura en persoonsgebonden budgetten over de (zorgkantoor)regio’s als bedoeld in artikel 4.2.4, tweede lid, van de Wet langdurige zorg.
1. Begripsbepalingen
In deze beleidsregel wordt verstaan onder:
Basisbudget:
Wlz-kader, stand definitieve kader 2018, zoals opgenomen in de voorlopige kaderbrief Wlz 2019 van VWS (brief van 2 juli 2018, met kenmerk 1372038-178547-LZ). De structurele overhevelingen die tot 29 juni 2018 zijn gedaan, zijn hierin meegenomen. Incidentele overhevelingen worden niet meegenomen in het basisbudget.
Bruteringseffect:
Het effect dat ontstaat wanneer er bij het overhevelen van middelen van zin naar pgb en andersom rekening wordt gehouden met een gemiddelde onderuitputting van het pgb-subsidieplafond van 14%1. Bij overhevelingen binnen het pgb-subsidieplafond of binnen de contracteerruimte is deze brutering niet van toepassing.
Budgettair kader Wlz:
Het totale financiële kader dat beschikbaar is voor de Wlz-uitvoerders/ zorgkantoren.
Contracteerruimte:
Het totale financiële kader dat beschikbaar is voor de Wlz-uitvoerders om zorg in natura te contracteren bij zorgaanbieders of zelfstandige zorgverleners. Dit kader bestaat uit niet-geoormerkte middelen (artikel 4) en geoormerkte middelen (artikel 7).
Gehonoreerde lumpsumafspraak kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg:
De lumpsumafspraak kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg verminderd met de door de NZa verwerkte financiële korting(en) die per zorginstelling is/zijn doorgevoerd als gevolg van overschrijding van de geoormerkte ruimte voor het kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg.
Gehonoreerde productieafspraak:
De productieafspraak (i) verminderd met de door de NZa verwerkte financiële korting(en) die per zorgaanbieder is/zijn doorgevoerd als gevolg van overschrijding van reguliere en/of geoormerkte contracteerruimte en (ii) aangepast in verband met de verdere toetsing van de productieafspraak aan de beleidsregels en regelingen van de NZa.
Kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg:
De financiële middelen ten behoeve van zorginstellingen die zorg in natura leveren aan cliënten met een zorgprofiel VV 4 en hoger voor zover die zorg wordt geleverd in de vorm van zorg met verblijf in een instelling of volledig pakket thuis of in de vorm van een pgb in groepsverband. Het kwaliteitsbudget is bedoeld om te gaan voldoen aan het kwaliteitskader verpleeghuiszorg zoals dat door het Zorginstituut Nederland is opgenomen in het register voor kwaliteitsstandaarden. Op instellingsniveau is sprake van een lumpsumafspraak kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg voor de zorg in natura; op macro niveau is sprake van een geoormerkte ruimte kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg voor de zorg in natura.
Lumpsumafspraak kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg:
Het totaalbedrag van de afspraken met betrekking tot het kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg ten laste van de geoormerkte ruimte kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg die door de zorginstelling en het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder zijn overeengekomen in de budgetronde (budgetronde kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg2) of herschikkingsronde.
Maximaal beschikbare bedrag persoonsgebonden budgetten:
Het totale financiële kader dat beschikbaar is voor zorgkantoren voor de verlening van persoonsgebonden budgetten.
Netto kader:
Financieel beschikbare kader, waarbij gecorrigeerd is voor de bruteringseffecten. De middelen die beschikbaar zijn voor pgb zijn vermenigvuldigd met 86%.
Persoonsgebonden budget:
Een subsidie van een zorgkantoor waarmee de verzekerde onder de bij of krachtens artikel 3.3.3 van de Wlz en titel 4.2 van de Algemene wet bestuursrecht gestelde voorwaarden aan hem te verlenen zorg kan inkopen.
Productieafspraak:
Het totaalbedrag van de afspraken met betrekking tot de prestaties en tarieven ten laste van de contracteerruimte die door de zorgaanbieder en het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder zijn overeengekomen in de budgetronde of herschikkingsronde.
Regiobudget:
Budget dat een zorgkantoor toegewezen krijgt om in de betreffende regio de zorg in te kopen en pgb’s toe te kennen.
Verdeelmodel:
Verdeelsleutel waarbij de uitstaande indicaties met peilmoment 1 maart 2018 per zorgkantoorregio worden gewogen voor zorgzwaarte door de uitstaande indicaties te vermenigvuldigen met de maximale zzp beleidsregelwaarde van 2019 van de bijbehorende zorgprofielen. Dit leidt tot een budgetaandeel (percentage) van die regio dat wordt vermenigvuldigd met een specifieke post om zodoende een regionale verdeling te krijgen.
Wlz-uitvoerdersbudget:
Som van de regiobudgetten van de regio’s waarvoor een Wlz-uitvoerder op grond van het Besluit aanwijzing zorgkantoren is aangewezen als zorgkantoor.
Wlz-uitvoerder:
De rechtspersoon die geen zorgverzekeraar is en die zich overeenkomstig artikel 4.1.1 van de Wlz heeft aangemeld voor de uitvoering van die wet, daaronder begrepen de met toepassing van artikel 4.2.4, tweede lid, van de Wlz door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aangewezen Wlz-uitvoerder.
Zin:
Zorg in natura is de door een zorgkantoor gecontracteerde zorg ten behoeve van Wlz-cliënten.
Zorgaanbieder zonder initiële budgetafspraken:
Een nieuwe zorgaanbieder die na 15 november 2018 een overeenkomst sluit met een zorgkantoor en zorg wil leveren in 2019.
Zorgkantoor:
Een ingevolge artikel 4.2.4, tweede lid, van de Wlz voor een bepaalde regio aangewezen Wlz-uitvoerder. Het zorgkantoor is voor alle verzekerden die wonen in de regio waarvoor hij is aangewezen, belast met de verstrekking van het persoonsgebonden budget, alsmede met de administratie of controle van de aan die verzekerden verleende zorg.
Voor overige begrippen die in deze beleidsregel voorkomen en die niet hierboven worden vermeld, wordt verwezen naar de Beleidsregel definities Wlz.
2. Doel van de beleidsregel
Het doel van deze beleidsregel is om de regionale verdeling van het budgettair kader vast te stellen waarbinnen de Wlz-uitvoerders/ zorgkantoren voor het jaar 2019 zorg kunnen contracteren voor zorg in natura (zin) of verleningsbeschikkingen kunnen afgeven voor de persoonsgebonden budgetten (pgb). Verder geeft deze beleidsregel aan op welke wijze de verwerking van de gemaakte productieafspraken en lumpsumafspraken kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg in de budgetronde en herschikkingsronde in de budgetten van zorgaanbieders plaatsvindt. Tot slot geeft de beleidsregel aan op welke manieren middelen overgeheveld kunnen worden tussen de verschillende kaders. Het totale budgettair kader 2019 is bepaald door de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
3. Reikwijdte
Deze beleidsregel is van toepassing op de zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de Wet langdurige zorg (Wlz) die wordt geleverd door zorgaanbieders die op grond van de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) zijn toegelaten voor één of meer van de zorgvormen persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding of behandeling als omschreven in de Wlz.
Deze beleidsregel is tevens van toepassing op een natuurlijk persoon, indien en voor zover deze persoon één of meer van de navolgende vormen van zorg levert: persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding of behandeling als bedoeld in artikel 3.1.1, eerste lid, onderdelen b en c, van de Wlz.
Deze beleidsregel is voor wat betreft de prestatie huishoudelijke hulp tevens van toepassing op zorgaanbieders voor zover zij een dienst leveren als bedoeld in artikel 3.1.1, eerste lid, onderdeel a, onder 2°, van de Wlz, aan cliënten met een modulair pakket thuis (mpt).3
Deze beleidsregel is voor wat betreft de prestatie logeeropvang tevens van toepassing op zorgaanbieders voor zover zij logeren leveren als bedoeld in artikel 3.1.1, eerste lid, onderdeel g, Wlz.
Deze beleidsregel is voor wat betreft het hiervoor genoemde kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg en de hierna te noemen transitiemiddelen verpleeghuiszorg van toepassing op zorginstellingen die zorg leveren aan cliënten met een VV-profiel 4 en hoger via een zorgzwaartepakket (zzp) of een volledig pakket thuis (vpt).
4. Toedeling en opbouw budgettair kader 2019
4.1 Toedeling budgettair kader Wlz
De minister van VWS heeft het macrobedrag voor de contracteerruimte voor zorg in natura (zin) en voor het persoonsgebonden budget (pgb) voor de zorginkoop 2019 vastgesteld in de definitieve kaderbrief Wlz 2019 (brief van 1 oktober 2018, met kenmerk 1421676-181076-LZ).
Het budgettair kader Wlz voor het jaar 2019 bedraagt € 22.985 miljoen. Dit bedrag is als volgt verdeeld:
-
De contracteerruimte voor zorg in natura (zin) betreft € 19.721 miljoen.
-
Het beschikbare bedrag voor pgb’s betreft € 2.423 miljoen.
-
De herverdelingsmiddelen bedragen € 241 miljoen. Hierin is een bedrag van € 41 miljoen gereserveerd voor het geoormerkte kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg (vanuit de loon- en prijsbijstelling). De NZa zal de minister van VWS in 2019 adviseren over onder andere de inzet en verdeling van deze middelen.
Naast het budgettair kader is € 5 miljoen beschikbaar specifiek geoormerkt voor innovatie, € 50 miljoen specifiek geoormerkt voor transitiemiddelen verpleeghuiszorg, en € 600 miljoen specifiek geoormerkt als kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg (extra middelen kwaliteitskader verpleeghuiszorg, tranche 2019).
4.2 Opbouw budgettair kader
4.2.1
Het startpunt van het Wlz kader 2019 is het Wlz kader 2018 exclusief de incidentele middelen. Het Wlz kader 2018 bedraagt € 21.086. Ten opzichte van de definitieve kaderbrief 2018 is het kader 2018 op grond van het mei-advies van de NZa (brief van 29 mei 2018 met kenmerk 291520/435675) met € 130 miljoen verhoogd. Daarnaast is het kader verlaagd met € 23 miljoen door overhevelingen binnen de Wlz, €1 miljoen door overheveling ggz-budget van de Wlz naar de Zvw en is het kader verhoogd met € 10 miljoen voor maatregelen ter voorkoming van zorgval.
4.2.2 Specifieke posten in 2019
Het startpunt gebaseerd op het Wlz kader 2018 zoals genoemd in artikel 4.2.1 wordt verhoogd met de middelen zoals genoemd in artikel 4.2.2.1 t/m 4.2.2.7 en verlaagd met de middelen zoals genoemd in artikel 4.2.2.8 op basis van de brief van de voorlopige kaderbrief Wlz 2019 (brief van 2 juli 2018, met kenmerk 1372038-178547-LZ) en de definitieve kaderbrief Wlz 2019 (brief van 1 oktober 2018, met kenmerk 1421676-181076-LZ)..
|
4.2.2.1 +/+ € 290 miljoen bestemd voor groei
(zin: € 191 miljoen, pgb: € 99 miljoen)
4.2.2.2 +/+ €5 miljoen W&T middelen
4.2.2.3 +/+ € 10 miljoen uitbreiding EKT- en meerzorgregeling
4.2.2.4 +/+ € 761 miljoen loon- en prijsbijstelling 2019
4.2.2.5 +/+ € 200 miljoen herverdelingsmiddelen
4.2.2.6 +/+ € 128 miljoen herijking van de Wlz-tarieven
4.2.2.7 +/+ € 11 miljoen kwaliteitskader verpleeghuiszorg - pgb in groepsverband
4.2.2.8 -/- € 130 miljoen lage zzp’s
|
4.3 Ongebruteerd Wlz kader
Het door de minister van VWS beschikbaar gestelde bedrag voor pgb’s wordt omgerekend tot middelen zin en opgeteld bij het voor zin beschikbaar gestelde bedrag, om zo tot een ongebruteerd Wlz kader te komen. Dit kader wordt volgens artikel 5 toegedeeld aan de regio’s. Wlz uitvoerder/zorgkantoren kunnen tot 15 november 2018 aangegeven wat het aandeel pgb moet zijn (zie artikel 8). Dit aandeel wordt vervolgens weer gebruteerd (bruteringseffect).
5. Verdeling budgettair kader over de regio’s
Het in paragraaf 4.3 beschreven ongebruteerd Wlz kader wordt als volgt over de regio’s verdeeld.
5.1 Verdeling Wlz kader 2019
Het regiobudget van Wlz uitvoerders bestaat uit het basisbudget 2018 op regioniveau dat gemuteerd wordt met de verdeling van de posten conform artikelen 5.2 tot en met 5.6.
5.2 Specifieke posten 4.2.2.1 groeimiddelen, 4.2.2.3 uitbreiding EKT en meerzorgregeling, 4.2.2.7 kwaliteitskader verpleeghuiszorg, pgb in groepsverband en 4.2.2.8 lage zzp’s
De verdeling van de specifieke posten groeimiddelen, uitbreiding EKT en meerzorgregeling, kwaliteitskader verpleeghuiszorg - pgb in groepsverband en lage zzp’s vindt plaats door middel van het verdeelmodel waarbij de geïndiceerde zorgprofielen op peildatum 1 maart 2018 per regio vermenigvuldigd worden met de maximale beleidsregelwaarde 2019 (BR/REG-19121, vastgesteld op 3 juli 2018) van het betreffende zorgprofiel. Dit leidt tot een budgetaandeel (percentage) van die regio dat wordt vermenigvuldigd met het netto kader dat beschikbaar is gesteld voor deze specifieke posten in 2019.
5.3 Specifieke post 4.2.2.2 Waardigheid en Trots ( W&T)
De verdeling van de specifieke post W&T vindt plaats door middel van het verdeelmodel waarbij de geïndiceerde zorgprofielen VV4 t/m VV10 op peildatum 1 maart 2018 per regio vermenigvuldigd worden met de maximale beleidsregelwaarde 2019 (BR/REG-19121, vastgesteld op 3 juli 2018) van het betreffende zorgprofiel. Dit leidt tot een budgetaandeel (percentage) van die regio dat wordt vermenigvuldigd met het netto kader dat beschikbaar is gesteld voor deze specifieke post in 2019.
5.4 Specifieke post 4.2.2.6 herijking van de Wlz-tarieven
De specifieke post herijking Wlz tarieven is uit de volgende bedragen opgebouwd:
GGZ +/+ € 10 miljoen
GHZ +/+ € 98 miljoen
GHZ vervoer +/+ € 75 miljoen
V&V extramuraal -/- € 31 miljoen
De verdeling van de specifieke post herijking tarieven GGZ vindt plaats door middel van het verdeelmodel waarbij de geïndiceerde zorgprofielen GGZ1 t/m GGZ7 op peildatum 1 maart 2018 per regio vermenigvuldigd worden met de maximale beleidsregelwaarde 2019 (BR/REG-19121, vastgesteld op 3 juli 2018) van het betreffende zorgprofiel. Dit leidt tot een budgetaandeel (percentage) van die regio dat wordt vermenigvuldigd met het netto kader dat beschikbaar is gesteld voor deze specifieke post in 2019.
De verdeling van de specifieke post herijking tarieven GHZ en GHZ vervoer vindt plaats door middel van het verdeelmodel waarbij de geïndiceerde zorgprofielen LG1 t/m LG7, LVG 1 t/m LVG5, SGLVG1, VG1 t/m VG8, ZGaud1 t/m ZGaud4 en ZGvis1 t/m ZGvis5 op peildatum 1 maart 2018 per regio vermenigvuldigd worden met de maximale beleidsregelwaarde 2019 (BR/REG-19121, vastgesteld op 3 juli 2018) van het betreffende zorgprofiel. Dit leidt tot een budgetaandeel (percentage) van die regio dat wordt vermenigvuldigd met het netto kader dat beschikbaar is gesteld voor deze specifieke posten in 2019.
De verdeling van de specifieke post herijking tarieven V&V extramuraal vindt plaats door middel van het verdeelmodel waarbij de geïndiceerde zorgprofielen VV1 t/m VV10 op peildatum 1 maart 2018 per regio vermenigvuldigd worden met de maximale beleidsregelwaarde 2019 (BR/REG-19121, vastgesteld op 3 juli 2018) van het betreffende zorgprofiel. Dit leidt tot een budgetaandeel (percentage) van die regio dat wordt vermenigvuldigd met de verlaging van het netto kader voor deze specifieke post in 2019.
5.5 Verdeling specifieke post 2019 (4.2.2.4)
De verdeling van de specifieke post 4.2.2.4 (loon en prijsbijstelling)), exclusief € 41 miljoen aan specifieke herverdelingsmiddelen voor het geoormerkte kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg (zie 5.6), vindt plaats op basis van het aandeel van de zorgkantoren in de contracteerruimte na verdeling van de overige specifieke posten 2019.
5.6 Herverdelingsmiddelen
Er is € 200 miljoen (artikel 4.2.2.5) beschikbaar aan herverdelingsmiddelen die in het jaar ingezet kunnen worden plus € 41 miljoen aan specifieke herverdelingsmiddelen voor het geoormerkte kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg (afkomstig uit de loon- en prijsbijstelling, zie 5.5) . De NZa zal de minister van VWS in 2019 adviseren over onder andere de inzet en verdeling van deze middelen. Deze middelen worden zo nodig ingezet om budgettaire knelpunten op te lossen.
6. Toedeling budgettair kader naar zin en pgb
De uitkomst van de artikelen 5.1 t/m 5.6 is een netto kader per regio. Om aan te sluiten bij de kaderbrief wordt dit kader door de NZa dusdanig verdeeld over de contracteerruimte voor zin en het pgb kader. Het totaal aan pgb-kader bedraagt € 2.423 miljoen. Als verdeelsleutel worden de pgb-kaders 2018 stand 17 juli 2018 gebruikt.
Vervolgens kunnen Wlz-uitvoerders tot 15 november 2018 aangeven of zij deze initiële verdeling willen aanpassen. Na 15 november 2018 kan worden overgeheveld conform de systematiek van artikel 9. Bij verschuivingen tussen zin en pgb neemt de NZa de bruteringsregels in acht. De NZa stelt hiertoe een format beschikbaar.
Het totale kader, de beschikbare contracteerruimte en de verdeling van de pgb-middelen naar de verschillende regio’s wordt opgenomen in de Regeling langdurige zorg.
7. Geoormerkte middelen
Naast de contracteerruimte als bedoeld in artikel 4 van deze beleidsregel, zijn er geoormerkte middelen voor innovatie, geoormerkte transitiemiddelen verpleeghuiszorg 2019 en geoormerkte middelen voor het kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg (tranche 2019) beschikbaar.
Voor de bekostiging van innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties is landelijk € 5 miljoen beschikbaar (zie beleidsregel ‘Innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties’).
Voor de implementatie van het kwaliteitskader verpleeghuiszorg is landelijk incidenteel € 50 miljoen beschikbaar (Transitiemiddelen verpleeghuiszorg, zie beleidsregel ‘Prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten en volledig pakket thuis'). Het kader voor de transitiemiddelen verpleeghuiszorg 2019 wordt eenmalig verhoogd met de onderbenutting van het kader voor de transitiemiddelen verpleeghuiszorg 2018. De onderbenutting 2018 bedraagt € 18.350.817,-. Het kader 2019 voor de transitiemiddelen verpleeghuiszorg bedraagt door deze overheveling € 68.350.817,-.
Voor het kwaliteitskader verpleeghuiszorg is vanaf 2019 structureel € 611 miljoen per jaar extra beschikbaar. In 2019 zijn van deze middelen € 600 mln. geoormerkt. De overige € 11 miljoen zijn bestemd voor pgb in groepsverband en zijn toegevoegd aan het pgb-kader (zie 4.2.2.7).
De geoormerkte ruimte kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg wordt als volgt over de regio’s verdeeld:
De verdeling van het kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg (€ 600 mln.) vindt plaats door de gedeclareerde dagen voor (uitsluitend de basisprestaties) zzp en vpt VV4 t/m VV10 in 20174 per regio te vermenigvuldigen met de bij de betreffende prestaties behorende maximumbeleidsregelwaarden voor 2019 (BR/REG-19121, vastgesteld op 3 juli 2018). Dit leidt tot een budgetaandeel (percentage) van die regio dat wordt vermenigvuldigd met het macro beschikbare bedrag voor het kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg in 2019.
8. Overhevelingen tussen regio’s
8.1 Mogelijkheden voor overheveling
Tussen de Wlz-uitvoerders/zorgkantoren kunnen middelen worden overgeheveld binnen de contracteerruimte voor zorg in natura en binnen het pgb-kader en tussen de contracteerruimte voor zorg in natura en het pgb-kader. Er kunnen alleen middelen worden overgeheveld indien er daadwerkelijk geld beschikbaar is.
De eerste mogelijkheid tot overhevelen is vóór de eerste budgetronde. De Wlz-uitvoerders kunnen uiterlijk 15 november 2018 bij de NZa aangeven hoe het regionale Wlz-kader voor het jaar 2019 verdeeld moet worden tussen zin en pgb. Het Ministerie van VWS zal eind 2018 het beschikbare bedrag voor persoonsgebonden budgetten 2019 per zorgkantoor publiceren in de Regeling langdurige zorg.
Tussen Wlz-uitvoerders/zorgkantoren kunnen daarnaast geoormerkte middelen voor het kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg worden overgeheveld, binnen de landelijk macro geoormerkte ruimte kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg. Er kunnen alleen middelen worden overgeheveld indien er daadwerkelijk geld beschikbaar is.
De eerste mogelijkheid tot overhevelen van de geoormerkte middelen voor het kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg is vóór 1 april 2019.
Voor alle overhevelingendient gebruik te worden gemaakt van het door de NZa beschikbaar gestelde overhevelingsformulier en is een handtekening van het weggevende zorgkantoor noodzakelijk. Vanaf 1 november 2019 is er geen mogelijkheid meer om een verzoek in te dienen tot het overhevelen van middelen.
De geoormerkte middelen voor innovatie zoals vermeld in artikel 7 kunnen niet worden overgeheveld tussen Wlz-uitvoerders.
8.1.1 Mogelijkheid tot overhevelen binnen de contracteerruimte zorg in natura
Per budgetronde, als bedoeld in artikel 11 van deze beleidsregel, kan een Wlz-uitvoerder in de hoedanigheid van zorgkantoor een gedeelte van de hem ter beschikking gestelde contracteerruimte zorg in natura overhevelen naar een Wlz-uitvoerder van een andere regio. Zorgkantoren kunnen vóór 1 november 2019 een verzoek tot overhevelen indienen bij de NZa.
Hierbij dient gebruik te worden gemaakt van het door de NZa beschikbaar gestelde overhevelingsformulier en is een handtekening van het weggevende zorgkantoor noodzakelijk. Vanaf 1 november 2019 is er geen mogelijkheid meer om een verzoek in te dienen tot het overhevelen van middelen.
8.1.2. Mogelijkheid tot overhevelen binnen het pgb-kader
Een zorgkantoor van een regio kan een gedeelte van de hem ter beschikking gestelde pgb-gelden overhevelen naar een zorgkantoor van een andere regio. Zorgkantoren kunnen vóór 1 april 2020 een verzoek tot overhevelen indienen bij de NZa. Hierbij dient gebruik te worden gemaakt van het door de NZa beschikbaar gestelde overhevelingsformulier en is een handtekening van het weggevende zorgkantoor noodzakelijk. Vanaf 1 april 2020 is er geen mogelijkheid meer om een verzoek in te dienen tot het overhevelen van middelen.
8.1.3 Mogelijkheid tot overhevelen van de contracteerruimte zorg in natura naar het pgb-kader
Indien zich een tekort op een regionaal pgb-kader dreigt voor te doen, kan een zorgkantoor op elk moment gedurende het jaar vóór 1 april 2020 een overheveling van de contracteerruimte zorg in natura naar het pgb-kader van een ander zorgkantoor kenbaar maken bij de NZa. Hierbij dient gebruik te worden gemaakt van het door de NZa beschikbaar gestelde overhevelingsformulier en is een handtekening van het weggevende zorgkantoor noodzakelijk. Vanaf 1 april 2020 is er geen mogelijkheid meer om een verzoek in te dienen tot het overhevelen van middelen.
Het ministerie van VWS heeft in de voorlopige kaderbrief Wlz 2017 van 13 juni 2016 met kenmerk 773523-137331 LZ aangegeven dat bij het pgb-kader uitgegaan kan worden van 14% onderuitputting. Bij het overhevelen van middelen van zin naar pgb en andersom wordt hier rekening mee gehouden.
In het beschikbaar gestelde overhevelingsformulier hoeft geen rekening gehouden te worden met deze brutering, dit zal de NZa meenemen bij de verwerking. De effecten van de brutering worden in het formulier wel inzichtelijk gemaakt.
De ontvangen overhevelingen worden doorgegeven aan VWS, waarna VWS de Regeling langdurige zorg aanpast. De overheveling is pas definitief als VWS de overheveling in deze regeling heeft verwerkt.
8.1.4 Mogelijkheid tot overhevelen van het pgb-kader naar de contracteerruimte zorg in natura
Indien zich een tekort op een regionale contracteerruimte voor zorg in natura dreigt voor te doen, kan een zorgkantoor vóór 1 november 2019 bij ons kenbaar maken dat een gedeelte van het hem ter beschikking gestelde pgb-kader overgeheveld moet worden naar de contracteerruimte zorg in natura van een andere regio. Hierbij dient gebruik te worden gemaakt van het door de NZa beschikbaar gestelde overhevelingsformulier en is een handtekening van het weggevende zorgkantoor noodzakelijk. Vanaf 1 november 2019 is er geen mogelijkheid meer om middelen over te hevelen van het pgb-kader naar de contracteerruimte zorg in natura.
Het ministerie van VWS heeft in de voorlopige kaderbrief Wlz 2017 van 13 juni 2016 met kenmerk 773523-137331 LZ aangegeven dat bij het pgb-kader uitgegaan kan worden van 14% onderuitputting.
Bij het overhevelen van middelen van zin naar pgb en andersom zal hiermee rekening worden gehouden. In het beschikbaar gestelde overhevelingsformulier hoeft geen rekening gehouden te worden met deze brutering, dit zal de NZa meenemen bij de verwerking. De effecten van de brutering worden in het formulier wel inzichtelijk gemaakt.
De ontvangen overhevelingen worden doorgegeven aan VWS, waarna VWS de Regeling langdurige zorg kan aanpassen. De overheveling is pas definitief als VWS de overheveling in deze regeling heeft verwerkt.
8.2 Structureel versus incidenteel
Overhevelingen die worden ingediend tot 1 oktober 2018 zijn structureel, tenzij anders overeengekomen tussen de zorgkantoren en in het overhevelingsformulier aangegeven. Overhevelingen die ingediend worden na 1 oktober 2018 worden als incidentele overheveling door de NZa verwerkt.
Overhevelingen voor de geoormerkte ruimte kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg zijn incidenteel.
9. Overheveling in een regio
9.1 Mogelijkheid tot overhevelen
Het is mogelijk binnen een zorgkantoorregio middelen over te hevelen van de contracteerruimte zorg in natura naar het pgb-kader en omgekeerd. Er kunnen alleen middelen worden overgeheveld indien er daadwerkelijk geld beschikbaar is.
9.1.1 Overheveling van pgb-kader naar contracteerruimte zorg in natura
Indien zich een tekort op de regionale contracteerruimte voor zorg in natura dreigt voor te doen, kan een zorgkantoor vóór 1 november 2019 bij ons kenbaar maken dat een gedeelte van het hem ter beschikking gestelde pgb-kader overgeheveld moet worden naar de hem ter beschikking gestelde contracteerruimte zorg in natura. Hierbij dient gebruik te worden gemaakt van het door de NZa beschikbaar gestelde overhevelingsformulier. Vanaf 1 november 2019 is er geen mogelijkheid meer om middelen over te hevelen van het pgb-kader naar de contracteerruimte zorg in natura.
Het ministerie van VWS heeft in de voorlopige kaderbrief Wlz 20172018 van 13 juni 2016 met kenmerk 773523-137331 LZ aangegeven dat bij het pgb-kader uitgegaan kan worden van 14% onderuitputting. Bij het overhevelen van middelen van zin naar pgb en andersom zal hiermee rekening worden gehouden. In het beschikbaar gestelde overhevelingsformulier hoeft geen rekening gehouden te worden met deze brutering, dit zal de NZa meenemen bij de verwerking. De effecten van de brutering worden in het formulier wel inzichtelijk gemaakt.
De ontvangen overhevelingen worden doorgegeven aan VWS, waarna VWS de Regeling langdurige zorg kan aanpassen. De overheveling is pas definitief als VWS de overheveling in deze regeling heeft verwerkt.
9.1.2 Overheveling van contracteerruimte zorg in natura naar pgb-kader
Indien zich een tekort op het regionale pgb-kader dreigt voor te doen, kan een zorgkantoor op elk moment gedurende het jaar vóór 1 april 2020 een overheveling van de contracteerruimte zorg in natura naar het pgb-kader kenbaar maken bij de NZa middels het daarvoor door de NZa beschikbaar gestelde overhevelingsformulier. Vanaf 1 april 2020 is er geen mogelijkheid meer om een verzoek in te dienen tot het overhevelen van middelen.
Het ministerie van VWS heeft in de voorlopige kaderbrief Wlz 2017 van 13 juni 2016 met kenmerk 773523-137331 LZ aangegeven dat bij het pgb-kader uitgegaan kan worden van 14% onderuitputting. Bij het overhevelen van middelen van zin naar pgb en andersom zal hiermee rekening worden gehouden. In het beschikbaar gestelde overhevelingsformulier hoeft geen rekening gehouden te worden met deze brutering, dit zal de NZa meenemen bij de verwerking. De effecten van de brutering worden in het formulier wel inzichtelijk gemaakt.
De ontvangen overhevelingen worden doorgegeven aan VWS, waarna VWS de Regeling langdurige zorg kan aanpassen. De overheveling is pas definitief als VWS de overheveling in deze regeling heeft verwerkt.
9.2 Structureel versus incidenteel
Overhevelingen die worden ingediend tot 1 oktober 2019 zijn structureel, tenzij anders overeengekomen tussen de zorgkantoren en in het overhevelingsformulier aangegeven.
Overhevelingen die ingediend worden na 1 oktober 2019 worden als incidentele overheveling door de NZa verwerkt.
9.3 Het verwerken van overhevelingen
De NZa verwerkt de overhevelingen maandelijks in het overzicht “Verdeling budgettair kader Wlz 2019”. In dit overzicht is tevens de aansluiting met de kaderbrief terug te vinden. Deze maandelijkse overzichten zijn op de NZa-website te vinden.
10. Overheveling tussen Wlz en Zvw (in de ggz-sector)
Het is mogelijk om middelen over te hevelen van de Wlz naar de Zvw en andersom. De voorwaarden hiervoor zijn opgenomen in de Beleidsregel ‘overheveling ggz budget Wlz-Zvw’. De minister van VWS stelt het budgettair kader vast. Dit betekent dat de overhevelingen pas doorwerken in de regionale contracteerruimte(n) als het vastgestelde kader daadwerkelijk is aangepast door VWS.
11. Algemene verwerking budgetaanvragen 2019 ZIN
11.1 Uiterste indieningstermijn
11.1.1 Productieafspraken binnen de contracteerruimte
Het formulier waarin de productieafspraken 2019 tussen zorgaanbieder en Wlz-uitvoerder zijn vastgelegd (budgetformulier), moet vóór 15 november 2018 (budgetronde) bij de NZa worden ingediend.
Het formulier waarin de aangepaste productieafspraken 2019 tussen zorgaanbieder en Wlz-uitvoerder zijn vastgelegd (herschikkingsformulier) moet vóór 1 november 2019 (herschikkingsronde) bij de NZa worden ingediend.
Nieuwe zorgaanbieders zonder initiële budgetafspraken kunnen in de periode van 15 november 2018 tot 1 oktober 2019 vóór de 1e van iedere maand samen met een zorgkantoor een tweezijdig verzoek indienen bij de NZa om een beschikking af te geven. In de beschikking zullen tarieven worden vastgesteld conform beleidsregels. Het budget aanvaardbare kosten wordt op € 0 vastgesteld. In de reguliere herschikkingsronde kunnen zorgkantoor en zorgaanbieder een tweezijdig budgetverzoek indienen met een productieafspraak.
11.1.2 Innovatie
Aanvragen met betrekking tot de geoormerkte contracteerruimte Innovatie (artikel 7) kunnen tot en met 31 december 2019 bij de NZa worden ingediend.
11.1.3 Transitiemiddelen verpleeghuiszorg
De afspraken over de transitiemiddelen verpleeghuiszorg binnen de geoormerkte contracteerruimte worden tweezijdig ingediend, gelijktijdig met de productieafspraken binnen de contracteerruimte. Hiervoor wordt hetzelfde formulier gebruikt. (zie onder 11.1.1).
De onbenutte transitiemiddelen verpleeghuiszorg 2019 (€ 15.428.89,-) kunnen worden ingezet voor aanvullende afspraken in een tweede ronde, gelijktijdig met de herschikkingsronde. Hiervoor wordt hetzelfde formulier gebruikt (zie onder 11.1.1).
11.1.4 Kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg
Het formulier waarin de lumpsumafspraak kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg 2019 tussen zorginstelling en Wlz-uitvoerder is vastgelegd (budgetformulier kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg), moet vóór 1 april 2019 (budgetronde kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg) tweezijdig bij de NZa worden ingediend.
Het formulier waarin de aangepaste lumpsumafspraak kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg 2019 tussen zorginstelling en Wlz-uitvoerder is vastgelegd (herschikkingsformulier) moet vóór 1 november 2019 (herschikkingsronde) tweezijdig bij de NZa worden ingediend.
11.2 Gevolgen overschrijding uiterste indieningstermijn
11.2.1 Productieafspraken binnen de contracteerruimte
Als een zorgaanbieder en/of Wlz-uitvoerder een aanvraag (de productieafspraken) indien(t)(en) voor een budgetronde terwijl voor dezelfde budgetronde al een aanvraag is ingediend, zal de NZa de betrokken zorgaanbieder en de Wlz-uitvoerder verzoeken om aan te geven welke aanvraag zij door de NZa afgehandeld wenst te zien en welke aanvra(a)g(en) zij derhalve intrek(t)(ken). Wanneer partijen niet per ommegaande schriftelijk op dit verzoek van de NZa reageren, zal de NZa de laatst ingediende aanvraag in behandeling nemen mits deze aanvraag binnen de gestelde indieningtermijn is ingediend bij de NZa. Dit geldt uitsluitend voor tweezijdig ondertekende aanvragen.
Productieafspraken 2019 die bij de NZa zijn ingediend via het budgetformulier 2019 én ontvangen zijn na de uiterste indieningsdatum van 14 november 2018 worden beschouwd als aanvullende productieafspraken.
Aanvullende productieafspraken 2019 kunnen alleen worden ingediend via het daarvoor beschikbaar gestelde herschikkingsformulier 2019.
Aanvullende productieafspraken 2019 die bij de NZa zijn ingediend na de uiterste indieningsdatum van 31 oktober 2019 kunnen niet meer leiden tot een mutatie van de aanvaardbare kosten 2019. Deze aanvullende productieafspraken worden zonder inhoudelijk oordeel afgewezen, omdat zij in strijd zijn met het hiervoor gestelde.
11.2.3 Innovatie
Als een zorgaanbieder en/of Wlz-uitvoerder een aanvraag indien(t)(en) voor een jaar terwijl voor hetzelfde jaar al dezelfde aanvraag is ingediend, zal de NZa de betrokken zorgaanbieder en de Wlz-uitvoerder verzoeken om aan te geven welke aanvraag zij door de NZa afgehandeld wenst te zien en welke aanvra(a)g(en) zij derhalve intrek(t)(ken). Wanneer partijen niet per ommegaande schriftelijk op dit verzoek van de NZa reageren, zal de NZa de laatst ingediende aanvraag in behandeling nemen mits deze aanvraag binnen de gestelde indieningtermijn is ingediend bij de NZa.
Hierbij geldt dat bij overschrijding van de indieningstermijn van 31 december 2019 de ingediende aanvraag zonder inhoudelijk oordeel wordt afgewezen.
11.2.4 Transitiemiddelen verpleeghuiszorg
Als een zorgaanbieder en Wlz-uitvoerder een aanvraag voor transitiemiddelen verpleeghuiszorg indienen voor een budgetronde5 in een jaar terwijl voor diezelfde budgetronde in dat jaar al een aanvraag is ingediend, zal de NZa de betrokken zorgaanbieder en de Wlz-uitvoerder verzoeken om aan te geven welke aanvraag zij door de NZa afgehandeld wensen te zien en welke aanvra(a)g(en) zij derhalve intrek(t)(ken). Wanneer partijen niet per ommegaande schriftelijk op dit verzoek van de NZa reageren, zal de NZa de laatst ingediende tweezijdige aanvraag in behandeling nemen mits deze aanvraag binnen de gestelde indieningtermijn is ingediend bij de NZa.
11.2.5 Lumpsumafspraak kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg – tranche 2019
Als een zorginstelling en/of Wlz-uitvoerder een aanvraag (de lumpsumafspraak) indien(t)(en) voor een budgetronde terwijl voor dezelfde budgetronde al een aanvraag is ingediend, zal de NZa de betrokken zorginstelling en de Wlz-uitvoerder verzoeken om aan te geven welke aanvraag zij door de NZa afgehandeld wensen te zien en welke aanvra(a)g(en) zij derhalve intrek(t)(ken). Wanneer partijen niet per ommegaande schriftelijk op dit verzoek van de NZa reageren, zal de NZa de laatst ingediende tweezijdige aanvraag in behandeling nemen mits deze aanvraag binnen de gestelde indieningtermijn is ingediend bij de NZa.
Lumpsumafspraken 2019 die bij de NZa zijn ingediend via het budgetformulier kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg 2019 én ontvangen zijn na de uiterste indieningsdatum van 1 april 2019 worden beschouwd als aanvullende lumpsumafspraken.
Aanvullende lumpsumafspraken 2019 kunnen alleen worden ingediend via het daarvoor beschikbaar gestelde herschikkingsformulier 2019.
Aanvullende lumpsumafspraken 2019 die bij de NZa zijn ingediend na de uiterste indieningsdatum van 31 oktober 2019 kunnen niet meer leiden tot een mutatie van de aanvaardbare kosten 2019. Deze aanvullende lumpsumafspraken worden zonder inhoudelijk oordeel afgewezen, omdat zij in strijd zijn met het hiervoor gestelde.
11.3 Eenzijdige verzoeken
11.3.1 Productieafspraken binnen de contracteerruimte
Als partijen niet tot overeenstemming zijn gekomen over de hoogte van de productieafspraak dan kunnen Wlz-uitvoerder en/of zorgaanbieder een eenzijdig verzoek bij de NZa indienen.
Per budgetronde kan een zorgaanbieder of een Wlz-uitvoerder geen eenzijdig verzoek indienen als er in diezelfde budgetronde ook een tweezijdig verzoek is ingediend. Als desondanks in één budgetronde naast een tweezijdig verzoek ook een eenzijdig verzoek door een zorgaanbieder of Wlz-uitvoerder wordt ingediend, wordt het eenzijdige verzoek niet door de NZa in behandeling genomen.
Een zorgaanbieder zonder initiële budgetafspraken kan gedurende het jaar (tot 1 oktober 2019) alleen een beschikking ontvangen naar aanleiding van een bij de NZa ingediend tweezijdig verzoek.
11.3.2 Innovatie
Een eenzijdig verzoek voor innovatie als genoemd in artikel 7 wordt niet in behandeling genomen.
12. Beslismodel
In artikel 12.1 wordt aangegeven van welke productieafspraak de NZa uitgaat voor de toetsing van de afspraak aan de beschikbare contracteerruimte exclusief geoormerkte middelen.
Hoe de NZa omgaat met aanpassingen van de eerder vastgestelde gehonoreerde productieafspraak wordt in artikel 12.2 aangegeven.
12.1 Productieafspraak
- Als de door de zorgaanbieder en de Wlz-uitvoerder aangevraagde productieafspraak aan elkaar gelijk zijn, gaat de NZa uit van de door de zorgaanbieder en de Wlz-uitvoerder aangevraagde productieafspraak.
- Als de door de zorgaanbieder en de Wlz-uitvoerder aangevraagde productieafspraak niet aan elkaar gelijk zijn gaat de NZa uit van de laagste productieafspraak.
- Als één of beide partijen geen productieafspraak aanvraagt, gaat de NZa uit van het feit dat de productieafspraak nul is.
12.2 Aanpassing gehonoreerde productieafspraak (vastgestelde productieafspraak)
Wanneer in de budgetronde met betrekking tot 2019, onder toepassing van de artikelen 12.1 van deze beleidsregel, een productieafspraak met betrekking tot een bepaalde aanvraag is vastgesteld door de NZa, zal de NZa de vastgestelde productieafspraak in de herschikkingsronde alleen aanpassen als daartoe een tweezijdig verzoek wordt ingediend.
Eenzijdige verzoeken ter aanpassing van een in de eerste budgetronde 2019 vastgestelde productieafspraak worden zonder inhoudelijk oordeel afgewezen. Echter, wanneer de gehonoreerde productieafspraak geen reële productieafspraak is, met andere woorden als de realisatie van het eerste half jaar hoger is dan de gehele productieafspraak, wordt bij afhandeling van een eenzijdig verzoek in de herschikkingsronde uitgegaan van 85% van de naar een heel jaar geëxtrapoleerde realisatie van het eerste half jaar.
13. Overschrijding contracteerruimte en geoormerkte ruimte
13.1 Overschrijding van de contracteerruimte / geoormerkte ruimte
Het totale bedrag van de budgetaanvragen mag de contracteerruimte, of het maximum van de geoormerkte middelen niet overschrijden. Als het totale bedrag van de aanvragen binnen de regio van een Wlz-uitvoerder in de hoedanigheid van zorgkantoor de beschikbare contracteerruimte of het maximum van de geoormerkte middelen overschrijdt, gelden de bepalingen zoals opgenomen in de artikelen 13.2 en 13.3.
13.2 Aanvragen ingediend vóór 15 november 2018 (budgetronde), respectievelijk vóór 1 april 2019 (budgetronde kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg)
De overschrijding van de contracteerruimte respectievelijk de geoormerkte ruimte kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg van de regio van een Wlz-uitvoerder in de hoedanigheid van zorgkantoor wordt bij de zorgaanbieders in de desbetreffende regio gecorrigeerd. De correctie wordt berekend naar rato van het aandeel van de aanvraag per zorgaanbieder op het totaal van de ingediende aanvragen.
Het voorgaande is niet van toepassing op de geoormerkte middelen Innovatie (artikel 7). De NZa toetst bij een aanvraag van deze middelen het totaalbedrag op basis van de productieafspraak aan het landelijk beschikbare bedrag. Deze toetsing vindt plaats op volgorde van binnenkomst van de aanvragen én na de beoordeling van de aanvraag (zie beleidsregel ‘Innovatie voor kleinschalige experimenten’). Indien het totaal van deze geoormerkte middelen bereikt is dan worden nieuwe en aangepaste aanvragen niet meer in behandeling genomen.
13.3 Aanvragen ingediend op of na 15 november 2018 respectievelijk op of na 1 april 2019 voor het kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg en vóór 1 november 2019 (herschikkingsronde)
13.3.1 Algemeen
Als het totale bedrag van de vóór 1 november 2019 ingediende aanvragen voor de aangepaste productieafspraken respectievelijk het kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg leidt tot een overschrijding van de beschikbare contracteerruimte respectievelijk geoormerkte ruimte voor het kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg, zal deze overschrijding bij de zorgaanbieders die verzoeken om verhoging van de eerder vastgestelde aanvraag worden gecorrigeerd.
Deze correctie zal plaatsvinden naar rato van het aandeel van de aanvragen van deze zorgaanbieders op de totale toename. Als de overschrijding wordt veroorzaakt door één of meer zorgaanbieders, dan wordt de gehele correctie verwerkt op de aanvragen van deze zorgaanbieder(s).
Het voorgaande is niet van toepassing op de geoormerkte middelen Innovatie (artikel 7). De NZa toetst bij een aanvraag van deze middelen het totaalbedrag op basis van de productieafspraak aan het landelijk beschikbare bedrag.
Deze toetsing vindt plaats op volgorde van binnenkomst van de aanvragen én na beoordeling van de aanvraag (zie beleidsregel ‘Innovatie voor kleinschalige experimenten’).
Indien het totaal van deze geoormerkte middelen bereikt is dan worden nieuwe en aangepaste aanvragen niet meer in behandeling genomen.
13.3.2 ZZP-meerzorg
Bij de zzp-meerzorg is aanvullend van toepassing dat de toename van de omzet zzp-meerzorg als gevolg van een verhuizing van een cliënt waarvoor reeds meerzorg is gedeclareerd door de zorgaanbieder waar de cliënt verbleef voor de verhuizing, buiten beschouwing wordt gelaten bij de correctie indien een overheveling van omzet heeft plaatsgevonden van de oude zorgaanbieder naar de nieuwe zorgaanbieder.
13.4 Transitiemiddelen verpleeghuiszorg
De artikelen 13.1 tot en met 13.3 zijn niet van toepassing op de geoormerkte transitiemiddelen verpleeghuiszorg (artikel 7).
13.4.1 Aanvragen ingediend vóór 15 november 2018 (budgetronde)
Als het totale bedrag voor deze transitiemiddelen van alle vóór 15 november 2018 ingediende aanvragen leidt tot een overschrijding van de som van de landelijk beschikbare geoormerkte ruimte 2019 en de onderbenutting van de geoormerkte ruimte 2018 voor de transitiemiddelen verpleeghuiszorg (totaal € 68.350.817), zal deze overschrijding bij de zorgaanbieders die een aanvraag vóór 15 november 2018 hebben ingediend, worden gecorrigeerd. De correctie wordt berekend naar rato van het aandeel van de aanvraag per zorgaanbieder op het totaal van de ingediende aanvragen vóór 15 november 2018.
13.4.2 Aanvragen ingediend op of na 15 november 2018 en vóór 1 november 2019 (herschikkingsronde)
Als het totale bedrag voor deze transitiemiddelen van alle ná 15 november 2018 ingediende aanvragen leidt tot een overschrijding van de resterende landelijk beschikbare geoormerkte ruimte 2019 (€ 15.428.089), zal deze overschrijding bij de zorgaanbieders die een aanvraag ná 15 november 2018 hebben ingediend, worden gecorrigeerd. De correctie wordt berekend naar rato van het aandeel van de aanvraag per zorgaanbieder op het totaal van de ingediende aanvragen ná 15 november 2018.
14. Overschrijding pgb-kader
Indien een zorgkantoor verwacht het regionale pgb-kader te overschrijden, moet dit tijdig kenbaar worden gemaakt bij de NZa. Hierbij moet niet worden gewacht tot de maandelijkse informatieverstrekking aan de NZa.
Een zorgkantoorregio mag het beschikbaar gestelde pgb subsidieplafond niet overschrijden. Om een overschrijding van een regionaal plafond te voorkomen kan een zorgkantoor:
- middelen overhevelen vanuit de contracteerruimte voor zorg in natura uit de eigen regio;
- andere zorgkantoren verzoeken om middelen over te hevelen vanuit het pgb-kader of contracteerruimte voor zorg in natura;
- een knelpuntenprocedure starten. Een knelpuntenprocedure kan
worden gestart als er geen mogelijkheden meer zijn om middelen over te hevelen en een pgb-overschrijding dreigt;
- bij het uitblijven van middelen een pgb-stop invoeren en indien mogelijk zorg in natura aanbieden.
15. Individueel aangepaste hulpmiddelen
Naast het budgettair kader Wlz als bedoeld in artikel 5 van deze beleidsregel is een bedrag voor de individueel aangepaste hulpmiddelen beschikbaar.
15.1 Individueel aangepaste rolstoelen en overige hulpmiddelen
In 2019 is voor de groep cliënten die zorg met verblijf en Wlz behandeling ontvangen, landelijk een bedrag van € 145 miljoen beschikbaar voor individueel aangepaste hulpmiddelen.
Het gestelde in de artikelen 8 tot en met 14 van deze beleidsregel is niet van toepassing op het kader voor individueel aangepaste rolstoelen en overige hulpmiddelen.
16. Beëindiging oude beleidsregel
Vervallen:
De Beleidsregel budgettair kader Wlz 2019, met kenmerk BR/REG-19125a, wordt vervangen door onderhavige beleidsregel.
17. Intrekken/Vervallen oude beleidsregels
Vervallen:
De Beleidsregel budgettair kader Wlz 2018, met kenmerk BR/REG-18147d, die een geldigheidsduur heeft tot 1 april 2019, komt op laatstgenoemde datum van rechtswege te vervallen.
18. Toepasselijkheid voorafgaande beleidsregel, bekendmaking, inwerkingtreding, terugwerkende kracht en citeertitel
Toepasselijkheid voorafgaande beleidsregel
De Beleidsregel budgettair kader 2018 Wlz met kenmerk BR/REG-18147d, blijft van toepassing op besluiten en aangelegenheden die hun grondslag vinden in die beleidsregel en die betrekking hebben op de periode waarvoor die beleidsregel gold.
Inwerkingtreding/Bekendmaking
Deze beleidsregel treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin de mededeling als bedoeld in artikel 20, tweede lid, onderdeel b, van de Wet marktordening gezondheidszorg, wordt geplaatst, werkt terug tot en met 15 juli 2018 en vervalt met ingang van 1 april 2020.
Citeertitel
Deze beleidsregel wordt aangehaald als: Beleidsregel budgettair kader Wlz 2019.
TOELICHTING
Wijzigingen ten opzichte van de vorige beleidsregel (BR/REG-19125a)
Bij brief van 29 november 2018, met kenmerk 1452774-184641-LZ, heeft VWS de NZa verzocht om de onderbenutting van het kader voor de transitiemiddelen verpleeghuiszorg 2018 toe te voegen aan de geoormerkte ruimte voor de transitiemiddelen verpleeghuiszorg 2019. Tevens heeft VWS in deze brief aangegeven dat middelen die overblijven na verwerking van de productieafspraken 2019 ingezet kunnen worden voor een tweede budgetronde voor 2019, gelijktijdig met de herschikkingsronde voor 1 november 2019. Voor deze tweede ronde geldt dat de resterende middelen voor 2019 (€ 15.428.089,-) volgens dezelfde procedure als in de budgetronde beschikbaar worden gesteld.
Kwaliteitskader verpleeghuiszorg; pgb in groepsverband
De reikwijdte van het kwaliteitskader verpleeghuiszorg omvat naast zorg in natura ook situaties waar mensen kiezen om met een persoonsgebonden budget in groepsverband zorg te krijgen. Het is van belang dat deze pgb-wooninitiatieven ook toe kunnen groeien naar de normen uit het Kwaliteitskader. Daarvoor is vanaf 2019 structureel € 11 miljoen beschikbaar. Deze middelen zijn toegevoegd aan het pgb-kader. Hiermee kunnen de budgetten van cliënten in een pgb-wooninitiatief en met een indicatie VV4 of hoger worden verhoogd met een tijdelijke toeslag van € 4.000. In 2019 wordt bezien hoe deze (oplopende) middelen vanaf 2020 beschikbaar komen.
Loon- en prijsbijstelling 2019
De loon- en prijsbijstelling voor het Wlz-kader 2019 bedraagt € 761 miljoen, waarvan € 41 specifiek als herverdelingsmiddelen voor het geoormerkte kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg.
Algemeen
De minister van VWS heeft het macrobedrag voor de contracteerruimte voor zorg in natura (zin) en voor het persoonsgebonden budget (pgb) voor de zorginkoop 2019 vastgesteld in de definitieve kaderbrief Wlz 2019 (brief van 1 oktober 2018, met kenmerk 1421676-181076-LZ).
Artikel 49e, eerste lid, van de Wmg bepaalt dat de Minister van VWS jaarlijks een budgettaire ruimte vaststelt voor de op grond van de Wlz verzekerde zorg in natura alsmede voor de verlening van persoonsgebonden budgetten.
Het bedrag voor de contracteerruimte wordt verdeeld op basis van de procedure die is beschreven in artikel 5 en 6 van deze beleidsregel. Het bedrag voor het pgb wordt verdeeld op basis van de procedure zoals beschreven in artikel 6 van deze beleidsregel.
De NZa verdeelt de contracteerruimte over de Wlz-uitvoerders in de hoedanigheid van zorgkantoor. De toedeling van het pgb subsidieplafond wordt in de Regeling langdurige zorg opgenomen. Om het totale kader zo goed mogelijk te kunnen benutten is het mogelijk voor Wlz uitvoerders/zorgkantoren te schuiven tussen beide kaders.
Kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg – tranche 2019
Gedurende de ingroeifase van het kwaliteitskader verpleeghuiszorg (door de minister van VWS voorzien in 2019-2021) komen de extra middelen jaarlijks beschikbaar in de vorm van een kwaliteitsbudget. Het uitgangspunt is dat het extra geld voor het kwaliteitskader na de ingroeifase wordt verwerkt in het integrale tarief.
Het kwaliteitsbudget wordt toegekend in de vorm van een lumpsum als onderdeel van de aanvaardbare kosten, op basis van een tweezijdige aanvraag door zorgkantoor en zorginstelling. De bekostiging in de vorm van een lumpsum sluit aan bij de uitgangspunten die VWS heeft gesteld in het Programmaplan Thuis in het Verpleeghuis (10 april 2018) en de Voorlopige kaderbrief Wlz 2019 (brief van 2 juli 2018 met kenmerk 1372038-178547-LZ).
- De extra middelen zijn geoormerkt, zodat uitgavenbeheersing mogelijk is en de benutting gemonitord kan worden;
- Er moet maatwerk mogelijk zijn, zodat instellingen in verschillend tempo kunnen toegroeien naar de personeelsnormen uit het kwaliteitskader;
- Zorgkantoren krijgen een belangrijke sturende rol bij de inkoop;
- Zorgkantoren moeten het geld kunnen terugvorderen als de zorginstellingen de gemaakte afspraken niet kunnen realiseren.
De budgetcyclus en toets aan de geoormerkte ruimte voor het kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg is conform die van de productieafspraken, met als enige verschil dat de budgetronde 2019 voor de lumpsumafspraken kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg plaatsvindt op 1 april 2019 in plaats van 15 november 2018.
De toedeling van de geoormerkte ruimte aan de zorgkantoorregio’s gebeurt op basis van een specifieke verdeelsleutel: De verdeling van het kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg vindt plaats door de gedeclareerde dagen voor zzp en vpt VV4 t/m VV10 in 2017 per regio te vermenigvuldigen met de maximumbeleidsregelwaarden voor 2019. Dit leidt tot een budgetaandeel (percentage) van die regio dat wordt vermenigvuldigd met het macro beschikbare bedrag voor het kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg in 2019.
Verdeelmodel
Voor 2019 wordt een verdeelmodel toegepast op de mutaties ten opzichte van het kader 2018 (exclusief de loon- en prijsbijstelling 2019).
Dit verdeelmodel is gebaseerd op afgegeven Wlz-indicaties. Hiermee volgen de beschikbare middelen (mutaties op het kader) de zorgvraag in de regio. De indicaties worden gebruikt om per regio het aandeel in de mutatie op het Wlz-kader te bepalen. Omdat niet iedere indicatie even veel kosten met zich mee brengt, worden de indicaties gewogen voor zorgzwaarte. De bron voor de indicaties is het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ).
Het regionale aandeel in een mutatie op het kader wordt als volgt berekend. Alle indicaties in een regio op een peildatum 1 maart 2018 worden vermenigvuldigd met een gewicht. Dit gewicht is gebaseerd op de maximale zzp beleidsregelwaarde, dat passend is bij het geïndiceerde profiel. De gewogen indicaties worden bij elkaar opgeteld tot het totaal aan gewogen indicaties in een regio. Door het totaal aan gewogen indicaties in een regio te delen door het totaal aan gewogen indicaties van heel Nederland ontstaat een percentage. De mutatiepost op het Wlz-kader wordt vermenigvuldigd met dit percentage, om te komen tot een regionaal aandeel in de mutatie. Het verdeelmodel kan sectorspecifiek en/of zorgzwaarte specifiek worden ingezet; dit verschilt per mutatiepost.
Artikelsgewijs
4.2 Specifieke posten in 2019
De specifieke posten zijn gebaseerd op de Definitievekaderbrief Wlz 2019 (brief van 1 oktober 2018 met kenmerk 1421676-181076-LZ).
5. Verdeling budgettair kader over de regio’s
Dit artikel beschrijft de specifieke verdeelsleutels voor de specifieke posten (mutaties ten opzichte van het Wlz-kader 2018).
Het uitgangspunt voor de verdeling van de specifieke posten is het verdeelmodel. Door gebruik te maken van het verdeelmodel kunnen de middelen toegerekend worden aan regio’s waar de zorgvraag zich bevindt. Wanneer het gaat om posten die voor alle sectoren van toepassing zijn, wordt de post verdeeld met behulp van de uitstaande indicaties van alle zorgprofielen. Posten die specifiek toe te rekenen zijn aan een sector (GHZ, V&V of GGZ) worden verdeeld met behulp van de uitstaande indicaties van de desbetreffende sector. Op die wijze landen de middelen in de regio’s waar de op basis van de uitstaande indicaties de sectorspecifieke zorgvraag zich bevindt.
6. Toedeling budgettair kader naar zin en pgb
Het totale beschikbare Wlz kader wordt verdeeld over de zorgkantoorregio’s. Hiervoor is het noodzakelijk dat uitgegaan wordt van een netto kader, waarbij gecorrigeerd is voor het bruteringseffect. De NZa verdeelt dit netto kader over de regio’s. Om aan te sluiten bij de bedragen uit de kaderbrief rekenen wij vervolgens weer een deel van ieder regionaal kader terug naar pgb, zodat de som van alle pgb-kaders € 2.423 miljoen is. Om de hoogte van de regionale pgb-kaders te bepalen gaan wij uit van de pgb-subsidieplafonds zoals die bekend zijn op 1 oktober 2018 en schalen wij deze om, om landelijk uit te komen op € 2.423 miljoen. Dit leidt tot een initieel regionaal pgb kader en een initiële contracteerruimte. Zorgkantoren kunnen via een door de NZa beschikbaar gesteld format aangeven of en hoe zij deze initiële verdeling willen aanpassen.
In de regeling langdurige zorg staat het totale beschikbare kader, het kader dat landelijk beschikbaar is voor zin, het kader dat landelijk beschikbaar is voor pgb’s en per regio een subsidieplafond. Overhevelingen tussen zin en pgb’s zijn van invloed op al deze kaders. Wanneer de NZa een overhevelingsverzoek ontvangt berichten wij daarom de minister van VWS, zodat de Regeling langdurige zorg hierop kan worden aangepast.
7. Geoormerkte middelen - Transitiemiddelen verpleeghuiszorg
De transitiemiddelen verpleeghuiszorg (totaal € 50 miljoen per jaar) zijn beschikbaar gesteld voor verpleeghuizen om extra kwaliteitsmaatregelen te nemen in de ingroeifase (2018 – 2021) van het kwaliteitskader verpleeghuiszorg. De zorgkantoren hebben hierin de coördinerende rol en nemen besluiten over de inzet van de transitiemiddelen. Zij doen dit op basis van een regionale analyse. De aanbieder is verantwoordelijk voor het voorstel aan maatregelen dat zij bij het zorgkantoor/Wlz-uitvoerder indient. Daarbij geldt dat de middelen niet ingezet zullen worden voor maatregelen waarvoor reeds bekostiging beschikbaar is (bijvoorbeeld op basis van de subsidieregeling SectorplanPlus). Dit om dubbele bekostiging te voorkomen.
De zorgkantoren/Wlz-uitvoerders bepalen op basis van een procedure (die zij regionaal dan wel landelijk vaststellen) welke zorgaanbieders een deel van de beschikbare middelen toegekend krijgen. Zij dienen vervolgens een tweezijdig verzoek bij de NZa in voor het vaststellen van een tarief behorend bij de prestatiebeschrijving. Er is sprake van een prestatie tegen vergoeding. De NZa toetst de verzoeken aan de macro beschikbare ruimte aan de hand van de beleidsregel en zendt het besluit via het afgeven van een beschikking toe.
De tweezijdige verzoeken kunnen bij de NZa ingediend worden met het budgetformulier 2019 tot en met 14 november 2018. Op de toegekende middelen wordt niet nagecalculeerd.
8. Overhevelingen tussen regio’s
Om de contracteerruimte zorg in natura en de pgb-middelen zo goed mogelijk te kunnen benutten, is het mogelijk voor Wlz-uitvoerders/zorgkantoren middelen tussen regio’s over te hevelen binnen de contracteerruimte en binnen het pgb-kader. Er kunnen alleen middelen worden overgeheveld indien er daadwerkelijk geld beschikbaar is.
Er is ruimte om contracteerruimte over te hevelen als de gehonoreerde productieafspraken lager zijn dan de vastgestelde regionale contracteerruimte zin. Ten aanzien van het pgb wordt het beschikbare subsidieplafond afgezet tegen de totale pgb-beschikkingen, die zijn afgegeven inclusief de reserveringen die gemaakt zijn. Als dit lager is dan het vastgestelde pgb plafond, dan kunnen middelen overgeheveld worden.
De overhevelingen worden maandelijks door de NZa verwerkt in een overzicht. Bij deze verwerking houdt de NZa rekening met de contracteerruimte, die minimaal beschikbaar moet zijn in verband met de gehonoreerde productieafspraken die tijdens de eerste budgetronde 2019 zijn vastgesteld.
Overhevelingen naar het kader voor zorg in natura kunnen worden ingediend tot 1 november 2019. Dit is de uiterste indieningsdatum van de herschikking 2019. Overhevelingen na deze datum kunnen niet meer leiden tot het maken van productieafspraken. Overhevelingen naar het pgb-kader kunnen worden ingediend tot en met 31 maart 2020.
Bij het overhevelen van middelen van zin naar pgb en andersom zal rekening gehouden worden met een gemiddelde onderuitputting van het pgb-kader van 14%. Bij overhevelingen binnen het pgb-kader of binnen de contracteerruimte is deze brutering niet van toepassing.
Voorbeeld: Verlaging zin -/- € 100.000
Verhoging pgb +/+ € 116.279
Verlaging pgb -/- €100.000
Verhoging zin +/+ € 86.000
8. en 9. Overheveling in een regio
Om het totale kader zo goed mogelijk te kunnen benutten is het mogelijk voor Wlz-uitvoerders/zorgkantoren te schuiven tussen beide kaders. In geval van een daadwerkelijk tekort aan pgb-middelen hebben zorgkantoren op elk moment in het jaar de gelegenheid te schuiven van het kader voor zorg in natura naar het pgb-kader. Dit kan tot uiterlijk tot en met 31 maart 2020.
8.2 en 9.2 Structureel versus incidenteel
De overhevelingen ingediend tot 1 oktober 2018 worden structureel verwerkt. Overhevelingen die ingediend worden na 1 oktober 2018 worden als incidentele overheveling door de NZa verwerkt. De verdeling van het Wlz-kader 2019 tussen de contracteerruimte zin en het subsidieplafond pgb wordt voorafgaand aan de budgetronde door zorgkantoren aangegeven. De basis voor deze verdeling is onder andere de stand van de overhevelingen op 1 oktober 2018. Het is niet wenselijk dat overhevelingen uit 2018 die na deze datum worden ingediend, nog invloed hebben op deze toedeling voor het budgetjaar 2019.
15. Individueel aangepaste hulpmiddelen
Ter bevordering van de kwaliteit zijn er in de Wlz middelen beschikbaar voor individueel aangepaste hulpmiddelen. Het gaat hierbij om individueel aangepaste rolstoelen, orthopedisch schoeisel, orthesen en prothesen en individueel aangepaste tilbanden.