Overgangsmodel nieuwe verdeling budgettair kader langdurige zorg - BR/REG-18153a
Grondslag
Gelet op artikel 57, eerste lid, onderdelen b en c, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen.
1. Begripsbepalingen
In deze beleidsregel wordt verstaan onder:
Afbouwpercentage:
Percentage waarmee het garantiebudget van jaar tot jaar mag afnemen.
Basisbudget:
Wlz-kader waar het overgangsmodel betrekking op heeft, stand definitieve kader jaar t-1, zoals opgenomen in de voorlopige kaderbrief Wlz. In de verdeling van het kader wordt uitgegaan van een netto kader, waarbij gecorrigeerd is voor de bruteringseffecten. De structurele overhevelingen die tot 15 juni t-1 zijn gedaan, zijn hierin meegenomen. De éénmalige correctie op bovenregionale zorg die toegepast is voor de verdeling van 2018, wordt hierin niet meegenomen.
Bovenregionale zorg:
Zorg die gecontracteerd wordt door een ander zorgkantoor dan de regio van het zorgkantoor waar een cliënt woont.
Bruteringseffect:
Het effect dat ontstaat wanneer er bij het overhevelen van middelen van zin naar pgb en andersom rekening wordt gehouden met een gemiddelde onderuitputting van het pgb-subsidieplafond. Bij overhevelingen binnen het pgb-subsidieplafond of binnen de contracteerruimte is deze brutering niet van toepassing.
Garantiebudget:
Vastgesteld minimum budget voor 2019 op Wlz-uitvoerdersniveau. Voor Wlz-uitvoerders die in meer dan één regio verantwoordelijk zijn voor de zorginkoop, wordt het garantiebudget bepaald op basis van de som van alle regiobudgetten van de betreffende Wlz uitvoerder. Het garantiebudget is van toepassing op Wlz uitvoerders die als gevolg van de nieuwe verdeelsleutel een lager aandeel dan 98% krijgen ten opzichte van de huidige verdeelsleutel.
Ingroeitraject:
Overgangsperiode waarin geleidelijk wordt toegegroeid naar een budget op basis van de nieuwe verdeling.
Netto kader:
Financieel beschikbare kader, waarbij gecorrigeerd is voor de bruteringseffecten. De middelen die beschikbaar zijn voor pgb zijn vermenigvuldigd met 86%1[1].
Nieuwe verdeelsleutel:
Per 1 januari 2018 wordt een nieuwe verdeling van het basisbudget ingevoerd. Deze nieuwe verdeling is gebaseerd op een verdeelsleutel, waarbij de uitstaande indicaties per zorgkantoorregio worden gewogen voor zorgzwaarte. De nieuwe verdeling van het basisbudget wordt berekend op basis van indicaties met peilmoment 1 maart t-1 vermenigvuldigd met de maximale beleidsregelwaarden t-1.
Regiobudget:
Budget dat een zorgkantoor toegewezen krijgt om in de betreffende regio de zorg in te kopen en pgb’s toe te kennen.
Regiobudget/Wlz-uitvoerdersbudget, ingroeiverdeling:
Regiobudget/Wlz-uitvoerdersbudget na toepassing van het ingroeimodel.
Dit is een verdeling die ligt tussen de startverdeling en de nieuwe verdeling en jaarlijks toegroeit naar de nieuwe verdeling, totdat het garantiebudget niet hoger is dan de nieuwe verdeling.
Regiobudget/Wlz-uitvoerdersbudget, nieuwe verdeling:
Verdeling van het netto kader naar de regio’s/Wlz-uitvoerders op grond van de nieuwe verdeelsleutel.
Regiobudget/Wlz-uitvoerdersbudget, startverdeling:
Verdeling van het netto budget naar de regio’s/Wlz uitvoeringsbudget op basis van de verdeelsleutel, zoals deze in t-1 is toegepast inclusief de structurele overhevelingen tot 15 juni t-1. Reguliere overhevelingen na 15 juni t-1 worden niet meegenomen in de startverdeling. Overhevelingen, die gedaan zijn om de startverdeling voor 2018 te corrigeren voor bovenregionale zorg, worden niet meegenomen.
Wlz-uitvoerder:
De rechtspersoon die geen zorgverzekeraar is en die zich overeenkomstig artikel 4.1.1 van de Wlz heeft aangemeld voor de uitvoering van die wet, daaronder begrepen de met toepassing van artikel 4.2.4, tweede lid, van de Wlz door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aangewezen Wlz-uitvoerder.
Wlz-uitvoerdersbudget:
Som van de regiobudgetten van de regio’s waarvoor een Wlz-uitvoerder op grond van het Besluit aanwijzing zorgkantoren is aangewezen als zorgkantoor.
Voor overige begrippen die in deze beleidsregel voorkomen en die niet hierboven worden vermeld, wordt verwezen naar de Beleidsregel definities Wlz.
[1] Er wordt rekening gehouden met de gemiddelde onderuitputting van het pgb-kader van 14%.
2. Doel van de beleidsregel
Het doel van deze beleidsregel is het regelen van het ingroeitraject in 2019 en 2020 naar de nieuwe verdeling van het budgettair kader zorg over de regio’s. In de beleidsregel wordt aangegeven hoe stapsgewijs de toegroei naar de volledige toepassing van de nieuwe verdeelsystematiek plaatsvindt. Het ingroeitraject met betrekking tot 2018 is beschreven in de Beleidsregel budgettair kader Wlz 2018.
3. Reikwijdte
Deze beleidsregel is van toepassing op de zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de Wet langdurige zorg (Wlz) die wordt geleverd door zorgaanbieders die op grond van de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) zijn toegelaten voor één of meer van de zorgvormen persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding of behandeling als omschreven in de Wlz.
4. Ingroeitraject nieuw verdeelmodel 2019
4.1 Ingroeitraject op niveau Wlz-uitvoerder
Het ingroeitraject ziet toe op een beheerste afbouw/opbouw van budgetten voor de uitvoering van de Wlz op Wlz-uitvoerdersniveau, ook wel concessiehouderniveau genoemd: het Wlz-uitvoerdersbudget.
4.2 Startpunt ingroeitraject (2019)
Het startpunt van het ingroeitraject is de verdeling van het basisbudget over de regio’s, de startverdeling. Structurele overhevelingen die vóór 15 juni t-1 zijn aangevraagd worden hierin meegenomen. Dit betekent dat overhevelingen na 15 juni t-1 geen invloed hebben op maximeren van de afbouw, zoals in de volgende paragraaf beschreven.
4.3 Garantiebudget 2019
In 2019 is een afbouwpercentage van toepassing met de bedoeling dat Wlz/uitvoerders zorgkantoren naar de nieuwe situatie toegroeien.
Het budget van 2019 mag maximaal 2% dalen ten opzichte van 2018. Dit betekent dat het garantiebudget op 98% van de startverdeling wordt vastgesteld. In 2020 vervalt het ingroeitraject en is de verdeling volledig gebaseerd op het nieuwe model.
4.4 Opbouw
Doordat in 2019 middelen worden afgebouwd, zijn er ook middelen beschikbaar om op te bouwen. Vanaf 2019 wordt ieder jaar op de volgende wijze naar de nieuwe verdeling toegegroeid. Eerst worden de beschikbare middelen bepaald die vrijkomen door de afbouw. Deze middelen worden vervolgens voor het jaar t verdeeld naar rato van het verschil tussen het budget van de Wlz-uitvoerder in jaar t-1 en het budget in het jaar t op grond van de nieuwe verdeling.
4.5 Van Wlz-uitvoerdersbudget naar budget op regioniveau
De Wlz-uitvoerdersbudgetten worden omgerekend tot regio-budgetten. Dit wordt gedaan door het Wlz-uitvoerdersbudget ingroeiverdeling te delen door het Wlz-uitvoerdersbudget nieuwe verdeling. De NZa vermenigvuldigt de regiobudgetten nieuwe verdeling met dit percentage. Dit leidt tot een ingroeibudget per regio.
Wlz-uitvoerders kunnen het regiobudget vervolgens toedelen aan de contracteerruimte en het pgb-subsidieplafond voor die regio en middelen tussen hun regio’s overhevelen als zij dat willen.
5. Beëindiging oude beleidsregel
De beleidsregel Overgangsmodel nieuwe verdeling budgettair kader langdurige zorg, met kenmerk BR/REG-18153, wordt vervangen door onderhavige beleidsregel.
6. Bekendmaking, inwerkingtreding, terugwerkende kracht en citeertitel
Inwerkingtreding / Bekendmaking
Deze beleidsregel treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin de mededeling als bedoeld in artikel 20, tweede lid, onderdeel b, van de Wet marktordening gezondheidszorg, wordt geplaatst, werkt terug tot en met 1 augustus 2017 en vervalt met ingang van 1 januari 2019.
Citeertitel
Deze beleidsregel wordt aangehaald als: beleidsregel Overgangsmodel nieuwe verdeling budgettair kader langdurige zorg.
Toelichting
Wijzigingen
Deze beleidsregel komt te vervallen per 1 januari 2019. Het nieuwe verdeelmodel dat vanaf 1 januari 2019 geldt, is beschreven in de beleidsregel budgettair kader Wlz 2019.
Algemeen
De NZa voert per 2018 een nieuw verdeelmodel in voor het budgettair kader Wlz. Zie voor een beschrijving van dit model beleidsregel budgettair kader Wlz 2018. Jaarlijks wordt de nieuwe verdeling vastgesteld op basis van de afgegeven indicaties op peilmoment 1 maart t-1.
Het nieuwe verdeelmodel leidt er toe dat de financiële kaders van sommige Wlz-uitvoerders stijgen, van andere Wlz-uitvoerders dalen. Met het oog op de continuïteit van zorglevering en de zorgplicht van Wlz-uitvoerders worden de financiële effecten van het nieuwe verdeelmodel niet in een keer onverkort doorgevoerd, zodat Wlz-uitvoerders en zorgaanbieders de tijd hebben om zich aan de nieuwe financiële kaders aan te passen.
De toegroei naar de nieuwe verdeling vindt de komende vier jaar plaats. In 2017 wordt de eerste stap genomen, waarbij de herverdelingsmiddelen ingezet worden bij de Wlz-uitvoerders op basis van de nieuwe verdeelsleutel. In 2018 worden vervolgens de groeimiddelen gebruikt om toe te groeien naar het nieuwe model en worden de andere maatregelen verdeeld op basis van de nieuwe verdeelsleutel. Pas vanaf 2019 vindt een geleidelijke afbouw van het basisbudget plaats. In 2019 kan het basisbudget van Wlz-uitvoerders maximaal 2% dalen. In 2020 groeien Wlz-uitvoerders volledig naar de nieuwe verdeling. In tabel 1 is het volledige traject weergegeven.
Tabel 1: Verloop afbouwtraject 2018, 2019 en verder
|
Jaar
|
Afbouw
|
Opbouw
|
Cumulatieve
opbouw per jaar
|
|
2017
|
extra middelen en een deel van de herverdelings-middelen
|
extra middelen en een deel van de herverdelings-middelen
|
extra middelen uit de voorjaarsnota en (een deel van de) herverdelingsmiddelen
|
|
2018
|
-
|
groeimiddelen
|
- extra middelen uit de voorjaarsnota en (een deel van de) herverdelingsmiddelen
- (deel van de) groeimiddelen 2018
|
|
2019
|
2 %
|
Inzet van de afbouw
|
- extra middelen uit de voorjaarsnota en (een deel van de) herverdelingsmiddelen - (deel van de) groeimiddelen 2018
- - Inzet van de afbouw 2019
|
|
2020
|
Volledige toegroei
|
Het tempo van het ingroeitraject is geconsulteerd bij de Wlz uitvoerders.
De Wlz-uitvoerders hebben aangegeven elkaar te helpen op het moment dat de zorgplicht in gevaar komt. Als ondanks deze toezegging toch blijkt dat de zorgplicht in het geding komt, dan zullen wij VWS adviseren om een deel van de beschikbare herverdelingsmiddelen in te zetten om het tempo te matigen. Maandelijks wordt de benutting van het Wlz kader gemonitord, waarin we hier extra aandacht voor hebben.
Wlz-uitvoerders zullen hun nieuwe budgettaire kaders moeten vertalen naar de zorginkoop. De NZa blijft hierover in gesprek met de Wlz uitvoerders.
Artikelsgewijs
Artikel 4.1
Het ingroeitraject is gericht op het beperken van de afbouw op Wlz-uitvoerder (concessiehouder) niveau. Steeds worden de financiële effecten op dit niveau berekend. Aan het eind wordt dit steeds teruggerekend naar regiobudgetten.
Artikel 4.2
Het ingroeitraject gaat om het geleidelijk toegroeien naar de volledige financiële effecten van het nieuwe verdeelmodel. Daarvoor moet een startpositie worden bepaald.
De startpositie wordt bepaald op basis van de verdeling van het budgettair kader, waarin de structurele overhevelingen tot 15 juni 2018 worden meegenomen. Met het meenemen van de overhevelingen tot 15 juni wordt de aansluiting gemaakt met de voorlopige kaderbrief voor 2019. Indien in de voorlopige kaderbrief voor 2019 niet alle overhevelingen tot 15 juni zijn meegenomen wordt de beleidsregel aangepast, zodat de aansluiting gemaakt wordt.
In de huidige situatie wordt een deel van de zorg gecontracteerd door een andere regio dan waar een cliënt woont, de zogenaamde bovenregionale zorg. Voor 2018 hebben Wlz uitvoerders de mogelijkheid gekregen om de nieuwe verdeling te corrigeren voor de bovenregionale zorg. Deze correctie wordt niet meegenomen bij het bepalen voor de startverdeling in 2019. Voor 2019 wordt er vanuit gegaan dat de Wlz-uitvoerders de zorg inkopen voor de cliënten die in hun regio zijn ingeschreven. Voor de bovenregionale zorg die nog blijft bestaan hebben de Wlz uitvoerders de mogelijkheid om middelen over te hevelen, volgens de beleidsregel budgettair kader Wlz.
Artikel 4.3
Hieronder volgt een rekenkundig voorbeeld om de systematiek voor 2018 inzichtelijk te maken. In tabel 1 staat een mogelijke startverdeling op basis van de huidige verdeling van het kader en mogelijke overhevelingen. De verdeling nieuw is de verdeling van het kader op basis van het nieuwe verdeelmodel.
Vanaf 2019 zullen Wlz-uitvoerders van wie het huidige budget hoger is dan het budget dat hun op grond van het nieuwe verdeelmodel toekomt, gaan afbouwen. Om het tempo van afbouwen op een verantwoord niveau te houden, wordt een zogenaamd garantiebudget ingevoerd. Dit garantiebudget houdt in dat het budget van een bepaald jaar niet minder dan een bepaald percentage van het budget van het jaar daarvoor mag zijn. In 2019 is het garantiebudget 98%. Wlz-uitvoerders bouwen dus maximaal 2% af. In tabel 2 is hier een voorbeeld van gegeven. Concessiehouder E en H krijgen middels de nieuwe verdeelsleutel minder dan 98% van de verdeling in 2018. Hierdoor vallen ze in 2019 terug op het garantiebudget.
Tabel 2
|
Concessie-houder
|
Verdeling 2018
|
Verdeling nieuw
|
Garantiebudget
|
|
A
|
4.098.495.153
|
4.099.699.289
|
N.v.t.
|
|
B
|
522.915.608
|
523.613.661
|
N.v.t.
|
|
C
|
819.874.598
|
807.897.764
|
N.v.t.
|
|
D
|
2.560.049.049
|
2.597.955.537
|
N.v.t.
|
|
E
|
256.403.704
|
251.079.019
|
251.275.630
|
|
F
|
3.978.438.079
|
3.999.923.049
|
N.v.t.
|
|
G
|
6.089.457.035
|
6.089.457.035
|
N.v.t.
|
|
H
|
954.427.230
|
910.435.101
|
935.338.685
|
|
Totaal
|
19.280.060.455
|
19.280.060.455
|
|
Artikel 4.4
Om verder toe te groeien naar de nieuwe verdeling wordt eerst bepaald hoeveel middelen in 2019 worden afgebouwd. Concessiehouder C, E en H bouwen af. Concessiehouder C valt hierbij niet terug op een garantiebudget waarbij concessiehouder E en H dit wel doen. In totaal wordt voor ruim € 36 miljoen aan middelen afgebouwd. Deze middelen worden verdeeld onder de groeiers naar rato van het verschil.
|
Concessie-houder
|
Verdeling nieuw
|
Verschil verdeling nieuw en 2018
|
Afbouw
|
Groei
|
|
A
|
4.099.699.289
|
1.204.136
|
-
|
711.034
|
|
B
|
523.613.661
|
698.053
|
-
|
412.195
|
|
C
|
807.897.764
|
-11.976.834
|
-11.976.834
|
|
|
D
|
2.597.955.537
|
37.906.488
|
-
|
22.383.505
|
|
E
|
251.079.019
|
-5.324.685
|
-5.128.074
|
|
|
F
|
3.999.923.049
|
21.484.970
|
-
|
12.686.718
|
|
G
|
6.089.457.035
|
0
|
-
|
0
|
|
H
|
910.435.101
|
-43.992.129
|
-19.088.545
|
|
|
Totaal
|
19.280.060.455
|
0
|
-36.193.453
|
36.193.453
|
Artikel 4.5
Het garantiebudget wordt vastgesteld op het niveau van de Wlz-uitvoerder, niet de Wlz-regio. Uiteindelijk stelt de NZa wel een contracteerruimte per regio vast en de minister een pgb-subsidieplafond. Het in dit ingroeimodel berekende budget op Wlz-uitvoerdersniveau moet dus worden toegerekend aan regio’s.
Voor de hoogte van regiobudgetten hanteert de NZa het budget op basis van het nieuwe verdeelmodel als uitgangspunt. Deze budgetten worden per Wlz-uitvoerder met een bepaald percentage geschaald, om op het juiste Wlz-uitvoerderbudget te komen. Dit percentage wordt bepaald door het voor een jaar berekende ingroeibudget te delen door het budget dat die Wlz-uitvoerder zou ontvangen als er geen ingroeitraject was en het nieuwe verdeelmodel in zijn volle effect van toepassing zou zijn.