Ingevolge artikel 57, eerste lid, onderdeel b en c, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen.
Ingevolge artikel 52, aanhef en onderdeel e, van de Wmg, worden tarieven en prestatiebeschrijvingen die uit de voorliggende beleidsregel voortvloeien ambtshalve door de NZa vastgesteld.
Met de brief van 31 mei 2016 (kenmerk 962317-149857-CZ) heeft de Minister van VWS de NZa het verzoek gedaan om de bekostiging voor eerstelijnsverblijf (elv) vast te stellen.
1. Reikwijdte
Deze beleidsregel is van toepassing op verblijf als omschreven in artikel 2.12 Besluit Zorgverzekering (Bzv), voor zover het gaat om eerstelijnsverblijf.
2. Doel van de beleidsregel
Het doel van deze beleidsregel is om vast te leggen op welke wijze de NZa gebruik maakt van haar bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te leggen op het gebied van eerstelijnsverblijf.
3. Begripsbepalingen
3.1 Zorgaanbieder
De natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig
zorg verleent, als bedoeld in artikel 1 aanhef en onder c van de Wmg.
3.2 Eerstelijnsverblijf
Verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden.
3.3 Verblijfsdag
Een verblijfsdag is een kalenderdag die deel uitmaakt van een periode van opname voor eerstelijnsverblijf. De opname omvat minimaal één overnachting. De dag van opname en de dag van ontslag gelden als een te declareren verblijfsdag, waarbij geldt voor de dag van opname dat deze enkel gedeclareerd kan worden indien de opname heeft plaats gevonden vóór 20.00 uur. In het geval de dag van opname samenvalt met de dag van overlijden is eveneens sprake van een verblijfsdag.
4. Prestaties
In deze beleidsregel worden de volgende prestaties onderscheiden:
- Eerstelijnsverblijf laag complex
- Eerstelijnsverblijf hoog complex
- Eerstelijnsverblijf voor palliatief terminale zorg
- Onderlinge dienstverlening
De drie prestaties eerstelijnsverblijf omvatten in ieder geval de volgende componenten:
- Verblijf voor zorg die medisch noodzakelijk is. Hierbij is inbegrepen de huisvestingskosten, inventaris, eten en drinken, schoonmaak, linnengoed, outillagemiddelen, etc.
- 24-uurs beschikbaarheid en zorglevering van verpleging en/of verzorging.
- De geneeskundige zorg geleverd door de specialist ouderengeneeskunde en arts verstandelijk gehandicapten. Bij de geneeskundige zorg is ook de eerstelijns diagnostiek, uitgevoerd door de specialist ouderengeneeskunde en arts verstandelijk gehandicapten, inbegrepen.
- De paramedische zorg (fysiotherapie, oefentherapie Mensendieck/Cesar, logopedie, diëtetiek en ergotherapie).
De prestaties omvatten niet de zorg geleverd door een huisarts, en omvatten geen farmaceutische zorg.
4.1 Eerstelijnsverblijf laag complex
De prestatie eerstelijnsverblijf laag complex is een prestatie per verblijfsdag en heeft als kenmerk dat de zorglevering door de aard van de zorgvraag laag complex van aard is.
De verleende zorg voor de patiënt is medisch noodzakelijk in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen plegen te bieden, verpleging, verzorging en/of paramedische zorg, voor een enkelvoudige aandoening. Hulp bij algemene dagelijkse levensverrichtingen wordt aan de patiënt verleend.
4.2 Eerstelijnsverblijf hoog complex
De prestatie eerstelijnsverblijf hoog complex is een prestatie per verblijfsdag en heeft als kenmerk dat de zorglevering door de aard van de zorgvraag hoog complex is.
De verleende zorg voor de patiënt is medisch noodzakelijk in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen plegen te bieden, verpleging, verzorging en/of paramedische zorg, voor meerdere en elkaar beïnvloedende aandoeningen of beperkingen. Algemene dagelijkse levensverrichtingen worden van de patiënt overgenomen en er wordt toezicht en sturing geboden.
4.3 Eerstelijnsverblijf voor palliatief terminale zorg
De prestatie eerstelijnsverblijf palliatief terminale zorg (ptz) is een prestatie per verblijfsdag en heeft als kenmerk dat sprake is van zorg voor een patiënt, waarbij de levensverwachting van de patiënt volgens de behandelend arts gemiddeld drie maanden of korter zal zijn.
De verleende zorg voor de patiënt is medisch noodzakelijk in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen plegen te bieden, verpleging, verzorging en/of paramedische zorg, wegens een levensbedreigende ziekte of aandoening met een gemiddelde levensverwachting van minder dan drie maanden. Algemene dagelijkse levensverrichtingen worden van de patiënt veelal overgenomen, aansluitend bij het verloop van deze terminale levensfase.
4.4 Onderlinge dienstverlening
De levering van een (deel)prestatie of van een geheel van prestaties op
het gebied van eerstelijnsverblijf door een zorgaanbieder in opdracht van een andere zorgaanbieder. De eerstgenoemde zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als de ‘uitvoerende zorgaanbieder’. De laatstgenoemde zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als de ‘opdrachtgevende zorgaanbieder’.
5. Tarieven
5.1 Tariefsoort
Voor de prestaties zoals beschreven in artikelen 4.1 tot en met 4.3 gelden maximumtarieven per dag. Voor de prestatie ‘onderlinge dienstverlening’ geldt een vrij tarief.
5.2 Totstandkoming tarieven
a. De tarieven voor de prestaties eerstelijnsverblijf laag complex, hoog complex en palliatief terminale zorg zijn gebaseerd op respectievelijk:
- De loon- en materiële component zoals bepaald in de beleidsregel Prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten (Ca-BR-1607a).
- De huisvestings- en inventariscomponent zoals vermeld in de beleidsregel Invoering tarieven normatieve huisvestingscomponent en normatieve inventariscomponent nieuwe zorgaanbieders (nr. Ca-BR-16123a).
b. De volgende prestaties in de onder artikel 5.2 a genoemde beleidsregels zijn gebruikt:
- Het tarief van elv laag complex is gebaseerd op zzp vv 3 inclusief behandeling.
- Het tarief van elv hoog complex is gebaseerd op zzp vv 6 inclusief behandeling.
- Het tarief van elv palliatief terminale zorg is gebaseerd op zzp vv 10 inclusief behandeling.
c. De tarieven zijn stapsgewijs als volgt berekend:
- De loon en materiële component (lm-component) zijn geschoond voor het aandeel van de geneesmiddelen. Het relatieve aandeel van de geneesmiddelen is vastgesteld op basis van het overzicht uren en prijzen ZZP 20121. De berekening staat in onderstaande tabel.
- In de opbouw van het tarief is een element voor de vergoeding van het gederfde rendement op eigen vermogen toegevoegd om de kosten voor een financiële reserve te vergoeden. De loon- en materiële component, normatieve inventariscomponent en normatieve huisvestingscomponent zijn verhoogd met 1,17%.
- Tot slot zijn de afzonderlijke componenten geïndexeerd op de wijze zoals vermeld in artikel 6. De in deze beleidsregel gepresenteerde bedragen zijn op prijspeil definitief 2016.
5.3 Max-maxtarieven
De maximumtarieven, berekend op basis van artikel 5.2, kunnen ten hoogste met 10% worden verhoogd indien hieraan een schriftelijkeovereenkomst tussen de betreffende zorgaanbieder en zorgverzekeraar ten grondslag ligt. Een tarief dat niet hoger is dan berekend op basis van artikel 5.2 kan aan eenieder in rekening worden gebracht.
Een max-maxtarief kan uitsluitend in rekening worden gebracht aan (a) de zorgverzekeraar met wie het verhoogde maximumtarief is overeengekomen of (b) de verzekerde ten behoeve van wie een ziektekostenverzekering met betrekking tot eerstelijnsverblijf is gesloten bij een zorgverzekeraar met wie een zodanig verhoogd maximumtarief schriftelijk is overeengekomen.
6. Indexering
6.1 Indexatie loonkosten
De aanpassing van de in de tarieven opgenomen loonkosten in jaar t is gebaseerd op het door de Minister van VWS aangegeven indexcijfer Overheidsbijdrage in de arbeidskostenontwikkeling (Ova). Deze aanpassing bestaat uit:
- Een structurele doorwerking in jaar t van de uit het definitieve Ova-indexcijfer blijkende verschil tussen de voor- en eindcalculatie van jaar t-1.
- Een 100% voorcalculatie van het voorlopige Ova-indexcijfer voor het jaar t.
De voor- en eindcalculatie van het Ministerie van VWS wordt door de NZa in de tarieven verwerkt als voorlopige respectievelijk definitieve index.
6.2 Indexatie materiële kosten
De aanpassing van de in de tarieven opgenomen materiële kosten in jaar t is gebaseerd op gegevens uit de tabel ‘Middelen en bestedingen’ van het Centraal Economische Plan (CEP) van het Centraal Planbureau van het jaar t.
Deze aanpassing bestaat uit:
- Een structurele doorwerking in jaar t van het uit het CEP blijkende verschil tussen de voor- en eindcalculatie van het jaar t-1.
- Een 100% voorcalculatie van het voorlopige CEP-indexcijfer voor het jaar t.
De voorcalculatie van het Ministerie van VWS en de eindcalculatie van het CPB worden door de NZa in de tarieven verwerkt als voorlopige respectievelijk definitieve index.
6.3 Jaarlijkse aanpassing loon- en materiële component
De toe te passen index op de loon- en materiële component is het gewogen gemiddelde van de loon- en materiële indices waarbij wordt uitgegaan van een aandeel van 75% loonkosten en 25% materiële kosten. Dit tariefdeel bevat de definitieve index van jaar t-1 en de voorlopige index van jaar t.
6.4 Jaarlijkse aanpassing inventariscomponent
Voor de normatieve inventariscomponent geldt de index voor materiële kosten. Dit tariefdeel bevat de definitieve index voor het jaar t-1 en de voorlopige index van jaar t.
6.5 Jaarlijkse aanpassing huisvestingscomponent
De normatieve huisvestingscomponent wordt tot 2018 jaarlijks geïndexeerd met 2,5%.
7. Inwerkingtreding en citeerregel
Deze beleidsregel treedt in werking op 1 januari 2017.
Ingevolge artikel 20, tweede lid, onderdeel b, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) zal van de vaststelling van deze beleidsregel mededeling worden gedaan in de Staatscourant.
Deze beleidsregel wordt aangehaald als: beleidsregel ‘Eerstelijnsverblijf’.
Algemene toelichting
Met de invoering van de Wet langdurige zorg (Wlz) is het per 2015 niet meer mogelijk om kortdurend te worden opgenomen op basis van de Wlz, waar dit voorheen in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) wel mogelijk was. Het ministerie van VWS heeft, als tijdelijke maatregel, per 2015 een Wlz-subsidieregeling eerstelijnsverblijf (elv) ingesteld. De subsidieregeling is per 2017 beëindigd.
Per 2017 valt de bekostiging van elv binnen de Zorgverzekeringswet (Zvw), conform andere verblijfssituaties met een medische noodzaak. Dit verblijf kan in de eerste lijn plaatsvinden, omdat er geen noodzaak is tot medisch-specialistische zorg en omdat de inschatting is dat er op korte termijn herstel te verwachten is met terugkeer naar de eigen omgeving, dan wel dat er een levensverwachting is korter dan drie maanden. Onder het elv valt ook het verblijf voor patiënten die in de terminale levensfase opgenomen moeten worden, omdat de palliatief terminale zorg (ptz) thuis niet meer afdoende kan worden gerealiseerd.
Bij het vaststellen van elv maakt de huisarts, (eventueel) in samenspraak met de transferverpleegkundige/verpleegkundige in de wijk en/of specialist ouderengeneeskunde de afweging of er een acuut en manifest risico bestaat op gezondheidsverlies (het ontstaan van lijden en blijvende schade), gegeven de kenmerken van de patiënt en zijn hulpvraag. De huisarts neemt hierbij de persoonlijke (thuis)situatie van de patiënt mee in zijn overweging. Ook moet worden vastgesteld dat opname in het ziekenhuis medisch gezien niet noodzakelijk is, dat er geen structurele behoefte is aan verblijf (in deze situatie is een Wlz-indicatie aangewezen) en dat terugkeer naar huis en herstel op (korte) termijn zorginhoudelijk mogelijk is (tenzij sprake is van een terminale fase).
Het elv valt onder de aanspraak ‘verblijf’ in artikel 2.12 van het Besluit Zorgverzekering, met daarbij de nuancering dat het gaat om verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden. Naast huisartsen kunnen ook de specialist ouderengeneeskunde of arts verstandelijk gehandicapten hoofdbehandelaar zijn binnen elv. Het Zorginstituut heeft in de volgende documenten de zorg geleverd door deze beide beroepsgroepen geduid als ‘generalistische geneeskundige zorg’ en daarmee valt hun zorg (net als huisartsenzorg) onder ‘zorg zoals huisartsen die plegen te bieden’. In de brief ‘Stand van zaken eerstelijnsverblijf in de Zorgverzekeringswet’ van 22 december 20152 en zijn rapportage (duiding) ‘Het eerstelijnsverblijf binnen de Zorgverzekeringswet’ van 29 maart 2016 wordt de zorgvorm eerstelijnsverblijf beschreven.
De medische noodzaak voor opname is, algemeen gesteld, aanwezig als er sprake is van een instabiele (zorg)situatie of een situatie die zonder adequaat toezicht en zorg instabiel kan worden. Voor de huisarts is de overweging om een keuze te maken tussen wat geleverd kan worden in de ‘eigen omgeving’ versus ‘verblijf’ daarbij belangrijk.
Elv geleverd aan patiënten met een Wlz-indicatie valt niet onder de reikwijdte van deze beleidsregel. Het Zorginstituut Nederland heeft in zijn duiding ‘Eerstelijnsverblijf binnen de Zorgverzekeringswet’ van 29 maart 2016 aangegeven dat de indicatie voor de Wlz niet betekent dat er ook altijd sprake zal zijn van een verblijf in een Wlz-instelling. De wet onderscheidt namelijk de indicatie en de leveringsvorm. De leveringsvorm kan bestaan uit een daadwerkelijk verblijf in een instelling. De indicatie kan echter ook verzilverd worden in de eigen omgeving via een volledig-pakket-thuis, een modulair-pakket-thuis of een persoonsgebonden budget. Ook een geclusterde woonvorm hoort tot de mogelijkheden.
Zodra in deze gevallen een behoefte ontstaat aan ‘verblijf medisch noodzakelijk in verband met zorg zoals huisartsen die plegen te bieden’, dan is slechts een tijdelijke wijziging van de leveringsvorm aan de orde. Dit tijdelijke verblijf valt daarom onder de Wlz.
Artikelsgewijze toelichting
Artikel 3.2 Eerstelijnsverblijf
Op grond van het artikel 2.12 van het Besluit Zorgverzekering is kortdurend verblijf in de eerste lijn als verzekerde zorg onder de Zvw opgenomen.
De definitie van eerstelijnsverblijf in deze beleidsregel is ontleend aan de duiding van het Zorginstituut Nederland van 29 maart 2016. De Zvw beschrijft de te verzekeren prestaties functioneel. Dit betekent dat de Zvw alleen aangeeft ‘wat’ onder de Zvw valt, niet ‘wie’ deze zorg mag leveren. Deze functionele systematiek maakt dat uit ‘zorg zoals huisartsen die plegen te bieden’ kan worden afgeleid dat ook andere generalistische-geneeskundige zorgverleners de verantwoordelijke behandelaar kunnen zijn binnen het eerstelijnsverblijf, namelijk de specialist ouderengeneeskunde en de arts verstandelijk gehandicapten.
Het elv onderscheidt zich van andere verblijfsvormen, zoals verblijf vanwege medisch specialistische zorg, geriatrische revalidatiezorg, specialistische geestelijke gezondheidszorg (ggz).
De verblijfsduur op een bed voor elv wordt zorginhoudelijk bepaald. Zo kan bij een patiënt met een zorgbehoefte voor ptz een langere ligduur noodzakelijk zijn, als de geschatte prognose van een levensverwachting van drie maanden wordt overschreden. Voor de laag complexe en hoog complexe patiënten zal de ligduur gericht zijn op een terugkeer naar de eigen thuissituatie. Een (voorspelbaar) lange ligduur, gebaseerd op de medische noodzaak voor verblijf, zal slechts te relateren kunnen zijn aan (on)mogelijkheden voor een verantwoorde terugkeer naar de eigen omgeving.
Artikel 4 Prestaties
In artikel 4 staat aangegeven welke componenten deel uitmaken van de prestaties voor elv. De prestatiebeschrijvingen voor eerstelijnsverblijf zijn gebaseerd op de prestaties onder de subsidieregeling eerstelijnsverblijf. Hieronder is schematisch weergegeven uit welke componenten de prestaties zijn opgebouwd.
Componenten waaruit de prestaties zijn opgebouwd:
- Verblijf voor zorg die medisch noodzakelijk is. Hierbij is inbegrepen de huisvestingskosten, inventaris, eten en drinken, schoonmaak, linnengoed, outillagemiddelen, etc.
- 24-uurs beschikbaarheid en zorglevering van verpleging en/of verzorging.
- De geneeskundige zorg geleverd door de specialist ouderengeneeskunde en arts verstandelijk gehandicapten. Bij de geneeskundige zorg is ook de eerstelijns diagnostiek, uitgevoerd door de specialist ouderengeneeskunde en arts verstandelijk gehandicapten,inbegrepen.
- De paramedische zorg (fysiotherapie, oefentherapie Mensendieck/Cesar, logopedie, diëtetiek en ergotherapie) die samenhangt met de indicatie voor verblijf.
De volgende componenten vallen niet binnen de prestaties:
- De diagnostiek die is uitgevoerd door een zorgaanbieder anders dan de specialist ouderengeneeskunde en arts verstandelijk gehandicapten of op een andere locatie dan in de elv-setting valt buiten de prestatie; het tarief moet apart in rekening worden gebracht.
- Paramedische zorg die niet samenhangt met de indicatie voor verblijf. Dat betekent dat indien een patiënt thuis al paramedische zorg ontvangt, voor een ándere indicatie dan die waarvoor hij/zij in het eerstelijnsverblijf is opgenomen, en deze zorg wordt voortgezet, deze zorg apart via de reguliere beleidsregel van de paramedische zorg in rekening wordt gebracht.
- Farmaceutische zorg valt buiten het tarief en moet apart in rekening worden gebracht.
- De geneeskundige zorg geleverd door de huisarts zit niet in het tarief inbegrepen en wordt via de prestaties van huisartsenzorg gedeclareerd.
Artikel 5.2 Totstandkoming tarieven
Het tarief van de prestatie eerstelijnsverblijf laag complex is gebaseerd op het tarief voor de prestatie ‘zzp vv3 inclusief behandeling’.
Het tarief van de prestatie eerstelijnsverblijf hoog complex is gebaseerd op het tarief voor de prestatie ‘zzp vv6 inclusief behandeling’. Het tarief van de prestatie eerstelijnsverblijf voor palliatief terminale zorg is gebaseerd op het tarief voor de prestatie “zzp vv10 inclusief behandeling’.
Artikel 5.3 Max-maxtarieven
De prestaties voor eerstelijnsverblijf kennen de mogelijkheid voor een max-maxtarief. Het tweede maximum ligt 10% hoger dan het eerste maximum en kan worden berekend als hiervoor een overeenkomst met de zorgverzekeraar is gesloten. Dit tweede maximum kan bijvoorbeeld worden gebruikt voor initiatieven op het gebied van regionale coördinatie, organisatie en infrastructuur, multidisciplinair overleg aanvullend aan wat gezien kan worden als reguliere professionele beroepsuitoefening, of andere lokale initiatieven. Dit is ter beoordeling aan het lokaal overleg tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar.