1 Begripsbepalingen
Zorgaanbieder
De natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent, als bedoeld in artikel 1 aanhef en onder c van de Wmg.
Eerstelijnsverblijf
Zorg als bedoeld in artikel 2.12 van het Besluit Zorgverzekering, voor zover het gaat om verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met zorg zoals huisartsen die plegen te bieden, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg.
Psychologische zorg
Zorg verleend door gedragsdeskundigen aan patiënten tijdens het eerstelijnsverblijf (elv), passende bij de elv-indicatie, vallende onder de Zvw-prestatie zorg zoals klinisch psychologen die plegen te bieden, en niet zijnde geneeskundige geestelijke gezondheidszorg.
Verblijfsdag
Een verblijfsdag is een kalenderdag die deel uitmaakt van een periode van opname voor eerstelijnsverblijf. De opname omvat minimaal één overnachting. De dag van opname en de dag van ontslag gelden als een te declareren verblijfsdag, waarbij geldt voor de dag van opname dat deze enkel gedeclareerd kan worden indien de opname heeft plaats gevonden vóór 20.00 uur. In het geval de dag van opname samenvalt met de dag van overlijden is eveneens sprake van een verblijfsdag. Als in dit geval de opname na 20.00 uur heeft plaatsgevonden kan eveneens een verblijfsdag gedeclareerd worden.
4 Prestaties
In deze beleidsregel worden de volgende prestaties onderscheiden:
- Eerstelijnsverblijf laag complex
- Eerstelijnsverblijf hoog complex
- Eerstelijnsverblijf voor palliatief terminale zorg
- Onderlinge dienstverlening
De prestaties eerstelijnsverblijf laag complex, eerstelijnsverblijf hoog complex, en eerstelijnsverblijf voor palliatief terminale zorg omvatten de volgende componenten:
- Verblijf voor zorg die medisch noodzakelijk is. Hierbij is inbegrepen de huisvestingskosten, inventaris, eten en drinken, schoonmaak, linnengoed, outillagemiddelen, etc.
- 24-uurs beschikbaarheid en zorglevering van verpleging en/of verzorging.
- De geneeskundige zorg geleverd door de specialist ouderengeneeskunde en arts verstandelijk gehandicapten. Bij de geneeskundige zorg is ook de diagnostiek, voor zover uitgevoerd door de specialist ouderengeneeskunde en arts verstandelijk gehandicapten, inbegrepen.
- De psychologische zorg, zoals bedoeld in artikel 1 van deze beleidsregel1, geleverd door gedragsdeskundigen op verzoek van de huisarts, specialist ouderengeneeskunde of arts verstandelijk gehandicapten. Bij de geneeskundige zorg is ook de diagnostiek, voor zover uitgevoerd door de gedragsdeskundige, inbegrepen.
- De paramedische zorg (fysiotherapie, oefentherapie Mensendieck/Cesar, logopedie, diëtetiek en ergotherapie), die samenhangt met de indicatie voor opname in eerstelijnsverblijf.
4.1 Eerstelijnsverblijf laag complex
De prestatie eerstelijnsverblijf laag complex is een prestatie per verblijfsdag en heeft als kenmerk dat de zorglevering door de aard van de zorgvraag laag complex is.
Eerstelijnsverblijf laag complex is medisch noodzakelijk in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen plegen te bieden, en gaat al dan niet gepaard met verpleging, verzorging of paramedische zorg, voor een enkelvoudige aandoening. Onder de prestatie valt ook de psychologische zorg, geleverd door gedragsdeskundigen op verzoek van de huisarts, specialist ouderengeneeskunde of arts verstandelijk gehandicapten. Hulp bij algemene dagelijkse levensverrichtingen wordt aan de patiënt verleend.
4.2 Eerstelijnsverblijf hoog complex
De prestatie eerstelijnsverblijf hoog complex is een prestatie per verblijfsdag en heeft als kenmerk dat de zorglevering door de aard van de zorgvraag hoog complex is.
Eerstelijnsverblijf hoog complex is medisch noodzakelijk in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen plegen te bieden, en gaat al dan niet gepaard met verpleging, verzorging of paramedische zorg, voor meerdere en elkaar beïnvloedende aandoeningen of beperkingen. Onder de prestatie valt ook de psychologische zorg, geleverd door gedragsdeskundigen op verzoek van de huisarts, specialist ouderengeneeskunde of arts verstandelijk gehandicapten. Algemene dagelijkse levensverrichtingen worden van de patiënt overgenomen en er wordt toezicht en sturing geboden.
4.3 Eerstelijnsverblijf voor palliatief terminale zorg
De prestatie eerstelijnsverblijf palliatief terminale zorg (ptz) is een prestatie per verblijfsdag en heeft als kenmerk dat sprake is van zorg voor een patiënt, waarbij de levensverwachting van de patiënt volgens de behandelend arts gemiddeld drie maanden of korter zal zijn.
Eerstelijnsverblijf voor palliatief terminale zorg is medisch noodzakelijk in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen plegen te bieden, en gaat al dan niet gepaard met verpleging, verzorging of paramedische zorg, vanwege een levensbedreigende ziekte of aandoening met een gemiddelde levensverwachting van minder dan drie maanden. Onder de prestatie valt ook de psychologische zorg, geleverd door gedragsdeskundigen op verzoek van de huisarts, specialist ouderengeneeskunde of arts verstandelijk gehandicapten. Algemene dagelijkse levensverrichtingen worden van de patiënt veelal overgenomen, aansluitend bij het verloop van deze terminale levensfase.
4.4 Onderlinge dienstverlening
De levering van een (deel)prestatie of van een geheel van prestaties op
het gebied van eerstelijnsverblijf door een zorgaanbieder in opdracht van een andere zorgaanbieder. De eerstgenoemde zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als de ‘uitvoerende zorgaanbieder’. De laatstgenoemde zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als de ‘opdrachtgevende zorgaanbieder’.
8 Toepasselijkheid voorafgaande beleidsregel, bekendmaking, inwerkingtreding en citeertitel
Toepasselijkheid voorgaande beleidsregel
De beleidsregel ‘Eerstelijnsverblijf’, met kenmerk BR/REG-17119, blijft van toepassing op besluiten en aangelegenheden die hun grondslag vinden in die beleidsregel en die betrekking hebben op de periode waarvoor die beleidsregel gold.
Inwerkingtreding / Bekendmaking
Deze beleidsregel treedt in werking op 1 januari 2018.
Indien de Staatscourant waarin de mededeling als bedoeld in artikel 20, tweede lid, onderdeel b, van de Wmg, wordt geplaatst, wordt uitgegeven na 31 december 2017, treedt de beleidsregel in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin de mededeling wordt geplaatst en werkt zij terug tot en met 1 januari 2018.
Deze beleidsregel wordt aangehaald als: Beleidsregel eerstelijnsverblijf.
Toelichting
Algemene toelichting
Per 2017 valt de bekostiging van eerstelijnsverblijf (elv) binnen de Zorgverzekeringswet (Zvw), conform andere verblijfssituaties met een medische noodzaak. Dit verblijf kan in de eerste lijn plaatsvinden, omdat er geen noodzaak is tot medisch-specialistische zorg en omdat de inschatting is dat er op korte termijn herstel te verwachten is met terugkeer naar de eigen omgeving, dan wel dat er een levensverwachting is korter dan drie maanden. Onder het elv valt ook het verblijf voor patiënten die in de palliatief terminale levensfase opgenomen moeten worden, omdat de palliatief terminale zorg (ptz) thuis niet meer afdoende kan worden gerealiseerd.
Bij het vaststellen van elv maakt de huisarts, (eventueel) in samenspraak met de transferverpleegkundige/verpleegkundige in de wijk en/of specialist ouderengeneeskunde de afweging of er een acuut en manifest risico bestaat op gezondheidsverlies (het ontstaan van lijden en blijvende schade), gegeven de kenmerken van de patiënt en zijn hulpvraag. De huisarts neemt hierbij de persoonlijke (thuis)situatie van de patiënt mee in zijn overweging. Ook moet worden vastgesteld dat opname in het ziekenhuis medisch gezien niet noodzakelijk is, dat er geen structurele behoefte is aan verblijf (in deze situatie is een Wlz-indicatie aangewezen) en dat terugkeer naar huis en herstel op (korte) termijn zorginhoudelijk mogelijk is (tenzij sprake is van een terminale fase).
Het elv valt onder de aanspraak ‘verblijf’ in artikel 2.12 van het Besluit Zorgverzekering, met daarbij de nuancering dat het gaat om verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden. Naast huisartsen kunnen ook de specialist ouderengeneeskunde of arts verstandelijk gehandicapten hoofdbehandelaar zijn binnen elv. Het Zorginstituut heeft in de volgende documenten de zorg geleverd door deze beide beroepsgroepen geduid als ‘generalistische geneeskundige zorg’ en daarmee valt hun zorg (net als huisartsenzorg) onder ‘zorg zoals huisartsen die plegen te bieden’. In de brief ‘Stand van zaken eerstelijnsverblijf in de Zorgverzekeringswet’ van 22 december 20153 en de rapportage (duiding) ‘Het eerstelijnsverblijf binnen de Zorgverzekeringswet’ van 29 maart 2016 wordt de zorgvorm eerstelijnsverblijf beschreven.
Daarnaast is in de brief ‘NZa – zorg van gedragsdeskundige binnen het eerstelijnsverblijf’ van 4 december 20174 aangegeven dat ook de gedragsdeskundige binnen het elv kan worden ingezet. In de Zvw valt deze zorg onder de aanspraak ‘zorg zoals klinisch psychologen die plegen te bieden’. Dat de gedragsdeskundige binnen elv kan worden ingezet, doet er niet aan af dat de primaire reden voor opname in elv altijd medisch noodzakelijk moet zijn in verband met ‘zorg zoals huisartsen die plegen te bieden’. Met andere woorden, de gedragsdeskundige moet hierin als ‘medebehandelaar’ worden gezien; hij/zij wordt ingezet op verzoek van de huisarts, specialist ouderengeneeskundige of arts verstandelijk gehandicapten.
De medische noodzaak voor opname is, algemeen gesteld, aanwezig als er sprake is van een instabiele (zorg)situatie of een situatie die zonder adequaat toezicht en zorg instabiel kan worden. Voor de huisarts is de overweging om een keuze te maken tussen wat geleverd kan worden in de ‘eigen omgeving’ versus ‘verblijf’ daarbij belangrijk.
Tijdelijk verblijf bij een Wlz-indicatie
Tijdelijk verblijf geleverd aan patiënten met een Wlz-indicatie valt niet onder de reikwijdte van deze beleidsregel. Het Zorginstituut Nederland heeft in zijn duiding ‘Eerstelijnsverblijf binnen de Zorgverzekeringswet’ van 29 maart 2016 aangegeven dat de indicatie voor de Wlz niet betekent dat er ook altijd sprake zal zijn van een verblijf in een Wlz-instelling. De wet onderscheidt namelijk de indicatie en de leveringsvorm. De leveringsvorm kan bestaan uit een daadwerkelijk verblijf in een instelling. De indicatie kan echter ook verzilverd worden in de eigen omgeving via een volledig-pakket-thuis, een modulair-pakket-thuis of een persoonsgebonden budget. Ook een geclusterde woonvorm hoort tot de mogelijkheden. Zodra in deze gevallen een behoefte ontstaat aan ‘verblijf medisch noodzakelijk in verband met zorg zoals huisartsen die plegen te bieden’, dan is slechts een tijdelijke wijziging van de leveringsvorm aan de orde. Dit tijdelijke verblijf valt daarom onder de Wlz.
De reikwijdte van deze beleidsregel wordt met ingang van 1 januari 2018 verruimd met psychologische zorg. De psychologische zorg betreft uitsluitend de inzet van de gedragsdeskundige binnen het eerstelijnsverblijf en passend bij de elv-indicatie. Aanleiding voor deze verruiming is dat de psychologische zorg die aan elv-patiënten wordt verleend, eerder niet onder de elv-prestaties viel. De psychologische zorg is namelijk geen onderdeel van de Zvw-prestatie eerstelijnsverblijf, waar de integrale eerstelijnsverblijfprestaties op gebaseerd waren. Veelal valt de psychologische zorg aan elv-patiënten ook niet onder de geneeskundige GGZ (generalistische basis GGZ en gespecialiseerde GGZ) of onder de huisartsenzorg. Het Zorginstituut heeft bij brief van 4 december 2017 (referentie 2017046116) aangegeven dat de inzet van de gedragsdeskundige binnen het eerstelijnsverblijf valt onder de Zvw-prestatie ‘zorg zoals klinisch psychologen plegen te bieden’.
Voor de periode 2018 is, met ingang van 1 januari 2018, de reikwijdte van deze beleidsregel uitgebreid, om ook bekostiging van de gedragsdeskundige via de integrale eerstelijnsverblijfprestaties mogelijk te maken.
Artikelsgewijze toelichting
Artikel 1
Eerstelijnsverblijf
De definitie van eerstelijnsverblijf in deze beleidsregel is ontleend aan de duiding van het Zorginstituut Nederland van 29 maart 2016. De Zvw beschrijft de te verzekeren prestaties functioneel. Dit betekent dat de Zvw alleen aangeeft ‘wat’ onder de Zvw valt, niet ‘wie’ deze zorg mag leveren. Deze functionele systematiek maakt dat uit ‘zorg zoals huisartsen die plegen te bieden’ kan worden afgeleid dat ook andere generalistische geneeskundige zorgverleners de verantwoordelijke zorgverlener kunnen zijn binnen het eerstelijnsverblijf, namelijk de specialist ouderengeneeskunde en de arts verstandelijk gehandicapten.
Het elv onderscheidt zich van andere verblijfsvormen, zoals verblijf vanwege medisch specialistische zorg, geriatrische revalidatiezorg, specialistische geestelijke gezondheidszorg (ggz) doordat het verblijf weliswaar medisch noodzakelijk is, maar opname in het ziekenhuis medisch gezien niet noodzakelijk is, er geen sprake is van haalbare revalidatiedoelen (grz) en er geen structurele behoefte is aan verblijf (Wlz). Elv wordt zo veel mogelijk dichtbij huis georganiseerd en is gericht op terugkeer naar huis, of gericht op palliatief terminale zorg.
De verblijfsduur op een plaats voor elv wordt zorginhoudelijk bepaald. Zo kan bij een patiënt met een zorgbehoefte voor ptz een langere ligduur noodzakelijk zijn, als de geschatte prognose van een levensverwachting van drie maanden wordt overschreden. Voor de laag complexe en hoog complexe patiënten zal de ligduur gericht zijn op een terugkeer naar de eigen thuissituatie. Een (voorspelbaar) lange ligduur, gebaseerd op de medische noodzaak voor verblijf, zal slechts te relateren kunnen zijn aan (on)mogelijkheden voor een verantwoorde terugkeer naar de eigen omgeving.
Psychologische zorg
Met ingang van 2018 valt ook de zorg verleend door gedragsdeskundigen aan patiënten binnen het eerstelijnsverblijf, passende bij de elv-indicatie, onder de prestaties elv. Het gaat hierbij om zorg vallende onder de Zvw-prestatie zorg zoals klinisch psychologen die plegen te bieden, niet zijnde geneeskundige geestelijke gezondheidszorg. Dit laatste heeft betrekking op zowel de generalistische basis ggz als de gespecialiseerde ggz.
Artikel 4 Prestaties
In artikel 4 staat aangegeven welke componenten deel uitmaken van de prestaties voor elv. Hieronder is schematisch weergegeven uit welke componenten de prestaties zijn opgebouwd.
Met ingang van 1 januari 2018 maakt de component inzet gedragsdeskundige, inclusief diagnostiek, ook deel uit van de prestaties voor elv. Binnen elv kan het hierbij gaan om diagnostiek, behandeling, en behandelingsondersteuning.
De volgende componenten vallen niet binnen de prestaties:
-
De diagnostiek die is uitgevoerd door een zorgaanbieder anders dan de specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten en gedragsdeskundige of op een andere locatie dan in de elv-setting; het tarief moet apart in rekening worden gebracht. Een voorbeeld hiervan is een x-thorax die in het ziekenhuis gemaakt wordt.
-
Paramedische zorg die niet samenhangt met de indicatie voor verblijf. Dat betekent dat indien een patiënt paramedische zorg ontvangt, voor een ándere indicatie dan die waarvoor hij/zij in het eerstelijnsverblijf is opgenomen, deze zorg apart via de reguliere beleidsregel van de paramedische zorg in rekening wordt gebracht.
-
Farmaceutische zorg valt buiten het tarief en moet apart in rekening worden gebracht.
-
De geneeskundige zorg geleverd door de huisarts zit niet in het tarief inbegrepen en wordt via de prestaties van huisartsenzorg gedeclareerd.
-
Geneeskundige zorg die valt onder geneeskundige geestelijke gezondheidszorg en derhalve wordt bekostigd via de prestaties van de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg.
Artikel 5.2 Totstandkoming tarieven
Het tarief van de prestatie eerstelijnsverblijf laag complex is gebaseerd op het tarief voor de prestatie ‘zzp vv3 inclusief behandeling’.
Het tarief van de prestatie eerstelijnsverblijf hoog complex is gebaseerd op het tarief voor de prestatie ‘zzp vv6 inclusief behandeling’. Het tarief van de prestatie eerstelijnsverblijf voor palliatief terminale zorg is gebaseerd op het tarief voor de prestatie “zzp vv10 inclusief behandeling’.
Artikel 5.3 Max-maxtarieven
De prestaties voor eerstelijnsverblijf kennen de mogelijkheid voor een max-maxtarief. Het tweede maximum ligt 10% hoger dan het eerste maximum en kan worden berekend als hiervoor een overeenkomst met de zorgverzekeraar is gesloten. Dit tweede maximum kan bijvoorbeeld worden gebruikt voor initiatieven op het gebied van regionale coördinatie, organisatie en infrastructuur, multidisciplinair overleg (aanvullend aan wat gezien kan worden als reguliere professionele beroepsuitoefening), of andere lokale initiatieven. Dit is ter beoordeling aan het lokaal overleg tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar.