Advies Bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap of taalontwikkelingsstoornis

1. Inleiding

1.1 Aanleiding

In 2015 is de zintuiglijke gehandicaptenzorg (ZG-zorg) overgegaan van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) naar de Zorgverzekeringswet (Zvw). Het betreft hier de zorg aan mensen met een visuele of auditieve beperking of een communicatieve beperking als gevolg van een taalontwikkelingsstoornis. Gezien het krappe tijdpad voorafgaand aan deze overheveling heeft de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) eind 2013 besloten bij de overheveling naar de Zvw in eerste instantie de bekostiging vanuit de AWBZ over te nemen. Daarbij heeft de minister van VWS de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) verzocht te adviseren over een nieuw bekostigingsmodel voor ZG-zorg dat aansluit op andere bekostigingsmodellen in de Zvw.1 In 2015 heeft de NZa aangegeven dat dit op dat moment niet mogelijk was doordat er te weinig inzicht was in de geleverde zorg.

Voor het verkrijgen van inzicht was het van belang dat er eerst richtlijnen/zorgpaden ontwikkeld werden ten behoeve van de uniformiteit en transparantie in de ZG-zorg. Ook moest de afbakening van ZG-zorg ten opzichte van andere vormen van zorg binnen de Zvw (zoals logopedie, audiologie en oogheelkunde) verder verduidelijkt worden. Naar aanleiding hiervan hebben zorgaanbieders (onder begeleiding van onderzoeksbureau HHM) vanuit de inhoud zorgprogramma’s opgesteld. Daarnaast zijn er diverse overleggen met het Zorginstituut Nederland (Zorginstituut NL) geweest om de aanspraak ZG-zorg verder te verduidelijken.

De ontwikkelde zorgprogramma’s en bijbehorende cliënt-/behandelprofielen (auditief), modules (auditief) en producten (visueel) geven meer transparantie over de geleverde zorg per cliëntengroep. Hiermee biedt het een mogelijkheid om informatie te verzamelen over de geleverde ZG-zorg die noodzakelijk is voor de ontwikkeling van een nieuw bekostigingsmodel. Deze informatieverzameling is in 2017 gestart aan de hand van registraties door ZG-aanbieders. De minister van VWS heeft de NZa gevraagd om op basis van deze informatie een advies uit te brengen over de invoering van een nieuw bekostigingsmodel voor de ZG-zorg per 2019.2

In figuur 1 is bovenstaande schematisch weergegeven.

Figuur 1. Schematische weergave vertrekpunt advies

 

1.2 Opdracht en uitgangspunten

De minister van VWS heeft de NZa verzocht om in haar advies in ieder geval in te gaan op de gewenste hoofdlijnen, eisen en aandachtspunten zoals deze zijn afgesproken in het bestuurlijk overleg ZG-zorg van 26 april 2016 én de punten genoemd in de adviesaanvraag uit 2013. Het bestuurlijk overleg ZG-zorg heeft afgesproken dat het nieuwe bekostigingsmodel er op hoofdlijnen als volgt uit moet zien:

1. Integrale bekostiging
De bekostiging vindt plaats op basis van integrale trajecten, waarbij alle diagnostische en behandelactiviteiten, gegeven de zorgvraag/diagnose en eventueel bijkomende kenmerken van de cliënt, onderdeel zijn van één prestatie/product.

2. Bekostiging op basis van inhoud en niet op basis van tijd
Binnen de bekostiging speelt tijd geen rol in de afleiding naar de prestaties, maar juist de inhoudelijke aspecten. Dit wil zeggen dat bij de vaststelling welke prestatie in rekening gebracht mag worden de door aanbieders geleverde tijd niet leidend is. Wat wel relevant kan zijn voor de bepaling welke prestatie in rekening gebracht wordt, is bijvoorbeeld de diagnose/zorgvraag, geleverd zorgprogramma/cliëntprofiel (geleverde producten/modules), eventueel aangevuld met de kenmerken van cliënt/omgeving.

3. Baseren op een bestaand bekostigingssysteem
Voor de bekostiging dient aangesloten te worden bij de huidige bekostigingssystemen zoals die binnen de Zvw gelden.

4. Uniforme toepassing op alle doelgroepen
Het bekostigingssysteem dient uniform toegepast te worden voor alle doelgroepen (visueel, auditief, taalontwikkelingsstoornis, doofblind) waar ZG-zorg aan geleverd wordt.

Op basis van deze hoofdlijnen is besloten dat voor de ZG-zorg een bekostigingssysteem overeenkomend met de generalistische basis geestelijke gezondheidszorg (basis-ggz) of overeenkomend met de DOT-systematiek in beginsel in aanmerking komen.

Basis-ggz: binnen dit bekostigingssysteem wordt 'vooraf' aan de hand van een aantal voorspellende criteria (onder andere Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), ernst van de problematiek) bepaald welke prestatie de aanbieder kan declareren. De feitelijk geleverde behandeling is vervolgens niet meer van invloed op de te declareren prestaties. Dit systeem vereist o.a. dat bepaald kan worden welke criteria/ kenmerken voorspellend zijn voor de zorg die geleverd wordt.

DOT-systeem: dit bekostigingssysteem wordt binnen de medisch specialistische zorg gebruikt. De prestatie (dbc) die aanbieders kunnen declareren wordt 'achteraf' bepaald op basis van de diagnose en de geleverde kenmerkende inhoudelijke zorgactiviteiten. Dit systeem vereist onder andere dat samenhangende inhoudelijke activiteiten, die qua inzet/kosten vergelijkbaar zijn, gedefinieerd worden.

Verder zijn de in tabel 1 genoemde eisen en aandachtspunten meegegeven waar bij de vormgeving van het nieuwe bekostigingsmodel invulling aan gegeven moet worden.

Tabel 1. Eisen en aandachtspunten nieuwe bekostiging

Eisen en aandachtspunten	Toelichting
Herkenbaarheid (voor cliënt, aanbieder en verzekeraar)	Onder herkenbaarheid kan zowel herkenbaarheid vanuit een geneeskundig perspectief worden verstaan als herkenbaarheid vanuit een cliënt en de zorgverzekeraar
Ruimte voor bekostiging van innovatie en ruimte voor flexibiliteit (maatwerk)	De bekostiging moet voldoende ruimte bieden voor innovatie, maar ook om de zorg op een andere wijze te leveren (zodat bijvoorbeeld de patiënt de zorg zowel thuis als in een instelling kan ontvangen).
Beperkt aantal prestaties op een hoger (abstractie)niveau	Een beperkt aantal prestaties met als doel eenvoud in de zorginkoop tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder.
Doelmatige en eerlijke prijs	Eerlijke prijs gaat uit van het principe dat de cliënt (voor wat betreft het eigen risico) en de zorgverzekeraar betaalt voor de zorg die daadwerkelijk is genoten. Daarnaast geldt dat de geleverde zorg doelmatig dient te zijn om zo te betaalbaarheid van zorg te garanderen.
Aandacht voor herkenbare doorlooptijd van de prestaties	De declaratietermijnen (bijvoorbeeld per dag, maand, traject) hangen tot een bepaalde hoogte af van de doorlooptijd van de prestaties. Hierbij dient aandacht te zijn voor een acceptabele doorlooptijd van de prestaties.
Aandacht voor doelgroepen met een beperkt aantal patiënten	Bepaalde zorg wordt aan doelgroepen geleverd met een beperkt aantal patiënten. Er dient aandacht te zijn voor de wijze waarop deze doelgroepen in de systematiek zijn opgenomen.
Kostenbeheersing en tegengaan ongewenste prikkels/gedrag	De bekostiging dient voldoende prikkels te bevatten om de kosten te beheersen. Daarnaast dient de bekostiging ook voldoende prikkels te bevatten zodat ongewenste prikkels/gedrag tegengegaan worden.

Naast bovenstaande eisen en aandachtspunten maakt de NZa gebruik van het zogenaamde ‘Toetsingskader dbc-systeem'.3 De nieuwe productstructuur die voor de ZG-zorg ontwikkeld wordt, moet waar relevant ook voldoen aan de criteria zoals opgenomen in het toetsingskader.

1.3 Aandachtspunten onderzoek

Bij een onderzoek naar mogelijke prestaties zijn gemiddelden, spreiding in de opgegeven tijdbesteding per mogelijke prestatie en mate van onderscheidend vermogen tussen de mogelijke prestaties van belang.

Prestatie
Op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) kunnen zorgaanbieders alleen een tarief in rekening brengen als hiervoor een prestatiebeschrijving is vastgesteld door de NZa.

Met prestaties bedoelen we herkenbare en duidelijke (declaratie-) eenheden binnen de zorg of van het traject van zorg die een cliënt heeft ontvangen.

Homogeniteit
De NZa houdt er bij de ontwikkeling van een nieuwe bekostiging rekening mee dat de mate van inspanning/kosten die geleverd moet worden per aanbieder of tussen aanbieders per keer dat een prestatie wordt verricht niet teveel van elkaar afwijkt. Op het moment dat de spreiding van de tijd (en daarmee ook met de gemoeide kosten) te groot wordt, kan dit tot gevolg hebben dat het vastgestelde gemiddelde tarief niet goed aansluit bij de werkelijke tijd (en kosten) die geleverd wordt voor een prestatie. Dit kan negatieve gevolgen hebben voor specifieke zorgaanbieders of specifieke cliëntgroepen (bijvoorbeeld cliënten die ver onder of juist ver boven het gemiddelde scoren).

1.4 Inhoud advies

Het is volgens ons op dit moment nog niet mogelijk om een advies te geven over het meest wenselijke bekostigingsmodel. Reden hiervan is dat de beschikbare data aanleiding geeft tot verdiepende inhoudelijke analyses (zie hoofdstuk 4). Deze verdiepende analyses zijn nu nog niet uit te voeren omdat we slechts data hebben tot en met het derde kwartaal 2017. Gegevens over het gehele jaar 2017 zijn pas beschikbaar medio februari 2018.
Het voorliggende advies kan de vraag welk bekostigingssysteem het meest passend is voor de ZG zorg op dit moment dan ook niet beantwoorden. In dit advies schetsen we wat er op dit moment uit de data blijkt en waar inzicht in moet worden verkregen om een weloverwogen keuze te kunnen maken. Het advies richt zich daarom op de vervolgstappen die genomen moeten worden om per 2020 te komen tot een nieuwe bekostiging.

1.5 Leeswijzer

In dit rapport adviseert de NZa over de wijze waarop wij gezamenlijk met partijen toewerken naar een prestatiestructuur en bekostiging van ZG-zorg per 2020.
Hoofdstuk 2 beschrijft de ZG-sector, de huidige aanspraak en bekostiging van ZG-zorg binnen de Zvw en sluit af met een beschrijving van de door de sector ontwikkelde zorgprogramma’s.
In hoofdstuk 3 beschrijven wij het proces van dataverzameling, de wijze waarop wij de data hebben geanalyseerd en de bevindingen die dat tot nu toe heeft opgeleverd. Het hoofdstuk wordt afgesloten met een eerste conclusie op basis van de bevindingen.
In hoofdstuk 4 is het proces beschreven in 2018 dat tot een nieuw bekostigingsmodel per 2020 moet leiden.

2. Huidige situatie

Dit hoofdstuk beschrijft de aanspraak ZG-zorg, de sector en de huidige bekostiging van de verschillende vormen van ZG-zorg binnen de Zvw en sluit af met de beschrijving van de door de sector ontwikkelde zorgprogramma’s.

2.1 Aanspraak ZG-zorg

De aanspraak voor ZG staat beschreven in artikel 2.5a van het Besluit Zorgverzekeringswet (Besluit Zvw) en luidt als volgt: ‘Zintuiglijk gehandicaptenzorg omvat multidisciplinaire zorg in verband met een visuele beperking, een auditieve beperking, of een communicatieve beperking als gevolg van een taalontwikkelingsstoornis, gericht op het leren omgaan met, het opheffen of het compenseren van de beperking, met als doel de verzekerde zo zelfstandig mogelijk te kunnen laten functioneren.’

Naast de behandeling kan er ook sprake zijn van verblijf als dit verblijf medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg.

2.2 Beschrijving van de sector

De ZG-sector is een relatief kleine en geconcentreerde sector. In totaal zijn er drie aanbieders actief binnen de sector visueel en negen aanbieders actief binnen de sector auditief/communicatief.

In tabel 2 zijn de uitgaven aan ZG-zorg per prestatie weergegeven. Zoals uit de tabel blijkt komt meer dan de helft van de kosten van ZG-zorg voor rekening van communicatieve beperkingen als gevolg van een taalontwikkelingsstoornis (TOS).
 

Tabel 2. Financiële omvang ZG-sector (2016)

Prestatie ZG	Totaal
Zorg in verband met een visuele beperking	€ 52.631.949
Zorg in verband met een auditieve beperking	€ 16.753.907
Zorg in verband met een communicatieve beperking als gevolg van een taalontwikkelingsstoornis (TOS)	€ 80.762.409
Uittoeslag zorgverlener	€ 2.134.306
Verblijf in het kader van ZG-zorg	€ 293.018
Totaal	€ 152.575.589

Bron: Vektis zintuiglijk gehandicaptenzorg 2016, peildatum 7 november 2017.

2.3 Huidige bekostiging

In onderstaande tabel zijn de huidige prestatiebeschrijvingen en bijbehorende maximumtarieven 2017 (in euro’s) weergegeven die in rekening mogen worden gebracht.
 

Tabel 3. Huidige prestaties ZG-zorg

Prestaties zintuigelijk gehandicaptenzorg	Maximumtarief 2017
Zorg in verband met een visuele beperking (per uur)	€ 136,41
Zorg in verband met een auditieve beperking (per uur)	€ 121,63
Zorg in verband met een communicatieve beperking als gevolg van een taalontwikkelingsstoornis (per uur)	€ 121,63
Uittoeslag zorgverlener (per patiëntcontact)	€ 23,22
Verblijf in het kader van ZG-zorg (per dag)	€ 29,84

Bron: NZa.

Op basis van berekende kostprijzen per concern, heeft de NZa voor alle prestaties tarieven vastgesteld op basis van de gewogen gemiddelde kostprijs per cliëntgebonden uur.

Naast de prestatiebeschrijvingen zintuiglijk gehandicaptenzorg, maakt de expertisefunctie ook een belangrijk onderdeel uit van de huidige bekostiging. In ons adviesrapport (2014)4 hebben we aangegeven dat expertise uit drie onderdelen bestaat. Hieronder laten we zien welk onderdeel onder de subsidieaanvraag valt en welk onderdeel onder de huidige prestatiestructuur en vastgestelde tarieven:

1. Expertisecomponent via subsidieaanvragen VWS;
Hieronder vallen de kosten voor het kennisnetwerk; de opbouw, het onderhoud en de interne verspreiding van kennis, het opzoeken van best practices en het onderhouden en verspreiden hiervan. Dit onderdeel valt buiten de reikwijdte van dit advies.

2. Expertise in tariefopbouw van ZG-tarieven;
In de huidige tarieven zit een opslag voor scholing, spreiding en administratie. In het bijzonder, de kosten met betrekking tot reguliere opleidingen zijn onderdeel van de tarieven. Een vergoeding voor de uren opleiding in het kader van de expertisefunctie zijn geen onderdeel van de ZG-tarieven. Dit valt onder de subsidieregeling. Een vergoeding voor spreiding en administratie is wel opgenomen in de huidige tarieven, gezien een aanbieder deze kosten moet maken om de reguliere zorg te kunnen leveren.

De volgende kosten met betrekking tot expertise worden bekostigd door middel van de ZG-tarieven:

• opleidingskosten personeel;

• administratiekosten hoge frequentie indicaties en inschrijvingen;

• loonkosten leidinggevend personeel extra locaties; en

• communicatiekosten direct gerelateerd aan beperking cliënten.
   

3. Kennisdelen in productie(afspraken) voor ZG-zorg:

a. consultatie en advies van cliënten bij andere zorgaanbieders (cliëntgebonden). Dit onderdeel wordt via de tarieven voor ZG gedeclareerd.
b. consultatie en advies voor zorgaanbieders (niet cliëntgebonden). De bedragen behorend tot dit onderdeel van de expertisefunctie maken deel uit van de subsidieaanvraag VWS.

2.4 Zorgprogramma's

Zoals eerder gesteld hebben zowel de visuele als auditief/communicatieve sector zorgprogramma’s ontwikkeld ten behoeve van de uniformiteit en transparantie in de ZG-zorg. Een zorgprogramma is een weergave van een systematische aanpak van de diagnostiek en behandeling voor een specifieke groep cliënten. Er zitten fundamentele verschillen in de manier waarop de zorgprogramma’s in de deelsectoren Visueel en Auditief/communicatief zijn opgebouwd. Dit is de reden dat, ondanks dat een uitgangspunt is dat de nieuwe bekostiging uniform toepasbaar moet zijn, we er niet aan ontkomen om in dit advies beide deelsectoren afzonderlijk te belichten.

Zorgprogramma’s visueel
Een zorgprogramma bestaat uit functionele diagnostiek en behandeling voor een specifieke groep cliënten. De zorg die binnen een bepaald zorgprogramma wordt geleverd, bestaat altijd uit één of meerdere producten uit het productenboek.5 De opbouw van een zorgprogramma bestaat uit cliëntkenmerken, hulpvraag, doel en resultaat, betrokken disciplines en doorlooptijd en een indicatie van de bandbreedte in uren. Zorgprogramma’s’ worden in clusters weergegeven. Een voorbeeld hiervan is zorgprogramma 12 in het cluster Revalidatie Volwassenen.
Het genoemde zorgprogramma 12 ziet er als volgt uit:

Tabel 4. Voorbeeld zorgprogramma Visueel (zorgprogramma 12)

Leeftijd	vanaf 18 jaar
Persoonlijk / omgeving	Er is sprake van belemmerende persoonlijke en/of omgevingsfactoren (fysieke en sociale omgeving)
Hulpvraag	Een tot twee vragen om de beperking te leren compenseren op één of twee ICF domeinen óf om te leren gaan met de gevolgen van de beperking. Er is sprake van belemmerende fysieke, sociale of persoonlijke factoren.
Antwoord / zorgaanbod	Een training op doorgaans één of twee ICF-domeinen die is gericht op het leren compenseren van de beperking bij het uitvoeren van activiteiten of het psychisch leren omgaan of interactie met de omgeving.
Producten	Bijvoorbeeld: Psychologische behandeling, Training gebruik zintuigen, training hanteren energiebalans, Training ICT, Training Huishouden, training mobiliteit, training huishouden, training zelfverzorging.
Resultaat en doel	De cliënt heeft geleerd hoe de beperking te compenseren óf om te leren gaan met de beperking conform gestelde doelen

 

Voor volledige overzichten verwijzen wij naar de zorgprogramma’s zoals deze beschreven staan op de website van VIVIS (www.vivis.nl).

Zorgprogramma’s auditief/communicatief6

Een zorgprogramma auditief/communicatief bestaat uit een combinatie van cliëntprofiel, behandelprofiel en behandeltraject. Binnen een cliëntprofiel is een nader onderscheid aangebracht in één of meerdere behandelprofielen als tussenstap om te komen tot zorgprogramma’s. Een behandelprofiel omvat een groep cliënten die binnen een cliëntprofiel een specifieke vorm van aanbod ontvangt. Per cliëntprofiel kunnen één tot maximaal vier behandelprofielen aan de orde zijn.Een voorbeeld van een cliëntprofiel is CP 3 SH 1-5 jaar. Dit betreft een slechthorende cliënt in de leeftijd van 1 tot 5 jaar. Deze cliënt kan behandelprofiel BHP A (Behandeling kind binnen gezin en directe omgeving) afnemen wat resulteert in zorgprogramma 1.
De toeleiding naar een zorgprogramma gebeurt middels een beslisboom. De in de beslisboom opgenomen belemmerende en bevorderende factoren van de cliënt en zijn omgeving bepalen de keuze voor het passende behandelprofiel en daarmee het passende zorgprogramma.Per zorgprogramma is het behandeltraject uitgewerkt, bestaande uit een opbouw van behandelmodules (maximaal 16).

Het genoemde zorgprogramma 1 ziet er als volgt uit:
 

Tabel 5. Voorbeeld zorgprogramma auditief/communicatief (zorgprogramma 1)

Cliëntprofiel	CP 3 SH 1-5 jaar
Behandelprofiel	BHP A
Behandelmodules	1. Aanmelding tot zorgstart	Startmodule
	2. Coörd.& afst. behandeling	Doorlopende / periodieke module
	3. Beh.ger. diagnostiek	Doorlopende / periodieke module
	4. Communicatietraining	Doorlopende / periodieke module
	5. Ind. logopedische beh.	Aanvullende module
	6. Beh. cliënt in omgeving	Doorlopende / periodieke module
	7. Beh. comm. groepssetting	Aanvullende module
	8. Psycho-educatie	Aanvullende module
	10. Sociaal-emot. therapie	Aanvullende module

Behandelmodules 9 en 11 t/m 16 zijn voor zorgprogramma 1 niet van toepassing.

Voor volledige overzichten verwijzen wij naar de zorgprogramma’s zoals deze beschreven staan op de website van SIAC (www.siac.nu).

Verschil tussen auditief/communicatief en visueel
Hoewel voor beide sectoren zorgprogamma’s zijn ontwikkeld, is de systematiek verschillend. De wijze waarop de zorgprogramma’s voor de sector visueel zijn opgebouwd zorgt ervoor dat het gehele zorgtraject van een cliënt uit meerdere zorgprogamma’s kan bestaan (diagnostiek en/of revalidatie).

Bij de sector auditief/communicatief bestaat een zorgtraject van een cliënt uit slechts één zorgprogramma.

3. Huidige inzichten zorgprogramma's

3.1 Inleiding

In dit hoofdstuk beschrijven wij welke gegevens wij hebben verzameld, het proces van dataverzameling en de belangrijkste analyses en bevindingen uit ons onderzoek. Het hoofdstuk wordt afgesloten met een conclusie en aanknopingspunten voor de toekomstige bekostiging.
In de bijlage bij het advies zijn gedetailleerde overzichten van resultaten gepresenteerd van alle zorgprogramma’s en combinaties van cliënt- en behandelprofielen.

3.2 Verzamelde gegevens

De zorgaanbieders hebben gegevens aangeleverd aan de hand van formulieren die door de NZa hiervoor beschikbaar zijn gesteld als bijlage bij de Regeling Zintuiglijk gehandicaptenzorg (NR/REG-1714).

Gegevensaanlevering sector Visueel                           
De verplicht aan te leveren gegevens over 2017 maken onderstaande eenheden op cliëntniveau inzichtelijk (zie figuur 2):

• Zorgprogramma’s: alle cliënten worden ingedeeld in één of meerdere elkaar opvolgende zorgprogramma’s;

• Producten: per gevolgd zorgprogramma registreren de aanbieders op cliëntniveau de onderliggende producten;

• Tijd en deskundigheid: per cliënt wordt de registratie van tijd (100% van de tijd door alle uitvoerende medewerkers) en bijbehorende deskundigheid inzichtelijk voor (combinaties van) geleverde producten en zorgprogramma’s.
   

Figuur 2. Samenhang uitgevraagde gegevens sector visueel

Bron: NZa.

 

Gegevensaanlevering sector auditief/communicatief
De verplicht aan te leveren gegevens over 2017 maken onderstaande eenheden op cliëntniveau inzichtelijk (zie figuur 3):

• Cliëntprofiel: de cliënten worden ingedeeld in één of meerdere elkaar opvolgende cliëntprofielen aan de hand van de beslisboom die door de branchevereniging SIAC is opgesteld;

• Behandelprofiel: een behandelprofiel is een specifieke vorm van behandeling die een cliënt ontvangt. Het behandelprofiel wordt eveneens op cliëntniveau geregistreerd in combinatie met het afgeleide cliëntprofiel;

• Behandelmodules: een behandelmodule is een beschrijving van een aantal samenhangende activiteiten gericht op een behandeldoel. Zorgaanbieders registreren op cliëntniveau per gevolgde combinatie van een cliënt- en behandelprofiel de geleverde onderliggende behandelmodules;

• Tijd en deskundigheid: per cliënt wordt de registratie van tijd (100% van de tijd door alle uitvoerende medewerkers) en bijbehorende deskundigheid inzichtelijk voor (combinaties van) geleverde cliëntprofielen, behandelprofielen en behandelmodules.

Figuur 3. Samenhang uitgevraagde gegevens sector auditief/communicatief

Bron: NZa.

3.3 Analyseproces

Het analyseproces is uitgevoerd in een tweetal fasen. We zijn begonnen met het inlezen en inhoudelijk controleren van de aangeleverde productiegegevens om te komen tot een representatieve dataverzameling (fase 1). Op basis van deze dataverzameling van de eerste drie kwartalen van 2017 is gekeken of we een mogelijke prestatiestructuur konden vaststellen (fase 2) die voldoet aan de gestelde eisen en uitgangspunten zoals beschreven in hoofdstuk 1.

Figuur 4. Schematische weergave analyseproces

 

3.4 Dataverzameling

Activiteiten
Om te komen tot een representatieve gegevensverzameling is een procedure ontwikkeld die de aangeleverde gegevens van alle aanbieders na elk kwartaal systematisch en op uniforme wijze heeft verwerkt, gecontroleerd (in SPSS) en waar mogelijk verbeterd.

Bevindingen
Binnen de sector visueel week gemiddeld minder dan 1% van het aantal waarnemingen af van de documenten van de branchevereniging (op aanbiederniveau tussen 0% en 1%). Het koppelen van reistijd van behandelaren aan producten, maar ook het verder aanvullen van de lijst aan te registreren producten, heeft het aandeel afwijkende waarnemingen sterk doen dalen. Daarnaast is het toewijzen van tijdsregistraties aan producten en bijbehorende zorgprogramma’s verbeterd door een scherpe controle binnen de instellingen op de datum van tijdschrijven.
Voor de sector auditief/communicatief week minder dan 0,5% af van de documenten van de branchevereniging (op aanbiederniveau tussen 0% en 5%). Met name de invulling van de cliëntkenmerken is kwalitatief sterk verbeterd en het volledig invullen van groepsgrootte en groepstijd geeft meer mogelijkheden om de tijdsregistraties te valideren.
Omdat dit het eerste jaar is waarin zorgprofessionals op deze wijze tijd registreren zien we een steile leercurve in het juist registreren.

In figuur 5 zien we voor beide sectoren dat het aantal correct aangeleverde en op cliëntniveau te koppelen records zich trendmatig heeft ontwikkeld.

Figuur 5. Correct aangeleverde gegevens per kwartaal

 

 

3.5 Kwalitatief onderzoek

Activiteiten

Bij het onderzoeken van nieuwe prestaties zijn we aangesloten bij de door de sector ontwikkelde zorgprogramma’s. Allereerst zijn de verzamelde gegevens vergeleken met de door de sector opgestelde documenten (op hoeveelheid tijdsbesteding, doorlooptijd en inzet van type behandelaren). Vervolgens zijn in expertbijeenkomsten de aanleveringen en de resultaten inhoudelijk besproken. Belangrijke onderwerpen die tijdens de expertbijeenkomst aan bod zijn gekomen zijn:

• herkenbaarheid;

• eenheid van taal; en

• uitbijters in het (declarabel) tijdschrijven bij cliënten.

Bevindingen

Herkenbaarheid
Voor de sector visueel geldt in de meeste gevallen dat de gemiddelde tijdsbesteding vanuit de registraties lager ligt dan de verwachting van de sector op voorhand. Bij kortlopende zorgprogramma’s is de spreiding van de gemiddelde tijdsbesteding hoger dan verwacht. Bij de sector Visueel komen met name product 4. Visueel Functieonderzoek, 49. Intake en 50. MDO vaak voor.

De geregistreerde behandelmodules per cliënt-behandelprofielcombinatie binnen de sector auditief/communicatief sluiten grotendeels aan bij de verwachtingen van de sector op voorhand. We zien dat modules geregistreerd zijn binnen cliënt- behandelprofielcombinaties waar de verwachting was dat deze niet zouden voorkomen. Het omgekeerde komt ook voor: bepaalde modules die wel worden verwacht zijn niet ingezet. Bij de sector auditief/communicatief komen modules 2. Coördinatie en afstemming behandeling en 7. Behandeling in communicatieve groepssetting relatief vaak voor.

Parallelliteit
Bij een aantal cliënten staan tegelijkertijd meerdere zorgprogramma’s open. Bovendien worden soms meerdere zorgprogramma’s of cliënt- en behandelprofielen tegelijk geopend per cliënt. Parallelliteit van cliënt- en behandelprofielen dan wel zorgprogramma’s zou volgens branchepartijen Siac en Vivis niet voor moeten komen.

3.6 Kwantitatief onderzoek

Activiteiten
Om de inhoudelijke vragen te kunnen beantwoorden, zijn (onder andere) onderstaande analyses uitgevoerd per zorgprogramma of combinatie van cliënt- en behandelprofiel:

• berekenen van gemiddelde (declarabele) behandeltijd en spreiding per zorgprogramma, gesorteerd op verwachte zwaarte;

• berekenen van gemiddelde doorlooptijd en spreiding per zorgprogramma en/of producten en behandelmodules;

• berekenen van gemiddelde inzet en mix van behandelaren per zorgprogramma, evenals de spreiding hiervan;

• berekenen van gemiddelde profiel aan producten of behandelmodules per zorgprogramma, vergeleken met verwachte profielen;

• uitbijteranalyse (boxplot) van de gemiddelde (declarabele) behandeltijd per zorgprogramma, vergeleken met verwachte bandbreedte aan behandeltijd;

• uitbijteranalyse (boxplot) van gemiddelde leeftijden van cliënten per zorgprogramma, vergeleken met verwachte leeftijden;

• uitbijteranalyse (boxplot) van gemiddelde doorlooptijden per zorgprogramma, naast verwachte looptijden.

In een poging de homogeniteit te verbeteren hebben we ook gekeken naar verschillende doorsneden van de verzamelde data. Bijvoorbeeld naar kortere doorlooptijden, naar (verschillen in) kengetallen per instelling, naar een kernprofiel van bepaalde producten/behandelmodules etc. We hebben exploratief verschillende van dit soort doorsnedes (en combinaties daarvan) gemaakt, voor wat betreft homogeniteit van declarabele tijd, totale tijd en reistijd. Zo hebben we bijvoorbeeld gekeken of de spreiding verandert als we de gemiddelde declarabele-, totale- en reistijd berekenen:

• per dag waarop er tijd geschreven is;

• per week (zowel geteld vanaf de eerste dag dat er tijd geschreven is, als per kalenderweek);

• per maand (zowel geteld vanaf de eerste dag dat er tijd geschreven is, als per kalendermaand).

Bevindingen

Volledige zorgprogramma’s
Binnen de visuele sector beslaat het aandeel van volledige zorgprogramma’s (zorgprogramma’s geopend en gesloten in 2017) 45%. Deze programma’s bevatten 30% van de declarabele tijd. De zorgprogramma’s, gericht op ontwikkelingsstimulatie en langer durende revalidatie met een openingsdatum in 2017, zijn in zeer geringe mate gesloten (minder dan 10% afgesloten trajecten).

Het aandeel volledige cliënt- en behandelprofielcombinaties binnen de sector auditief/communicatief beslaat 4% van alle geregistreerde cliënt- en behandelprofielcombinaties. Deze programma’s bevatten slechts 2% van de geregistreerde declarabele minuten. Figuren 6 en 7 brengen dit per sector en per zorgprogramma in beeld.

Figuur 6. Aantal geregistreerde zorgprogramma’s, geopend en gesloten in 2017 en niet geopend en gesloten in 2017 (overig), sector Visueel



Figuur 7. Aantal geregistreerde combinaties van cliënt- en behandelprofielen, geopend en gesloten in 2017 en niet geopend en gesloten in 2017 (overig), sector auditief/communicatief


Homogeniteit tijdbesteding
 

Spreiding en CV-waarde Binnen een bekostigingssystematiek is het van belang dat de kosten/tijdsinzet van behandelaren per patiënt of zorginstelling niet een te grote spreiding kennen wanneer zij dezelfde declarabele prestatie leveren. Als maat voor de spreiding hanteren wij de Coëfficiënt of Variaton oftewel CV-waarde. Voor het vaststellen van prestaties hanteert de NZa vaak een grenswaarde voor een CV-waarde van 0,5.

In beide sectoren zien we dat de declarabele tijdbesteding binnen zorgprogramma’s een grote spreiding kent, zowel binnen als tussen instellingen. (CV-waarden tussen 0,3 en 1,5 (visueel) en 0,4 en 2,4 (auditief/communicatief)). We zien dat het regelmatig voorkomt dat er per cliënt op één product meer dan 300 minuten op één dag geregistreerd is. Het komt ook regelmatig voor dat er slechts 5 á 10 minuten op een product geschreven wordt op één dag bij één cliënt.

Tijdens de expertsessies is aangegeven dat bovenstaande voorbeelden heel goed mogelijk zijn. Cliënten met een complexe zorgvraag kunnen in een multidisciplinair overleg met meerdere behandelaren van eenzelfde discipline worden besproken. Daarnaast kan het uitmaken of een cliënt individueel of in een groep behandeld is. Het feit dat er slechts 5 á 10 minuten op een product geschreven wordt op één dag bij één cliënt, kan verband houden met een kortdurend telefonisch consult.

Uitbijters
Wanneer we uitbijters bij de berekening van de gemiddelde (declarabele) tijdsbesteding buiten beschouwing laten, verbeteren (logischerwijs) de CV-waarden. Nadere analyse wijst hierbij uit dat de gemiddelde tijdsbesteding bij de zorgprogramma’s nauwelijks wijzigt wanneer de uitbijters buiten beschouwing worden gelaten.

Homogeniteit doorlooptijd
De gemiddelde doorlooptijd per zorgprogramma varieert tussen de twee en vijf maanden voor de sector visueel. De programma’s voor revalidatie lopen over het algemeen langer dan die voor diagnostiek (CV-waarden voor de doorlooptijd variëren van 0,47 tot 1,07).

Bij de sector auditief/communicatief zijn er slechts weinig cliënt- behandelprofielcombinaties geopend en gesloten in 2017. Van de gesloten cliënt-behandelprofielcombinaties is de gemiddelde doorlooptijd tussen de één en zeven maanden (CV-waarden liggen tussen 0,16 en 0,83).

De zorgprogramma’s en cliënt-behandelprofielcombinaties laten geen vaste, natuurlijke doorlooptijd zien. Figuren 8 en 9 laten per sector de spreiding in de doorlooptijden van een voorbeeld zien.

Figuur 8. Voorbeeld: doorlooptijden voor zorgprogramma 6, geopend en gesloten 2017, sector visueel


 

Figuur 9. Voorbeeld: Doorlooptijden voor combinatie van cliëntprofiel 6/behandelprofiel C, geopend en gesloten 2017, sector auditief/communicatief

Homogeniteit en herkenbaarheid type behandelaren
Voor het bepalen van de kosten per zorgprogramma is niet alleen de tijdsbesteding van belang, maar ook de functiemix van ingezette behandelaren.

Bij de sector visueel valt op dat bij de meeste zorgprogramma’s de revalidatietherapeut de grootste inzet in declarabele tijd heeft. Daarnaast vormen gedragswetenschappers en maatschappelijk werkers een relatief groot aandeel. Het Revaliderend Zorgprogramma (16) vormt een duidelijke uitzondering voor wat betreft de inzet van behandelaren.

Bij de sector auditief/communicatief zijn er 13 verschillende functies onderscheidden. De pedagogische behandelaar, ouderbegeleider en logopedist komen vrij veel voor.

3.7 Conclusie en aanknopingspunten nieuwe bekostiging

Conclusies

Wat ons betreft is het te vroeg en onwenselijk om op dit moment een keuze te maken voor een definitieve prestatiestructuur en bekostigingsmodel voor ZG-zorg. De belangrijkste redenen hiervoor zijn:

• grote spreiding in de geleverde inzet en doorlooptijd;

• weinig data in afgesloten trajecten; en

• de sector zit in een fase waarin er geleerd wordt om (beter) te registreren.
   

Het nu proberen te vangen van de gemiddelde inzet in een eindmodel komt daardoor, gegeven de onverwacht weinig afgesloten zorgprogramma’s, grote spreiding in de data en het constructieve proces met partijen, te vroeg.
Er is nu zicht op de verschillen in hoeveelheid zorg die geleverd wordt per zorgprogramma en type cliënt. Dit inzicht was er nog niet/onvoldoende op het moment waarop de planning van het adviestraject is opgesteld. De zorgprogramma’s zijn op basis van zorginhoudelijke gronden opgesteld en de verwachting was -meer dan nu blijkt uit de tot op heden verzamelde gegevens- dat de inzet op het niveau van een zorgprogramma in meer of mindere mate homogeen zou zijn. Dit blijkt echter niet uit de gegevensanalyses die we nu hebben uitgevoerd op gegevens van de eerste drie kwartalen van 2017.

Aanknopingspunten nieuwe bekostiging
Wij zien de volgende aanknopingspunten in de data ten behoeve van een nieuwe prestatiestructuur en bekostigingsmodel:

• Uitbijters lijken geen grote invloed te hebben op de gemiddelde tijdsbesteding per zorgprogramma of op combinaties van cliënt- en behandelprofielen, maar beïnvloeden wel de mate van homogeniteit. Nader onderzoek naar de spreiding met bijbehorende zorginhoudelijke verklaringen is gewenst;

• Uitkomsten van de gegevensanalyse met betrekking tot de inzet van type behandelaren sluit aan bij de verwachtingen op voorhand op basis van de documenten van de brancheverenigingen;

• In het algemeen komt het profiel aan producten/behandelmodules per zorgprogramma in redelijke mate overeen met de beschrijvingen van de zorgprogramma’s van de sector;

• Branchepartijen organiseren samen met de afzonderlijke aanbieders meerdere inhoudelijke sessies om de eenheid van taal te versterken en zodoende uniformiteit te vergroten. Zo dienen de brancheverenigingen (reeds gedurende het gehele traject) nieuwe voorstellen in, waarmee mogelijk homogene ‘pakketten’ aan zorg gevonden kunnen worden.            

Vanwege bovenstaande aanknopingspunten en de constructieve samenwerking met alle partijen hebben we vertrouwen in het proces waar we nu met elkaar in zitten. Wij stellen dan ook voor om samen met de sector de tijd te nemen om de grote waargenomen spreiding beter te gaan begrijpen alvorens wij een nieuwe bekostiging gaan invoeren per 2020. De wijze waarop wij dat voor ons zien hebben we uiteengezet in het volgende hoofdstuk 4.

4. Een nieuwe bekostiging in zicht

4.1 Inleiding

Zoals in vorig hoofdstuk geconcludeerd zien wij op dit moment onvoldoende basis voor het vaststellen van een nieuw definitief bekostigingsmodel voor ZG-zorg per 2019. Zoals aangegeven zien we wel aanknopingspunten voor een nieuw bekostigingsmodel.
Wij adviseren daarom om pas per 1 januari 2020 over te gaan op een definitief nieuw bekostigingsmodel. Het langer de tijd nemen om te komen tot een definitief bekostigingsmodel betekent niet dat we alleen maar hoeven te wachten op meer data. Het is namelijk niet de verwachting dat het lage percentage afgesloten zorgprogramma’s en de grote spreiding die we zien binnen zorgprogramma’s significant verbeteren wanneer we de data van geheel 2017 als uitgangspunt nemen.
Dit betekent dat, om te komen tot een passend bekostigingsmodel per 1 januari 2020, we meer moeten doen. In dit hoofdstuk belichten wij allereerst welke tussenstappen in de bekostiging in 2019 mogelijk zouden zijn en wat hier de voor- en nadelen van zijn. Vervolgens schetsen wij het proces dat we voor ogen hebben om te kunnen komen tot een passend en doelmatig bekostigingsmodel per 1 januari 2020.

4.2 Wel of niet een tussenstap in de bekostiging?

Wij adviseren om per 1 januari 2020 een nieuw bekostigingsmodel in te voeren voor de ZG-zorg. De vraag is of in de tussentijd voor het jaar 2019 een tussenstap in de bekostiging gezet kan worden. Een tussenstap zou wenselijk zijn als daarmee al aan (een deel van) de geformuleerde uitgangspunten van de nieuwe bekostiging tegemoet kan worden gekomen en het bijdraagt aan het bereiken van een definitief bekostigingsmodel. Wij hebben geïnventariseerd welke tussenstappen mogelijk zouden zijn en hier de voor- en nadelen van afgewogen.

Op basis van de huidige gegevens zijn er de volgende opties:

• gedifferentieerd uurtarief; en

• experiment met vrij tarief voor zorgprogramma’s.

Gedifferentieerd uurtarief per prestatie
In de data is een mate van homogeniteit in type behandelaren (FWG mix) binnen verschillende zorgactiviteiten te zien. Dit zou een gedifferentieerd uurtarief per zorgactiviteit/prestatie kunnen rechtvaardigen. Voordeel van een dergelijke stap zijn dat er voor 2019 een passender tarief per prestatie in rekening kan worden gebracht. Nadelen zijn dat het nu nog niet met zekerheid te zeggen is dat de clustering waarin wij nu een mate van homogene inzet van type behandelaren zien, past binnen de prestatiestructuur van het definitieve bekostigingsmodel. Daarnaast is de impact van de herallocatie die optreedt door differentiatie in een tussenmodel onwenselijk. De zorgaanbieder kan immers de bedrijfsvoering niet goed aanpassen aan een tijdelijke prestatiestructuur en bekostigingsmodel wanneer nog onduidelijk is wat het definitieve bekostigingsmodel per 2020 wordt. De transparantie die ontstaat door een differentiatie in uurtarieven aan te brengen, voegt geen extra transparantie toe aan het inzicht welke binnen de sector reeds aanwezig is door de verplichte registratie voor de NZa.

Experiment met vrij tarief voor zorgprogramma’s
Een andere mogelijke tussenstap waarmee (ten dele) invulling gegeven kan worden aan de gestelde uitgangspunten is het creëren van ruimte om afspraken te maken over volume en prijs op basis van zorgprogramma’s in de vorm van een experiment met een vrij tarief7 onder voorwaarde van een contractvereiste. Voordeel van een vrij tarief is dat aanbieders en verzekeraars op basis van de zorgprogramma’s contractafspraken kunnen maken.Nadelen van deze optie zijn dat er verschillen in bekostiging gaan ontstaan binnen een toch al kleine sector (gemeten in aantal aanbieders). Bij een introductie van een definitief bekostigingsmodel per 1 januari 2020 moeten deze afspraken dan weer worden gewijzigd. Het doorvoeren van deze optie doorkruist tevens de bestaande meerjarencontracten tussen zorgaanbieder en verzekeraar.

Gegeven de hierboven gestelde voor- en nadelen stellen wij voor om geen tussenstap in de bekostiging voor 2019 in te voeren. Een dergelijke tussenstap zou een onnodige administratieve last betekenen die vanwege het incidentele karakter en de geschetste nadelen niet zou bijdragen aan het gewenste eindresultaat. Dit betekent niet dat er in de tussentijd niets gebeurt. De wijze waarop wij toe willen werken naar een definitief bekostigingsmodel per 2020 lichten wij toe in de volgende paragrafen.

4.3 Gezamenlijk proces in 2018

Wij adviseren om in 2018 de laatste stap naar een passend en doelmatig bekostigingsmodel voor de ZG-zorg in 2020 te zetten.
aar 2017 in het teken stond van het organiseren van een juiste registratie en een eerste verkenning op basis van een beperkte hoeveelheid data, staat 2018 in het teken van het begrijpen van de waargenomen spreiding, het vergroten van de transparantie en het faciliteren van verdere uniformering binnen de sector.

Figuur 10. Speerpunten van ons advies

Om invulling te geven aan de hierboven genoemde speerpunten stellen wij de volgende activiteiten voor:

• creëren van een vertrekpunt 2018;

• terugkoppelen van individuele benchmarks;

• opstellen concept prestatiestructuur;

• organiseren ontwerpsessies; en

• tariefberekening en impactanalyse.

Naast dat, door middel van bovenstaand proces, toegewerkt wordt naar een nieuw bekostigingsmodel, adviseren wij de sector om kwaliteitsproducten (door) te ontwikkelen en te laten opnemen in het Register8 van het Zorginstituut NL.

Wij hebben er vertrouwen in dat de sector meer transparantie en uniformiteit nastreeft. Door het gezamenlijke proces wat wij voorstellen, vergroten wij de doelmatigheid en passendheid van de bekostiging voor de ZG-zorg in 2020.

In de volgende paragrafen beschrijven wij iedere activiteit, met welk doel en op welke wijze deze activiteit bijdraagt aan het bereiken van een passend bekostigingsmodel per 2020.

4.4 Creëren van een vertrekpunt 2018

Het voorliggende advies met alle tot nu toe verzamelde gegevens (zie bijlage 2) schetst een beeld van waar we nu staan en is het vertrekpunt van waaruit stappen gezet worden richting de nieuwe prestatiestructuur. De inzichten en denkrichtingen die door de verschillende partijen zijn verkregen, dienen hiervoor als basis.
Ons voorstel is om in startsessies (in januari/februari 2018) met brancheorganisaties en verzekeraars te bespreken welke aanknopingspunten voor de invulling van de toekomstige prestatiestructuur er zijn. Vanuit het veld zijn reeds suggesties gedaan richting een mogelijke prestatiestructuur. Inzichten en denkrichtingen kunnen in de startsessies worden gedeeld en de opties voor de toekomstige bekostiging ZG-zorg kunnen worden verkend. Daarnaast wordt in een startsessie met verzekeraars de informatiebehoefte ten behoeve van het inkoopproces 2019 en 2020 geïnventariseerd zodat hier zoveel als mogelijk rekening mee kan worden gehouden.
In deze sessie met verzekeraars zullen ook alle wensen en eisen met betrekking tot de nieuwe bekostiging worden opgehaald.
Door deze startsessies met de betrokken partijen te organiseren, ontstaat een gezamenlijk vertrekpunt om in 2018 het gezamenlijke proces in te gaan.

4.5 Terugkoppelen individuele benchmarks

Om verdere uniformering te faciliteren en transparantie te vergroten koppelen wij individuele benchmarks op basis van de gegevens van heel 2017 terug aan de zorgaanbieders. In 2017 kregen wij terug dat zorgaanbieders zich niet geheel herkenden in de teruggekoppelde (sector)gemiddelden en het hierdoor lastig was om eigenaardigheden in de teruggekoppelde data te duiden en hier een reactie op te geven.
Dit kwam enerzijds doordat wij vanuit het oogpunt van datakwaliteit controles hebben toegepast en hier schoningen uit voortkwamen. Anderzijds is dit inherent aan het terugkoppelen van gemiddelden, geen enkele instelling is namelijk precies gelijk aan het gemiddelde van de sector. Om dit te ondervangen willen wij per instelling een individuele benchmark terugkoppelen waarin duidelijk wordt gemaakt hoe de instelling zich verhoudt tot de gemiddelden. Op deze manier wordt ook per instelling helder welke bewerkingen en schoningen zijn uitgevoerd.
Deze inhoudelijke benchmarks willen we graag in een individuele sessie met de betreffende zorgaanbieder toelichten en bespreken.
Voor het vergroten van de transparantie, onder andere ten behoeve van het inkoopproces 2019, willen we aan zorgaanbieders vragen deze individuele benchmark met zorgverzekeraars te delen.

Door middel van deze individuele benchmarks worden zorgaanbieders in staat gesteld na te gaan waarin zij afwijken ten opzichte van de overige aanbieders en zichzelf de vraag te stellen welke verklaringen hiervoor zijn. Men kan proberen te achterhalen of dit verschil veroorzaakt wordt door een verschil in zorgzwaarte van de cliëntpopulatie en/of door (ongewenste) praktijkvariatie.

Figuur 11. Voorbeeld individuele benchmark

 

4.6 Opstellen concept prestatiestructuur

Wij stellen voor om een concept prestatiestructuur op te stellen die gebaseerd is op data van geheel 2017, de uitkomsten van de startsessies en de gesprekken naar aanleiding van de terugkoppeling van de individuele benchmarks. Dit begint op basis van de data en de startsessies met een verkenning van de mogelijkheden. Vervolgens wordt de concept prestatiestuctuur aan de hand van de gesprekken naar aanleiding van de individuele benchmarks en de erop volgende ontwerpsessies (zie paragraaf 4.7) nader uitgewerkt.

In 2017 zijn wij in de analyses en in de poging te komen tot een prestatiestructuur en bekostigingsmodel zo dicht mogelijk bij de opgestelde zorgprogramma’s gebleven. In 2018 zullen wij met een voorstel komen voor een nieuwe prestatiestructuur waarbij wij, indien nodig, meer afstand van de opgestelde zorgprogramma’s zullen nemen. Te denken valt aan het samenvoegen van zorgprogramma’s en/of behandelmodules of het opstellen van verkorte prestaties met omschreven doorlooptijd.
Hierbij gelden de opgestelde eisen en aandachtspunten als afwegingskader. De reeds opgedane inzichten en aanknopingspunten van de NZa en de zorgaanbieders zullen hiervoor het vertrekpunt vormen.

Voor een robuustere prestatiestructuur en tarifering zullen wij in 2018 de registratieverplichting handhaven en gegevens aan laten leveren aan de NZa. Dit is reeds opgenomen in de regelgeving 2018. Wij zien op dit moment namelijk weinig afgesloten zorgprogramma’s, dit betekent dat er veel cliënten meer dan één jaar achtereen of verspreid over meerdere jaren zorg ontvangen.
Ondanks dat wij nu op basis van alle geleverde zorg van een heel jaar een concept prestatiestructuur gaan opstellen, kan het nodig zijn om meer data te gebruiken, voornamelijk voor minder voorkomende zorg en/of cliëntgroepen. De data van 2018 kan worden gebruikt om de impact van de nieuwe prestatiestructuur te toetsen.

Als blijkt dat gedurende het eerste of tweede kwartaal 2018 aanvullende data aanlevering niet meer nodig is, omdat er voldoende zicht is op de minder voorkomende zorg en/of patiëntgroepen, zullen wij dit zo spoedig mogelijk aangeven. Op deze wijze wordt de mogelijke administratieve last van data aanlevering zoveel als mogelijk beperkt.

4.7 Organiseren ontwerpsessies

Naar aanleiding van de inhomogeniteit in de inzet (uren per cliënt per zorgprogramma), zowel tussen als binnen instellingen, is de verwachting dat er een ruime mate van spreiding blijft bestaan in de conceptprestatiestructuur 2020 die op basis van de data zullen ontwikkelen.

Om te begrijpen waar deze spreiding door veroorzaakt wordt en om vervolgens te beoordelen of deze spreiding aanleiding geeft tot het aanpassen van de prestatiestructuur stellen wij voor om in een circa vijftal ontwerpsessies de waargenomen spreiding te beoordelen.

Het doel van de ontwerpsessies is het uitwerken van een prestatiestructuur. Om te beginnen door te beoordelen of de waargenomen spreiding binnen een door ons geformuleerde prestatie mee moet worden genomen in de bepaling van de gemiddelde inzet per prestatie op basis waarvan het tarief voor die prestatie wordt bepaald. Wellicht bestaat of ontstaat er consensus over (nieuw te hanteren) methoden waardoor besloten moet worden om een deel van de waarnemingen (hoog of laag) niet meer mee te nemen. Daarnaast worden deze sessies gebruikt om de toeleiding naar en afbakening van de afzonderlijke prestaties te kunnen formuleren. In de sessies worden de volgende vragen beantwoord:

1. Zijn de waargenomen waarden die de spreiding binnen een conceptprestatie veroorzaken:

   • voortkomend uit een verkeerde interpretatie van de registratieregels?

   • een hele grote uitzondering?

   • passender binnen een andere reeds geformuleerde conceptprestatie? en

   • van een dergelijke omvang en aard dat de verleende zorg aan het type cliënt een ‘eigen’ (deel)prestatie rechtvaardigt?

2. Geeft de spreiding aanleiding om te concluderen dat de geformuleerde prestatie niet voldoende onderscheidend vermogen kent en wellicht samengevoegd moet worden met een andere conceptprestatie?

3. Hoe kan de toeleiding naar de prestatie het beste worden vormgegeven?

4. Geeft de spreiding aanleiding om de toeleiding naar en/of de afbakening van een conceptprestatie aan te scherpen?

 

Figuur 12. Ontwerpsessies in de context van het bekostigingstraject

Door gezamenlijk bovenstaande vragen over de data te doorlopen kunnen wij een inhoudelijk oordeel vellen over de waarnemingen die in grote mate de spreiding veroorzaken. Hiermee vergroten wij de kostenhomogeniteit van de conceptprestatiestructuur en het onderscheidend vermogen (in de toeleiding en afbakening). Tot welke mate de (kosten)homogeniteit van de prestaties kan worden vergroot is op dit moment niet te zeggen.

Eventuele vragen over afbakening en duiding kunnen voorgelegd worden aan het Zorginstituut NL. Het Zorginstituut NL zal uitgenodigd worden voor deze ontwerpsessies.

4.8 Tariefberekening en impactanalyse

In 2018 worden tevens de financiële gegevens over 2017 aangeleverd die als basis dienen voor de tarifering van de nieuwe prestaties. De zorgaanbieder levert voor 1 oktober 20189 productie-, medewerkers- en kostengegevens aan over het boekjaar 2017. Deze gegevens zullen worden gebruikt om tarieven vast te stellen voor de opgestelde prestaties. Vervolgens wordt een impactanalyse uitgevoerd om de gevolgen voor de individuele zorgaanbieders in kaart te brengen. Deze impactanalyse wordt begin 2019 verwacht.

Doordat wij adviseren om per 2020 over te gaan op een nieuwe prestatiestructuur kunnen zowel de prestatiestructuur als de tarieven gezamenlijk gebaseerd worden op gegevens die zien op 2017. Hierdoor wordt de (vermoedelijke) kostenontwikkeling binnen de instellingen van de afgelopen jaren verdisconteerd in de tarifering en wordt er voorkomen dat er twee jaar achter elkaar een wijziging plaats vindt.

4.9 Vastleggen kwaliteitsproducten ZG-zorg

De grote spreiding in inzet per cliënt, per zorgprogramma die wij op dit moment waarnemen in de data geeft voor ons aanleiding om, naast de hierboven genoemde stappen, te adviseren om kwaliteitsproducten (door) te ontwikkelen en op te nemen in het Wettelijk Register van het Zorginstituut NL (Register). Het opnemen van kwaliteitsproducten in het Register is wat ons betreft een logisch vervolg op de ontwikkeling van de zorgprogramma’s en past bij het streven van de ZG-sector naar meer uniformiteit en transparantie.
Wij adviseren de sector daarom de ontwikkeling van kwaliteitsproducten voor de ZG-zorg aan te dragen voor de meerjarenagenda van het Zorginstituut NL.
Wat ons betreft past het verder ontwikkelen en registreren van kwaliteitsproducten goed naast het proces om te komen tot een nieuwe passende en doelmatige prestatiestructuur en bekostigingsmodel. Dit hoeft niet te betekenen dat de sector geheel nieuwe kwaliteitsproducten ontwikkelt. In de loop der jaren is er door de sector veel in kaart gebracht en vastgelegd. Het vastleggen van deze kwaliteitsproducten in het register is een goede volgende stap.

Door kwaliteitsproducten op te nemen in het Register wordt transparant gemaakt wat cliënten en hun systeem mogen verwachten van ZG-zorg. Daarnaast biedt een kwaliteitsproduct, zoals een kwaliteitsstandaard opdrachten voor zorgaanbieders om samen de kwaliteit te verbeteren en het lerend vermogen te versterken. Ook vormt het een kader voor extern toezicht en voor inkoop en contracteren van zorg.

Figuur 13. Hoe kunnen onderwerpen aangedragen worden voor de Meerjarenagenda?

Bron: www.zorginstituutnederland.nl de dato 22 december 2017.

4.10 Planning op hoofdlijnen

Om per 2020 een nieuwe bekostiging in te kunnen voeren dienen de voorgestelde activiteiten (startsessie voor het verkennen van bekostigingsopties, terugkoppelen individuele benchmarks en ontwerpsessies et cetera) te worden ingepast in de bestaande planning waarin een uitvraag van financiële gegevens gepland is.
Wij vinden het essentieel dat de prestatiestructuur gereed is voordat de financiële gegevens worden opgevraagd en geanalyseerd. Dit betekent dat het opstellen van een nieuwe prestatiestructuur een harde deadline kent. Dit betekent ook dat de als gevolg hiervan korte doorlooptijd zo optimaal mogelijk benut moet worden om te komen tot een prestatiestructuur die zoveel als mogelijk invulling geeft aan de gestelde uitgangspunten.
Het is aan de sector en het Zorginstituut NL om een realistische planning voor de verdere ontwikkeling en registratie van kwaliteitsproducten overeen te komen.

Om gezamenlijk een goed beeld te hebben van hoe het vervolg er uit ziet geven we in tabel 6 op hoofdlijnen de belangrijkste activiteiten/mijlpalen in de tijd weer.

Tabel 6. Planning 2018 op hoofdlijnen

Activiteit	Wanneer
Startsessies NZa – VIVIS / SIAC	Januari – begin februari 2018
Startsessie zorgverzekeraars over eisen- en wensen en informatiebehoefte ten behoeve van inkoopproces	Januari 2018
Ontvangen en analyseren data tot en met Q4 2017	Februari 2018
Opstellen concept prestatiestructuur 2020 o.b.v. data 2017 (gehele jaar)	Maart - augustus 2018
Terugkoppelen individuele benchmark	April 2018
Evaluatie noodzaak verplichte registratie en aanlevering NZa (o.b.v data 2017 en Q1 2018)	Mei 2018
Inhoudelijke ontwerpsessies t.b.v. de concept prestatiestructuur	Maart - juli 2018
Voorleggen prestatiestructuur en bekostigingsmodel 2020 aan partijen	September 2018
Aanlevering productie-, medewerkers- en kostengegevens over boekjaar 2017	Voor 1 oktober 2018
Tariefonderzoek over boekjaar 2017	Oktober 2018 – begin 2019
Impactanalyse en invoerscenario	Eind 2018 - begin 2019
Opstellen definitieve prestatiestructuur en concept tarieven 2020	Januari 2019
Vaststellen regelgeving en tarieven 2020	Medio 2019

 

4.11 Overlegstructuur

In 2018 worden overleggen gepland om uiteindelijk te komen tot het bekostigingsmodel per 1 januari 2020. Onderstaand beschrijven wij welke overleggen wanneer plaats moeten vinden. Uitgangspunt hierbij is dat de overleggen per sector plaatsvinden.

Startsessies

Doel	:	Creëren van een gezamenlijk vertrekpunt waarbij alle reeds opgedane inzichten en denkrichtingen kunnen worden gedeeld. Voor verzekeraars geldt dat in dit overleg de informatiebehoefte ten behoeve van het inkoopproces 2019 en 2020 gedeeld kan worden.
Wanneer	:	Januari – begin februari 2018
Deelnemers	:	NZa - zorgaanbieders auditief/visueel NZa - zorgverzekeraars

 

Terugkoppeling individuele benchmark

Doel	:	Op basis van data van geheel 2017 zullen individuele benchmarks opgesteld worden. In deze individuele sessies kan de benchmark worden toegelicht en bijzonderheden worden besproken.
Wanneer	:	Begin maart 2017
Deelnemers	:	NZa - zorgaanbieders auditief/visueel

 

Ontwerpsessies (circa 5)

Doel	:	Begrijpen van de waargenomen spreiding, toetsen opgestelde concept prestatiestructuur en aanscherpen toeleiding naar en afbakening van de concept prestaties.
Wanneer	:	Maart - juli 2018
Deelnemers	:	NZa, een afvaardiging van inhoudelijk experts aangedragen door SIAC of VIVIS, ZN en indien er specifieke en concrete vragen zijn met betrekking tot de duiding Zorginstituut NL

Technisch overleggen (TO)

Doel	:	Uitwerking prestatiestructuur en bijbehorende regelgeving
Wanneer	:	NTB
Deelnemers	:	NZa, SIAC, VIVIS, ZN, Fodok, Oogvereniging

 

Bestuurlijk overleg (BO)

Doel	:	Go – no go prestatiestructuur en bekostigingsmodel
Wanneer	:	September 2018
Deelnemers	:	VWS en besturen NZa, SIAC, VIVIS, ZN

Bestuurlijk overleg (BO)

Doel	:	Eindoordeel bekostigingsmodel ZG visueel en auditief
Wanneer	:	Begin 2019
Deelnemers	:	VWS en besturen NZa, SIAC, VIVIS, ZN

 

4.12 Randvoorwaarden en aandachtspunten

De belangrijkste randvoorwaarden die wij zien voor een succesvol traject naar een nieuw bekostigingsmodel per 1 januari 2020 hebben wij hier opgenomen.

Tijdige, juiste en volledige data aanlevering
Vanwege het ambitieuze tijdpad wat in dit advies wordt voorgesteld is het essentieel dat de volgende data aanlevering over geheel 2017 tijdig, juist en volledig wordt aangeleverd. Op deze manier kan de tijd die het kost voor het uitvoeren van controles, terugkoppeling en herstelaanleveringen tot een minimum beperkt blijven.
Om aan deze randvoorwaarde te kunnen voldoen zullen we in de startsessies in januari 2018 alle bevindingen die tot nu toe zijn geconstateerd nogmaals bespreken en gezamenlijk nagaan waar mogelijke knelpunten met betrekking tot de registratie en data aanlevering te verwachten zijn.

Evaluatiemoment zinnigheid aanlevering data (vanaf Q1 2018)
Tijdens de expertbijeenkomst van 19 december 2017 werd door SIAC aangegeven dat het voor auditief/communicatieve zorgaanbieders wenselijk was om een evaluatiemoment in te lassen waarin bekeken wordt of verdere registratie voor alle zorgaanbieders nog noodzakelijk is.

Informatiedeling met zorgverzekeraars
Een deel van dit advies ziet op het vergroten van de transparantie voor de zorginkoop per 2019. Tijdens de expertbijeenkomst van 19 december 2017 werd aangegeven dat hierbij rekening gehouden moet worden met de inkoopplanning van de zorgverzekeraars, zodat men zoveel als mogelijk rekening kan houden met de richting die opgegaan wordt.

Daarnaast is door de beide brancheorganisaties aangegeven dat men bereid is om informatie te delen met zorgverzekeraars zodat zowel zorgaanbieder en zorgverzekeraar over dezelfde informatie beschikken.

Actieve deelname
Uiteraard proberen wij de belasting voor partijen te beperken. Maar een volgende stap waarin de waargenomen spreiding geduid wordt, vereist een actieve deelname van zorgaanbieders, branchepartijen en Zorginstituut NL. Daarnaast willen we op gepaste momenten inbreng van belangen vertegenwoordigende organisaties zodat wij het cliëntperspectief kunnen betrekken bij het formuleren van het nieuwe definitieve bekostigingsmodel.
Randvoorwaardelijk voor deze actieve deelname is dat de betreffende partijen voldoende capaciteit beschikbaar kunnen stellen.

4.13 Consultatie partijen

Ten behoeve van dit advies is een zorgvuldig proces doorlopen met alle belanghebbende partijen. Gedurende 2017 heeft er regelmatig afstemming plaatsgevonden met Siac, Vivis, ZN, zorgverzekeraars, Fodok, de Oogvereniging, NVLF, het Zorginstituut Nederland en VGN. Deze partijen hebben begin januari tevens de mogelijkheid gekregen te reageren op het concept advies.

Alle partijen steunen ons advies om niet per 2019 een nieuw model in te voeren en 2018 uit te trekken voor de ontwikkeling van een model dat per 2020 ingevoerd kan worden. Daarbij steunt men ook de lijn om geen tussenstap in de bekostiging van 2019 door te voeren.

Partijen staan in hun reacties stil bij het feit dat het hier gaat om een ambitieus traject en de hoeveelheid werk die dit in 2018 nog van partijen vraagt. Siac, Vivis, Fodok en de Oogvereniging benoemden in dit kader specifiek de belasting die dit brengt voor de organisaties en alle zorgaanbieders.

Bijlage 1. Afkortingen en begrippen

Afkortingen

AWBZ	Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
dB	Decibel
DSM	Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
FENAC	Nederlandse Federatie van Audiologische Centra
FWG	Functiewaardering gezondheidszorg
Hz	Hertz
MBI	Macrobeheersinstrument
NOG	Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
NZa	Nederlandse Zorgautoriteit
Ohw	Onderhandenwerk
Siac	Samenwerkingen Instellingen voor mensen met Auditieve en/of Communicatieve beperkingen
TOS	Taalontwikkelingsstoorrnis
VWS	Volksgezondheid, Welzijn en Sport
WMG	Wet marktverordening gezondheidszorg
ZG	Zintuiglijk gehandicapten
Zorginstituut NL	Zorginstituut Nederland
Zvw	Zorgverzekeringswet

                            

Begrippen

Auditieve beperking
Auditieve beperking zoals vastgesteld in de richtlijnen van de FENAC voor vaststelling van een auditieve beperking. Er is sprake van een auditieve beperking als:

1.    Het drempelverlies bij het audiogram ten minste 35 dB bedraagt, verkregen door het gehoorverlies bij frequenties van 1000, 2000 en 4000 Hz te middelen, of

2.    Als het drempelverlies groter is dan 25 dB bij meting volgens de Fletcher index, het gemiddelde verlies bij frequenties van 500, 1000 en 2000 Hz. De mate van gehoorverlies wordt vastgesteld middels audiometrie van het beste oor, zonder gebruik te maken van een eventueel hulpmiddel zoals een gehoorapparaat.

Communicatieve beperking als gevolg van een taalontwikkelingsstoornis
TOS zoals vastgesteld in de FENAC-richtlijnen voor diagnostiek voor vaststelling van een communicatieve beperking als gevolg van een taalontwikkelingsstoornis. Er is sprake van een communicatieve beperking als gevolg van een taalontwikkelingsstoornis als de stoornis te herleiden is tot neurobiologische en/of neuropsychologische factoren. Hiervoor geldt als voorwaarde dat de taalontwikkelingsstoornis primair is, dat wil zeggen dat andere problematiek (psychiatrisch, fysiologisch, neurologische) ondergeschikt is aan de taalontwikkelingsstoornis.

Kwaliteitsproducten
Kwaliteitsproducten worden gebruikt als een verzamelnaam voor:

• kwaliteitsstandaarden (beschrijven wat goede zorg is);

• meetinstrumenten (bijbehorende indicatoren om kwaliteit te meten); en

• informatiestandaarden (afspraken over uitwisselbaarheid van gegevens).

Kwaliteitsstandaard
Een kwaliteitsstandaard beschrijft goede zorg vanuit het perspectief van de cliënt. Het uitgangspunt voor de ontwikkeling van de kwaliteitsstandaard is de zorgvraag van cliënten.

Deze zorgvraag kan beperkt zijn met daarbij passende zorg van monodisciplinaire aard. Maar vaker is de situatie complexer en biedt een scala van zorgverleners zorg en ondersteuning. Dan is er behoefte aan betere samenwerking en afstemming tussen de verschillende zorgverleners, bijvoorbeeld binnen de eerste lijn, de tweede lijn, de verschillende domeinen van zorg en welzijn, en ook daar tussen (multidisciplinaire ofwel netwerk richtlijn). In die gevallen verwacht het Zorginstituut dat alle betrokken partijen gezamenlijk een kwaliteitsstandaard ontwikkelen. Een kwaliteitsstandaard kan in verschillende vormen voorkomen. Richtlijnen en zorgstandaarden kunnen een kwaliteitsstandaard zijn, maar ook een module of een handreiking, zolang zij voldoen aan de criteria van het Toetsingskader. Wanneer partijen in de zorg dit nodig achten, kunnen ook niet-Nederlandse standaarden voorgedragen worden als kwaliteitsstandaard.

Maximum tarief
Bedrag als bedoeld in artikel 50, eerste lid, onder c, van de Wmg, dat ten hoogste als tarief voor een prestatie in rekening mag worden gebracht.

Multidisciplinaire zorg
Multidisciplinaire zorg houdt in dat er verschillende disciplines bij de behandeling betrokken zijn die in hetzelfde behandelingstraject gelijktijdig en/of sequentieel interventies inzetten in het kader van
ZG-zorg.

Onderlinge dienstverlening
De levering van een (deel)prestatie of van een geheel van prestaties op het gebied van zintuigelijk gehandicaptenzorg door een zorgaanbieder in opdracht van een andere zorgaanbieder. De eerstgenoemde zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als de ‘uitvoerende zorgaanbieder’. De laatstgenoemde zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als de ‘opdrachtgevende zorgaanbieder’.

Prestatie(s)
De hulpverlening aan ZG patiënten. Onder prestaties worden de producten verstaan die onder de zorgaanspraak ZG in de Zvw vallen. Het betreffen de prestaties10 behandeling visueel, behandeling auditief, behandeling TOS, uittoeslag hulpverlener en verblijf.

Systeemgerichte behandeling
Gerichte ‘mede’behandeling van ouders/verzorgenden, kinderen en volwassenen rondom de persoon met een zintuiglijke beperking, met betrekking tot het aanleren van vaardigheden in het belang van de persoon met deze beperking.

Visuele beperking
Visuele beperking zoals vastgesteld in de richtlijnen van het NOG voor vaststelling van een visuele beperking.

Er is sprake van een visuele beperking als:

• een gezichtsscherpte van < 0.3 aan het beste oog en

• een gezichtsveld < 30 graden, of

• een gezichtsscherpte tussen 0.3 en 0.5 aan het beste oog met daaraan gerelateerde ernstige beperkingen in het dagelijks functioneren.

De diagnostiek van visuele beperkingen vindt plaats door middel van metingen met een hulpmiddel (bril).

Zintuiglijk gehandicaptenzorg
ZG-zorg omvat multidisciplinaire zorg in verband met een visuele of auditieve beperking, of een communicatieve beperking als gevolg van een taalontwikkelingsstoornis. De ZG-zorg bestaat uit diagnostiek (het vaststellen van de ernst van de beperking en de zorgvragen die daaruit voortvloeien), interventies die zich richten op het psychisch leren omgaan met de handicap en interventies die de beperking opheffen of compenseren en daarmee de zelfredzaamheid vergroten met het doel de verzekerde zo zelfstandig mogelijk te kunnen laten functioneren. Onder de ZG-zorg valt niet de complexe, langdurige en levensbrede ondersteuning aan volwassen doof blinden en volwassen prelinguaal doven en niet die onderdelen die betrekking hebben op het ondersteunen bij het maatschappelijk functioneren.

Zorgaanbieder
De natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent, als bedoeld in artikel 1 aanhef en onder c van de Wmg.

Fletcher index
Om de mate van gehoorbeschadiging te meten heeft de Amerikaanse natuurkundige Harvey Fletcher de Fletcher index bedacht. Het is een simpel rekensommetje waarbij je een gemiddeld gehoorverlies berekend. Wanneer je een gehoortest bij de audicien doet kan hij je resultaten in een grafiek aflezen. Dit heet een toonaudiogram. Hierin staat je gehoorverlies tegen de frequentie afgebeeld als een curve. Voor de Fletcher index neem je het gemiddelde van je gehoorverlies bij 1000 Hz, 2000 Hz en 4000 Hz. Het aantal dB gehoorverlies zegt wat over de mate gehoorbeschadiging. Tussen 0-30 dB heb je normaal tot licht gehoorverlies. Tot 60 dB matig gehoorverlies, tot 90 dB ernstig gehoorverlies en bij gehoorverlies van 90 dB of hoger ben je doof.

Bijlage 2. Analyses

In deze bijlage is een uitgebreidere beschrijving van de uitgevoerde analyses toegevoegd. Ook zijn hier enkele aanvullende analyses getoond. De bijlage is als afzonderlijke document bijgevoegd.

• Informatietype: Beleidsadvies
• Documentsoort: Advies
• Toegangsrechten: Intern
• Identificatie: PUC_212007_22
• Versie: 1
• Datum beschikbaarheid: 23-02-2018
• Geldigheidsdatum: Niet gevuld
• Wijzigingsdatum: 23-02-2018
• Titel: Advies Bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap of taalontwikkelingsstoornis
• Organisatie: Nederlandse Zorgautoriteit
• Onderwerp: Budget en bekostiging; Kosten; Prestatiebekostiging; Zvw; Zorgverzekering
• Thema: Alle / Langdurige zorg / Gehandicaptenzorg