Geachte heer, mevrouw,
Protonentherapie is een in Nederland nieuw beschikbare bestralingstechniek. Eind 2015 heeft de NZa regelgeving vastgesteld met een landelijke productstructuur voor protonentherapie1.. Op verzoek van en in overleg met veldpartijen wordt deze zorg opgenomen in de landelijke dbc-systematiek, zodat dit aansluit bij de administratieve processen in ziekenhuizen en bij zorgverzekeraars. De structurele versie van de landelijke productstructuur wordt per 1 januari 2019 in gebruik genomen. Voor de periode tot 1 januari 2019 wordt gewerkt met een overbruggingsscenario. In deze circulaire vindt u informatie over de registratie en declaratie van protonentherapie.
Overbruggingsscenario (1 oktober 2017 t/m 31 december 2018)
In het laatste kwartaal van 2017 zullen de eerste trajecten voor protonentherapie starten. Om ervoor te zorgen dat in deze periode, tot aan 31 december 2018, ook landelijk geautomatiseerd kan worden geregistreerd en gedeclareerd, worden tijdelijke overige zorgproducten geïntroduceerd. Deze overige zorgproducten worden opgenomen in het RZ19a releasepakket, en krijgen als ingangsdatum 1 oktober 2017 (ingangsdatum met terugwerkende kracht). Deze release wordt voor
1 mei 2018 gepubliceerd op de website van de NZa. De regelgeving behorende bij deze tijdelijke overige zorgproducten is opgenomen in de Beleidsregel prestaties en tarieven protonentherapie, BR/REG-17186 (hierna: Beleidsregel) en de Regeling registratie en declaratie protonentherapie, NR/REG-1743 (hierna: Regeling). De tijdelijke overige zorgproducten voor protonentherapie en de daarbij behorende regelgeving, zijn geldig van 1 oktober 2017 tot 1 januari 2019.
Aanvullende informatie-uitwisseling
De declaratie van een overig zorgproduct bevat minder informatie over de geleverde zorg dan de declaratie van een dbc-zorgproduct. Zorgaanbieders van protonentherapie en zorgverzekeraars zijn met elkaar overeengekomen om naast de informatie die op grond van de Regeling op de declaratie van een tijdelijk overig zorgproduct moet worden vermeld, periodiek aanvullende informatie uit te wisselen. Het betreft de volgende gegevens:
a) diagnose;
b) tumorlokalisatie;
c) uitkomst planningsvergelijking;
d) uitgevoerde zorgactiviteiten;
e) het percentage verwijzingen per protonencentrum vanuit de diverse radiotherapeutische centra.
De NZa steunt deze aanvullende informatie-uitwisseling, aangezien dit kan bijdragen aan (transparantie over) de vergoeding van de geleverde zorg.
Aanpassing tariefbeschikkingen
De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft aan vier protonencentra een Wbmv-vergunning afgegeven om protonentherapie te mogen leveren. In aansluiting daarop heeft de NZa vier individuele tariefbeschikkingen afgegeven op basis waarvan alleen die vier centra prestaties voor protonentherapie in rekening mogen brengen. Deze tariefbeschikkingen zijn afgegeven op basis van de beleidsregel BR/CU-2146 en de nadere regel NR/CU-265. Nu voor protonentherapie aangepaste regelgeving is opgesteld, op grond waarvan tijdelijke overige zorgproducten kunnen worden gedeclareerd, zullen ook aangepaste tariefbeschikkingen worden afgegeven op grond waarvan deze overige zorgproducten in rekening kunnen worden gebracht. De reeds afgegeven individuele tarieven wijzigingen hierdoor niet. De protonencentra ontvangen deze tariefbeschikkingen in het eerste kwartaal van 2018. De individuele tarieven (max-max tarieven2.) worden ook met Vektis gedeeld, zodat deze voor zorgverzekeraars inzichtelijk zijn.
Indicatieprotocollen en aanspraak op vergoeding
In de door de minister van VWS afgegeven Wbmv-vergunningen, is het voorschrift opgenomen dat de vergunninghouder samen met de andere vergunninghouders en de beroepsgroep landelijke uniforme indicatieprotocollen vaststelt en deze protocollen hanteert bij de beoordeling of patiënten in aanmerking komen voor protonentherapie. In aansluiting op dit voorschrift is in de Regeling opgenomen dat protonentherapie slechts mag worden gedeclareerd, indien aantoonbaar is voldaan aan dat voorschrift.
Ten aanzien van de vraag wanneer protonentherapie onderdeel is van het te verzekeren basispakket3., heeft Zorginstituut Nederland in een tweetal duidingen geconcludeerd dat protonentherapie bij de volgende indicatiegebieden onderdeel is van het te verzekeren basispakket4.:
a. de (zeldzame) standaardindicaties (intra-oculaire tumoren, chordomen/chondrosarcomen en pediatrische tumoren) en
b. de model-based indicaties (hoofd-halstumoren, mammacarcinoom, longcarcinoom en prostaatcarcinoom). Voor andere indicaties geldt dat, als er relevante gegevens beschikbaar komen van goede kwaliteit die de relatie tussen de radiatie-dosis en de kans op (late) radiatie-effecten beschrijft, de zorgverzekeraars in overleg met de zorgaanbieders voor die potentiële model-based indicaties zelf de beoordeling kunnen doen met toepassing van de werkwijze die het Zorginstituut in zijn standpunt uit 2011 heeft beschreven.
Voor de onder a genoemde standaardindicaties bepalen de bestaande protocollen dat protonentherapie in principe de behandeling van eerste keuze is.
Voor de onder b genoemde model-based indicaties is het volgende van belang: alleen als er uit de planningsvergelijking, waarin state-of-the-art fotonentherapie wordt vergeleken met protonentherapie, blijkt dat er voor de betreffende verzekerde een klinisch relevant verschil is te verwachten ten gunste van protonentherapie, bestaat recht op vergoeding van deze therapie vanuit de basisverzekering (want alleen dan is de verzekerde 'redelijkerwijs aangewezen' op de zorg). In verband hiermee is de beroepsgroep (NVRO) voor wat betreft de model-based indicaties begonnen met het opstellen van indicatieprotocollen per tumorsoort. Het Zorginstituut zal deze protocollen - in samenspraak met de Expertgroep protonentherapie - toetsen op hoofdlijnen, d.w.z. nagaan of het protocol op zorgvuldige en transparante wijze en met adequate onderbouwing van keuzes is opgesteld. Is dat het geval, dan mogen zorgverzekeraars ervanuit gaan dat, als een behandelaar-radiotherapeut met toepassing van het protocol heeft geconcludeerd dat voor de individuele patiënt een relevant klinisch voordeel is te verwachten van protonentherapie in vergelijking met state-of-the-art fotonentherapie, de betreffende patiënt ‘redelijkerwijs is aangewezen op’ protonentherapie en voor vergoeding van protonentherapie in aanmerking komt.
Naar verwachting zal het Zorginstituut in januari 2018 over de toetsing van het door de NVRO vastgestelde Landelijk indicatie protocol protonentherapie Hoofd-halstumoren uitsluitsel geven.
Structurele versie productstructuur (vanaf 1 januari 2019)
Met ingang van 1 januari 2019 treedt de structurele versie van de productstructuur voor protonentherapie in werking. Vanaf deze datum kan deze zorg door middel van dbc-zorgproducten worden gedeclareerd. Een uitgebreide beschrijving hiervan wordt opgenomen in het wijzigingendocument van het betreffende releasepakket (RZ19a). De regelgeving die van toepassing is op de registratie en declaratie van de tijdelijke overige zorgproducten voor protonentherapie, wordt met ingang van 1 januari 2019 opgevolgd door een beleidsregel en nadere regel die de registratie en declaratie van protonentherapie door middel van dbc-zorgproducten beschrijft. Deze regeling wordt voor 1 mei 2018 vastgesteld en gepubliceerd.
Met vriendelijke groet,
Nederlandse Zorgautoriteit
M. Commandeur, MSc
waarnemend unitmanager Tweedelijns Somatische Zorg