Bijlage B
CERTIFICAT - CERTIFICATE - STATUSBESCHEINIGUNG
mentioné à l’article 3 par. 3 de la convention sur le Statut des forces OTAN
as mentioned in art. 3 par. 3 of NATO Status of Forces Convention
wie genannt in art. 3 par. 3 vom Nord Atlantik Vertrag über die Rechtsstellung der
Truppen.
_____________________ [naam]
Est membre/personne à charge/element civil des Forces Neerlandaise et est stationné
en _____________________
[naam van de NAVO-lidstaat waar de persoon in gestationeerd in de Franse taal]
is member/dependant of a member/civilian component of the Netherlands forces and
is stationed in _______________
[naam van de NAVO-lidstaat waar de persoon is gestationeerd in de Engelse taal]
ist Mitglied /ein Angehöriger eines Mitgliedes/des zivilen Gefolges der Niederländische
Streitkräfte und stationiert in ___________________
[naam van de NAVO-lidstaat waar de persoon is gestationeerd in de Duitse taal]
Seulement valable en combination avec la Carte d’identité / Pasport Civile no.
______________________ [nummer]
Valid only in combination with Identitycard/ Passport no.
Nur Gültig in Kombination mit Identitätskarte/Reisepass Nr.
jusqu’au/until/bis _______________ [datum]
[ stempel en ondertekening uitgevende autoriteit]
De vinder van deze kaart wordt verzocht deze kosteloos te sturen naar:
The finder of this card is requested to send it free of any charge to:
Der Finder dieser Karte wird gebeten, diese unfrankiert zu schicken an:
Ministerie van Defensie Ministry of Defence
Antwoordnummer 10160 Free post 10160
2800 VB Gouda NL - 2800 VB Gouda
Nederland The Netherlands
Datum uitgifte __________________
Plaats uitgifte ___________________