De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft met inachtneming van Hoofdstuk 4, paragrafen 4.2 en 4.4, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg),
en meer in het bijzonder:
-
de artikelen 35, 50, eerste lid, onderdelen a en d, en derde lid, 51, 53 aanhef en onder b, van de Wmg;
-
de aanwijzing van de minister voor Medische Zorg d.d. 26 oktober 2020, kenmerk 1766434-212847-PZO, op grond van artikel 7 van de Wmg, inzake de invoering van een facultatieve prestatie met een vrij tarief in de medisch specialistische zorg,
alsmede de beleidsregel(s):
en de nadere regel:
besloten dat:
instellingen die medisch-specialistische zorg leveren, rechtsgeldig de hieronder genoemde prestatie in rekening mogen brengen, mits daarbij de in deze beschikking opgenomen voorwaarden, voorschriften en beperkingen in acht worden genomen:
|
Prestatiecode
|
Prestatiebeschrijving
|
|
198525
|
Facultatieve prestatie - aanmeten en plaatsen pessarium bij bekkenbodemproblematiek, inclusief instructie voor zelfmanagement
|
|
198526
|
Facultatieve prestatie - periodieke controle Gellhorn pessarium bij bekkenbodemproblematiek
|
Toelichting op de omschrijving van de facultatieve prestatie
Het pessariumzorgpad kan uit twee prestaties bestaan:
198525
De zorgprestatie 198525 bestaat uit een of meer van de volgende activiteiten: het aanmeten en plaatsen van een pessarium, het aanleren van zelfmanagement, het aanpassen van het type pessarium bij onvoldoende fit, met afsluitend een (telefonisch) evaluatiemoment. De kosten van het pessarium zijn onderdeel van de prestatie. De declaratie vindt plaats nadat de laatste evaluatie binnen deze prestatie heeft plaatsgevonden. Eventuele verdere controles behoren tot de huisartsenzorg en worden niet via aparte prestatiecodes in rekening gebracht.
198526
De zorgprestatie 198526 betreft een uitzondering op het hierboven beschreven controletraject. Hierbij gaat het om (periodieke) controles voor het Gellhorn pessarium, waarvoor de prestatiecode 198526 kan worden gebruikt.
aan:
Tariefsoort
Voor de hierboven genoemde facultatieve prestaties (za-codes 198525 en 198526) geldt een vrij tarief als bedoeld in artikel 50, eerste lid, aanhef en onderdeel a, Wmg. Het betreft prestaties in de vorm van een losse ozp, in de hoofdcategorie 'ozp Facultatieve prestaties'.
Voorwaarden, voorschriften en beperkingen
-
De facultatieve prestaties met za-codes 198525 en 198526 worden slechts in rekening gebracht, indien hieraan een schriftelijke overeenkomst (een contract) tussen een ziektekostenverzekeraar en een zorgaanbieder ten grondslag ligt.
-
Declaratie van de facultatieve prestaties met za-codes 198525-198526 geschiedt niet in gelijktijdige combinatie met vergelijkbare zorgproducten uit de zorgproductgroep Urogenitaal - Urogenitaal prostaat/prolaps/overig (zorgproductgroepcode 149999), te weten zorgproducten 'Incontinentie/ Prolaps | Vrouw | Dag/ Poli >2/ Routine onderzoek >2' (zorgproductcode 149999072) en 'Incontinentie/ Prolaps | Vrouw | Licht ambulant' (zorgproductcode 149999076).
-
Declaratie van de facultatieve prestatie met za-codes 198525 is in principe eenmalig. Indien een nieuwe zorgvraag ontstaat die aanleiding geeft tot het opnieuw starten van een zorgtraject zoals beschreven onder prestatiecode 198525, gebeurt dit niet eerder dan minimaal 6 maanden na de declaratie van het vorige zorgtraject onder deze prestatiecode.
-
Onder verwijzing naar artikel 12b, lid 5, van de beleidsregel kan de NZa deze facultatieve prestatie in de toekomst mogelijk beëindigen en omzetten in een reguliere prestatie binnen de bekostigingsstructuur van de medisch specialistische zorg. Mocht de NZa hiertoe overgaan, dan vervalt deze beschikking van rechtswege, dus zonder dat intrekking is vereist, op de datum waarop die nieuwe, reguliere prestatie in werking treedt. De za-codes 198525-198526 behorend bij deze facultatieve prestaties worden in dat geval per genoemde datum geblokkeerd, resp. verwijderd, uit de technische ict-tabellen. Zorgaanbieders die over deze facultatieve prestaties (za-codes 198525-198526) contracten met zorgverzekeraars hebben gesloten waarvan de looptijd doorloopt na de datum waarop de nieuwe, reguliere prestatie op basis van de landelijke dbc-systematiek in werking treedt, kunnen aan die enkele omstandigheid geen recht op voortgezet gebruik van deze facultatieve prestatie ontlenen.
Inwerkingtreding
Deze beschikking treedt in werking met ingang van 1 juli 2025 en werkt terug tot en met 1 januari 2025.
Onder verwijzing naar artikel 20, tweede lid, onderdeel b, van de Wmg, zal van de terinzagelegging van deze beschikking kennisgeving worden gedaan in de Staatscourant.
Deze beschikking wordt aangehaald als: Tariefbeschikking Facultatieve prestatie – pessariumzorgpad.
Bezwaar
Indien u het niet eens bent met dit besluit dan kunt u binnen zes weken na bekendmaking van dit besluit een bezwaarschrift indienen bij de Nederlandse Zorgautoriteit. U kunt uw bezwaar indienen: via de website (www.nza.nl/bezwaar) of per post. Het is niet mogelijk uw bezwaar via de e-mail in te dienen.
Adres:
Nederlandse Zorgautoriteit
t.a.v. unit Juridische Zaken
Postbus 3017
3502 GA UTRECHT
(In de linkerbovenhoek van de envelop vermeldt u: Bezwaarschrift)
Het bezwaar dient volgens artikel 6:5, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht schriftelijk en ondertekend te worden ingediend en dient ten minste de volgende gegevens bevatten:
l naam en adres van de indiener;
l de dagtekening;
l een omschrijving van het besluit waartegen het bezwaar zich richt;
l de gronden (onderbouwing) van het bezwaar.
Wij verzoeken u een kopie van dit besluit bij te voegen.
Hoogachtend,
Nederlandse Zorgautoriteit
V. Pelgröm
unitmanager Tweedelijns Somatische Zorg
Toelichting
Doel en intentie van de prestatie
De facultatieve prestatie voor het pessariumzorgpad biedt een oplossing voor een knelpunt in de huidige bekostiging, doordat passende zorg wordt gestimuleerd en bekostigd. Met het zorgpad wordt expertise geboden bij bekkenbodemproblematiek, die specifieke expertise van de huisarts vereist. De ervaring leert dat deze over de linie nog onvoldoende aanwezig is, waardoor vaak alsnog naar het ziekenhuis wordt verwezen. Het resulterende zorgtraject en dbc-zorgproduct is niet specifiek genoeg voor deze vorm van zorg. Bovendien is hierbinnen geen passende tariefstelling mogelijk. Met het pessariumzorgpad kan verwijzing naar de regulier 2e lijn worden voorkomen, die met name bedoeld is voor meer complexe problematiek en behandeling. Anderzijds wordt met het zorgpad het zelfmanagement van de patiënt versterkt en de expertise bij de huisarts, ook met het oog op stepped care, vergroot.
Beschrijving van het zorgpad en verantwoordelijkheden
Het pessariumzorgpad vindt plaats onder verantwoordelijkheid van een gynaecoloog, waarbij andere zorgverleners (verpleegkundig specialist, een physician assistent, een bekkenfysiotherapeut, een kaderhuisarts) worden opgeleid in de verschillende onderdelen ervan. In eerste instantie kan het aanmeten van het pessarium binnen het pessariumconsult door een gynaecoloog worden gedaan, zonder dat de gynaecoloog het gehele bekkenbodemprobleem in kaart brengt, diagnostiek verricht en andere behandelingen bespreekt (zoals bij een reguliere verwijzing naar de 2e lijn). Een gemiddeld zorgpad (exclusief de (periodieke) controles) duurt ongeveer 6 weken en wordt afgesloten en gedeclareerd na het laatste evaluatiemoment. Eventuele verdere controles behoren tot de huisartsenzorg en worden niet via aparte prestatiecodes in rekening gebracht. Uitzondering hierop zijn (periodieke) controles voor het Gellhorn pessarium, waarvoor de prestatiecode 198526 in rekening mag worden gebracht.
Het zorgpad met beide prestatiecodes is een alternatief voor een regulier gynaecologisch dbc zorgtraject, na verwijzing door de huisarts. Een pessariumzorgpad kan wat betreft prestatie en declaratie dan ook niet samenvallen met een regulier dbc-zorgtraject voor urogenitale prolapsproblematiek. Dit laatste kan pas starten na verwijzing door de huisarts en niet eerder dan nadat het volledige traject van de initiële prestatie (198525) is doorlopen c.q. de laatste evaluatie heeft plaatsgevonden. Uitzondering hierop is de situatie dat tijdens het eerste consult van het pessariumzorgpad blijkt dat er een onjuiste indicatie is gesteld voor de plaatsing van een pessarium en de indicatie wordt gesteld voor reguliere tweedelijnszorg,, zonder dat het volledige traject van de initiële facultatieve prestatie is doorlopen. In dat geval wordt deze laatste, de facultatieve prestatie (198525), niet gedeclareerd. De prestatie voor de periodieke controle van het Gellhorn pessarium (198526) kan alleen worden gedeclareerd wanneer er geen sprake is van een reeds bestaand regulier controletraject in het ziekenhuis.
Het kan voorkomen dat er na het afsluiten van het initiële pessariumtraject een nieuwe zorgvraag ontstaat. In dit geval kan een tweede facultatieve prestatie in het kader van het pessariumzorgpad (198525) worden gedeclareerd, maar niet eerder dan 6 maanden na afsluiten van het initiële pessariumtraject.
Eigen risico
Omdat de zorg binnen het pessariumzorgpad wordt gezien als medisch specialistisch is het wettelijk eigen risico van toepassing.
Inwerkingtreding
Met deze beschikking is declaratie van de beschreven prestaties, met inachtneming van de gestelde voorwaarden, voorschriften en beperkingen, mogelijk per datum inwerkingtreding. De betreffende zorgactiviteitencodes 198525 t/m 198526 zullen met ingang van 1 januari 2026 opgenomen zijn in het releasepakket voor de medisch-specialistische zorg voor dat kalenderjaar.