De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft met inachtneming van Hoofdstuk 4, paragrafen 4.2 en 4.4, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg),
en meer in het bijzonder:
-
de artikelen 35, 50, eerste lid, onderdelen a en d, en derde lid, 51, 53 aanhef en onder b, van de Wmg;
-
de aanwijzing van de minister voor Medische Zorg d.d. 26 oktober 2020, kenmerk 1766434-212847-PZO, op grond van artikel 7 van de Wmg, inzake de invoering van een facultatieve prestatie met een vrij tarief in de medisch specialistische zorg,
alsmede de beleidsregel(s):
en de nadere regel:
besloten dat:
instellingen die medisch-specialistische zorg leveren, rechtsgeldig de hieronder genoemde prestatie in rekening mogen brengen, mits daarbij de in deze beschikking opgenomen voorwaarden, voorschriften en beperkingen in acht worden genomen:
|
Prestatiecode
|
Prestatiebeschrijving
|
|
198712
|
Facultatieve prestatie – medische beoordeling op afstand voor advies aan ambulancepersoneel ter bepaling van urgentie en juiste zorglocatie.
|
Toelichting op de omschrijving van de facultatieve prestatie
De facultatieve prestatie omvat een medische beoordeling op afstand, d.w.z. vanuit een ziekenhuis, waarbij een beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, op verzoek van de ambulancemedewerker(s) advies verstrekt over de noodzaak om de patiënt wel of juist niet naar de spoedeisende hulp (SEH) van een ziekenhuis te vervoeren en - indien die noodzaak er blijkt te zijn - naar welk ziekenhuis of welke ziekenhuislocatie. Deze medische beoordeling op afstand geschiedt bijvoorbeeld middels een telefoon- of videoverbinding, eventueel aangevuld met een directe inzage in diagnostische parameters, zoals een ECG. Doel van deze facultatieve prestatie is om te voorkomen dat patiënten ten onrechte, d.w.z. zonder daadwerkelijke medische noodzaak, naar de spoedeisende hulp (SEH) van een ziekenhuis worden vervoerd. Als die noodzaak wel wordt vastgesteld, kan de patiënt vervolgens direct naar het juiste ziekenhuis worden doorgestuurd.
aan:
Tariefsoort
Voor de hierboven genoemde facultatieve prestatie (za-code 198712) geldt een vrij tarief als bedoeld in artikel 50, eerste lid, aanhef en onderdeel a, Wmg. Het betreft een prestatie in de vorm van een add-on, in de hoofdcategorie 'ozp Facultatieve prestaties'.
Voorwaarden, voorschriften en beperkingen
-
De facultatieve prestatie met za-code 198712 wordt slechts in rekening gebracht, indien hieraan een schriftelijke overeenkomst (een contract) tussen de declarerende zorgaanbieder en een ziektekostenverzekeraar ten grondslag ligt.
-
Wanneer het advies van de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert tot de uitkomst leidt, dat de patiënt door de ambulance niet naar (de spoedeisende hulp van) een ziekenhuis hoeft te worden vervoerd, wordt de facultatieve prestatie met za-code 198712 niet in rekening gebracht.
-
Wanneer het advies van de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert tot de uitkomst leidt, dat de patiënt door de ambulance naar (de spoedeisende hulp van) een ander ziekenhuis wordt gebracht dan het ziekenhuis dat de medische beoordeling op afstand heeft geleverd, wordt de facultatieve prestatie met za-code 198712 in rekening gebracht door het ziekenhuis waar de patiënt in zorg wordt genomen. De vergoeding die het laatstgenoemde ziekenhuis hiervoor van de zorgverzekeraar ontvangt, wordt via onderlinge dienstverlening verrekend met het ziekenhuis dat de medische beoordeling op afstand feitelijk heeft geleverd.
-
De manier waarop betrokken ziekenhuizen invulling geven aan de verrekening bedoeld in het derde voorschrift is aan deze ziekenhuizen zelf. Zij maken hierover concrete afspraken en betrekken daar eventueel de contracterende zorgverzekeraar(s) bij.
-
Wanneer de situatie zoals omschreven in het derde voorschrift zich voordoet en aldus twee ziekenhuizen bij de uitvoering van deze facultatieve prestatie zijn betrokken, geldt - in aanvulling op het eerste voorschrift - dat de facultatieve prestatie met za-code 198712 slechts rechtsgeldig in rekening wordt gebracht, indien beide ziekenhuizen met dezelfde ziektekostenverzekeraar(s) een schriftelijke overeenkomst (een contract) hebben gesloten over het gebruik van deze facultatieve prestatie.
-
Onder verwijzing naar artikel 12b, lid 5, van de beleidsregel kan de NZa deze facultatieve prestatie in de toekomst mogelijk beëindigen en omzetten in een reguliere prestatie binnen de bekostigingsstructuur van de medisch specialistische zorg. Mocht de NZa hiertoe overgaan, dan vervalt deze beschikking van rechtswege, dus zonder dat intrekking is vereist, op de datum waarop die nieuwe, reguliere prestatie in werking treedt. De za-code 198712, behorend bij deze facultatieve prestatie, wordt in dat geval per genoemde datum geblokkeerd, resp. verwijderd, uit de technische ict-tabellen. Zorgaanbieders die over deze facultatieve prestatie (za-code 198712) contracten met zorgverzekeraars hebben gesloten waarvan de looptijd doorloopt na de datum waarop de nieuwe, reguliere prestatie op basis van de landelijke dbc-systematiek in werking treedt, kunnen aan die enkele omstandigheid geen recht op voortgezet gebruik van deze facultatieve prestatie ontlenen.
Inwerkingtreding
Deze beschikking treedt in werking met ingang van 15 juni 2025 en werkt terug tot en met 1 januari 2025.
Met inachtneming van artikel 20, tweede lid, aanhef en onderdeel b, van de Wmg, zal van de terinzagelegging van deze beschikking kennisgeving worden gedaan in de Staatscourant.
Deze beschikking wordt aangehaald als: Tariefbeschikking facultatieve prestatie – medische beoordeling op afstand voor advies aan ambulancepersoneel ter bepaling van urgentie en juiste zorglocatie.
Bezwaar
Indien u het niet eens bent met dit besluit kunt u binnen zes weken na bekendmaking van dit besluit een bezwaarschrift indienen bij de Nederlandse Zorgautoriteit. U kunt uw bezwaar indienen via de website (www.nza.nl/bezwaar) of per post. Het is niet mogelijk om uw bezwaar per e-mail in te dienen.
Adres:
Nederlandse Zorgautoriteit
t.a.v. unit Juridische Zaken
Postbus 3017
3502 GA UTRECHT
(In de linkerbovenhoek van de envelop vermeldt u: Bezwaarschrift)
Het bezwaar dient volgens artikel 6:5, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht schriftelijk en ondertekend te worden ingediend en dient ten minste de volgende gegevens bevatten:
- naam en adres van de indiener;
- de dagtekening;
- een omschrijving van het besluit waartegen het bezwaar zich richt;
- de gronden (onderbouwing) van het bezwaar.
Wij verzoeken u een kopie van dit besluit bij te voegen.
Hoogachtend,
Nederlandse Zorgautoriteit
V. Pelgröm
unitmanager Tweedelijns Somatische Zorg
Toelichting
Algemeen
De afgelopen jaren neemt de toestroom van patiënten naar de SEH toe. Dit zorgt steeds vaker voor (grote) drukte op de SEH en leidt ook regelmatig tot patiëntenstops voor SEH's. Door de inzet van medische beoordeling op afstand is het mogelijk de instroom op de SEH te verminderen/beter te triëren. De facultatieve prestatie (fp) in deze beschikking is een vorm van medische beoordeling op afstand en vindt plaats in samenwerking met de ambulance en het dienstdoende ambulancepersoneel. Door deze medische beoordeling op afstand is het mogelijk om onnodige ziekenhuisbezoeken te voorkomen; patiënten zonder acute zorgvraag worden thuisgelaten. Daarnaast wordt bij de medische beoordeling op afstand, indien wel sprake is van een acute zorgvraag, de patiënt meteen naar het meest passende ziekenhuis gebracht in plaats van het dichtstbijzijnde ziekenhuis. Hierdoor krijgt de patiënt direct de best passende zorg en is de verwachting dat ook het aantal interklinische ambulanceritten zal afnemen.
De facultatieve prestatie (za-code 198712) betreft een add-on. Wanneer de patiënt in het ziekenhuis arriveert, gaat dat altijd gepaard met het openen van een zorgtraject. Door de facultatieve prestatie te koppelen aan de specifieke dbc-zorgproducten is het mogelijk om gerichte afspraken te maken over de soorten van zorg waarop de facultatieve prestatie van toepassing is. Dit kan verschillen per regio en kan over de jaren heen veranderen als medische beoordeling op afstand ook geschikt wordt voor meer aandoeningen.
Wel medische beoordeling op afstand, maar geen opname in ziekenhuis: geen declaratie fp
De patiënt die op basis van de medische beoordeling op afstand thuis kan blijven, is niet-declarabel omdat deze patiënt niet in het ziekenhuis terecht komt en daardoor niet wordt ingeschreven bij het ziekenhuis. Er wordt voor deze patiënten dus geen facultatieve prestatie gedeclareerd. Dit is vastgelegd in het tweede voorschrift van deze beschikking.
Wel medische beoordeling op afstand, maar opname in een ander ziekenhuis: ander ziekenhuis declareert fp
Wanneer een medische beoordeling op afstand, zoals bedoeld in de omschrijving van deze facultatieve prestatie, plaatsvindt door ziekenhuis A en die beoordeling ertoe leidt dat de patiënt niet in ziekenhuis A, maar in ziekenhuis B wordt opgenomen, declareert ziekenhuis B deze facultatieve prestatie. Dat is de kern van het derde voorschrift van deze beschikking. Daarmee is een declaratie van deze facultatieve prestatie voor de zorgverzekeraar altijd herleidbaar naar een individuele verzekerde/patiënt die met gebruikmaking van deze facultatieve prestatie op de SEH van een ziekenhuis terecht is gekomen. De zorgverzekeraar vergoedt de declaratie tegen het overeengekomen tarief aan ziekenhuis B. Ziekenhuis B verrekent achteraf de ontvangen vergoeding voor deze facultatieve prestatie met ziekenhuis A, dat de prestatie feitelijk heeft geleverd. Die verrekening geschiedt op basis van onderlinge dienstverlening (ODV). Hoe samenwerkende ziekenhuizen invulling geven aan die onderlinge verrekening staat hen vrij. Dat is de essentie van het vierde voorschrift van deze beschikking. Het is als ziekenhuis dus niet verplicht om telkens na iedere ontvangen vergoeding voor een zelf niet uitgevoerde medische beoordeling op afstand separaat te verrekenen met het ziekenhuis dat de prestatie feitelijk leverde. Samenwerkende ziekenhuizen kunnen hierover bijvoorbeeld met elkaar afspreken dat zij één of twee keer per kalenderjaar de (ten onrechte) ontvangen bedragen in het kader van deze facultatieve prestatie onderling verrekenen. Op die manier worden de administratieve lasten m.b.t. het gebruik van deze facultatieve prestatie aanzienlijk beperkt. Het is dus belangrijk dat ziekenhuizen onderling goede afspraken met elkaar maken over de wijze en frequentie van herverdeling c.q. verrekening van de financiële middelen die met de declaratie van deze facultatieve prestatie verband houden en die afspraken afstemmen met de betrokken zorgverzekeraar(s), zodat alle betrokken partijen weten waar zij aan toe zijn bij het gebruik van deze facultatieve prestatie.
Een aanvullende voorwaarde die wordt gesteld aan het gebruik van deze facultatieve prestatie door meerdere (samenwerkende) ziekenhuizen, is dat het contractvereiste, dat in zijn algemeenheid aan het gebruik van de facultatieve prestatie is verbonden, voor ieder individueel ziekenhuis geldt. Dat is vastgelegd in het vijfde voorschrift van deze beschikking.
Over de inwerkingtreding
Vanaf 15 juni 2025 is het mogelijk de in deze beschikking beschreven facultatieve prestatie (za-code: 198712) in rekening te brengen, uiteraard met inachtneming van de voorwaarden, voorschriften en beperkingen die aan het gebruik en het declareren van deze prestatie zijn verbonden. Omdat aan de inwerkingtreding van deze beschikking terugwerkende kracht tot en met 1 januari 2025 is verbonden, kunnen vanaf 1 januari 2025 reeds uitgevoerde, maar nog niet in rekening gebrachte facultatieve prestaties met za-code 198712 vanaf 15 juni 2025 alsnog rechtsgeldig in rekening worden gebracht.
Slotopmerkingen
De betreffende zorgactiviteitcode 198712 zal met ingang van 1 januari 2026 opgenomen zijn in het releasepakket voor de medisch-specialistische zorg voor dat kalenderjaar.
Wanneer op termijn de bekostigingssystematiek voor dit type zorg wijzigt, waardoor de noodzaak voor een aparte prestatie, c.q. de nu vastgestelde facultatieve prestatie, zou vervallen, kan de zorgactiviteitcode van deze facultatieve prestatie in overleg eerder worden beëindigd.