Wijzigingen in de Beleidsregel overige kosten Wlz 2026, (BR/REG-26129) ten opzichte van de Beleidsregel overige kosten Wlz 2025 (BR/REG-25126):
De beleidsregel is geactualiseerd voor het jaar 2026.
In artikel 5, tabel 1 zijn de bedragen geïndexeerd op basis van de definitieve materiële kostenindex 2025.
Artikelsgewijs
Artikel 2 Doel van de beleidsregel
Vergoeding van inrichtingskosten bij gedwongen verhuizing
Het uitgangspunt in de Wlz is dat de zorgaanbieder zorgt voor een ingerichte kamer. Cliënten op plaatsen met verblijf en zonder behandeling betalen in de praktijk echter vaak zelf de kosten voor stoffering en inventaris van de woning. Bij een gedwongen verhuizing wegens renovatie en/of vervangende nieuwbouw of door het permanent sluiten van een woning voor verblijf in het kader van de Wlz, zou een cliënt opnieuw kosten moeten maken voor het inrichten van de woning. In de woningbouwsector is het in dergelijke situaties gebruikelijk om cliënten hiervoor financieel te compenseren. Dit alles overwegende heeft de NZa artikel 5 van deze beleidsregel opgesteld om zorgaanbieders in staat te stellen om alleen in de situatie van gedwongen verhuizing in verband met renovatie en/of nieuwbouw of het permanent sluiten van een woning voor verblijf in het kader van de Wlz een vergelijkbare compensatie aan te bieden aan hun cliënten.
Artikel 3 Reikwijdte
Extreme kosten van zorggebonden materiaal en geneesmiddelen
Deze beleidsregel is van toepassing op zowel de verpleeghuiszorg, de intramurale gehandicaptenzorg en de geestelijke gezondheidszorg. In deze sectoren komen extreme kosten op het gebied van geneesmiddelen voor. Voorbeelden van geneesmiddelen waarmee extreme kosten kunnen zijn gemoeid zijn aidsmedicatie, groeihormoonbehandeling en medicijnen gemoeid met de behandeling van hepatitis. De prestatie extreme kosten voor zorggebonden materiaal is echter voorbehouden aan de in artikel 2, onder a genoemde doelgroepen. In de intramurale gehandicaptenzorg of geestelijke gezondheidszorg lijkt de variatie minder groot. In deze sectoren zijn de gemiddelde kosten in de tarieven opgenomen, zodat er geen aparte registratie en declaratie nodig is.
Artikel 3.1.1, eerste lid, onderdeel d, onder 3, van de Wlz brengt met zich mee dat alle farmaceutische zorg waarop de verzekerde is aangewezen onder de Wlz-aanspraak valt. Dit geldt ook voor medicatie die is voorgeschreven door een medisch specialist.
Artikel 4 Extreme kosten van zorggebonden materiaal en geneesmiddelen
Uit artikel 3.1.1, eerste lid, onderdeel d, van de Wlz volgt dat wanneer sprake is van behandeling en verblijf in een Wlz-instelling de instelling een integraal zorgaanbod moet leveren. Daaronder valt ook de farmaceutische zorg. In de onderbouwing van de prijzen van de zorgzwaartepakketten is rekening gehouden met een vergoeding voor deze farmaceutische zorg en voor zorggebonden materiaalkosten. In individuele gevallen (bijvoorbeeld bij aidsmedicatie of hormoonbehandeling) kan sprake zijn van een extreme toename van deze kosten.
Deze beleidsregel dient om extreme kosten van individuele cliënten van zorggebonden materiaal of geneesmiddelen te kunnen bekostigen. Deze kosten kunnen voor maximaal 90% in de aanvaardbare kosten opgenomen worden.
De werkelijk gemaakte kosten van geneesmiddelen kunnen slechts worden vergoed wanneer sprake is van rationele farmacotherapie. Rationele farmacotherapie is behandeling, preventie of diagnostiek van een aandoening met een geneesmiddel in een voor de patiënt geschikte vorm, conform de stand van de wetenschap en praktijk en welke tevens het meest economisch voordelig is voor de verzekering en de instelling. Farmacotherapie is uitsluitend rationeel indien deze wordt ingezet ten behoeve van de indicatie waarvoor het geneesmiddel is geregistreerd.
De prestaties/tarieven kunnen op cliëntniveau in rekening worden gebracht wanneer het gaat om gevallen waarin de werkelijke zorggebonden materiaalkosten of de kosten van geneesmiddelen voor een individuele cliënt meer dan € 700 per vier aaneengesloten weken bedragen. Dit betreft niet noodzakelijkerwijs kalenderweken.
Dit drempelbedrag geldt per cliënt en per prestatie afzonderlijk. Voor het bepalen van het bedrag mogen alle werkelijk gemaakte medicijnkosten van de cliënt (dus ook de niet extreme) in de berekening worden meegenomen.
De kosten van de prestaties extreme kosten zorggebonden materiaal en extreme kosten geneesmiddelen mogen niet bij elkaar worden opgeteld om zo boven het drempelbedrag uit te komen.
Artikel 4, tweede lid Voorwaarden
Een geneesmiddel komt niet in aanmerking voor nacalculatie als hierdoor substitutie zou worden bevorderd van een relatief goedkopere behandelmethode naar een duurder medicinaal alternatief.
Artikel 5 Vergoeding van inrichtingskosten bij gedwongen verhuizing
De prestaties zijn gerelateerd aan de betreffende cliënt die de inrichtingskosten moet maken. Verhuiskosten vallen niet onder de inrichtingskosten van een woning.
De prestatie I002 mag eveneens worden afgesproken voor een niet-geïndiceerde partner van een cliënt genoemd onder artikel 5, derde lid, onder a onderdeel 4° die meeverhuist in verband met een achter artikel 5, derde lid, onder a onderdeel 1° genoemde situatie.
Er kunnen over de inrichtingskosten bij gedwongen verhuizing (vooraf) door zorgaanbieder en de Wlz-uitvoerder/zorgkantoor afspraken worden gemaakt. Er wordt een vast tarief afgesproken voor de desbetreffende prestatie. Dit tarief is als separaat tarief terug te vinden op de tariefbeschikking.
Artikel 5, derde lid Voorwaarden prestatie
De zorgaanbieder kan het geld niet naar eigen inzicht besteden. De vergoeding van inrichtingskosten is gerelateerd aan een individuele cliënt. Als een zorgaanbieder een collectieve korting weet te realiseren voor de stoffering van de woningen dan kan in overleg met de cliënt of de cliëntenraad worden besloten een gedeelte van de inrichtingskosten voor de collectieve inkoop te bestemmen.
De prestatie kan per cliënt maximaal tweemaal per kalenderjaar in rekening worden gebracht. Dit wanneer de cliënt tweemaal gedwongen wordt te verhuizen (verhuizing naar de tijdelijke huisvesting en verhuizing terug naar het verzorgingshuis) en als gevolg hiervan tweemaal kosten maakt voor de inrichting van de woning.
De Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor is in eerste instantie verantwoordelijk voor het toezicht op de toepassing van de beleidsregel. Een cliëntenraad kan zich bij vermoedens van misbruik dan ook richten tot de Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor.