Nummer 24/41620/GM
Betreft klaagster
Datum 7 maart 2025
Uitspraak van de beroepscommissie van de RSJ op het beroep van
klaagster (hierna: klaagster)
1. De procedure
Klaagsters raadsvrouw, mr. H.E. Berman, heeft namens klaagster beroep ingesteld tegen het medisch handelen van de inrichtingstandarts van de PI Utrecht, locatie Nieuwersluis (hierna: de inrichtingstandarts). Klaagster beklaagt zich erover dat de tandarts over haar gebit onjuiste informatie heeft gegeven en/of in verband met haar gebit foute beslissingen heeft genomen die hebben bijgedragen aan de klachten van klaagster.
De medisch adviseur bij het ministerie van Justitie & Veiligheid heeft bemiddeld. Het bemiddelingsverslag bevindt zich in het dossier.
De beroepscommissie heeft klaagster, haar raadsvrouw, A. van Gijssel, juridisch medewerker, en O.B. Costa, hoofd zorg, namens de inrichtingstandarts gehoord op de digitale zitting van 19 december 2024. Namens de beroepscommissie heeft de secretaris na de zitting de tandartskaart bij de inrichtingstandarts opgevraagd. De tandartskaart is op 4 januari 2025 ontvangen en gedeeld met klaagster en haar raadsvrouw. Op 22 januari 2025 is een reactie van de raadsvrouw ontvangen.
2. De standpunten in beroep
Standpunt van klaagster
Klaagster had buiten detentie implantaten en ze zou een gebitsprothese krijgen. Deze gebitsprothese is naar de PI gestuurd, maar zat niet volledig naar tevredenheid. Het paste niet perfect en was op verschillende plekken pijnlijk. De inrichtingstandarts heeft aangegeven dat klaagster voor verdere aanpassingen moest wachten tot zij in de tbs zou worden geplaatst. Dit duurt nog jaren. De beslissing om te wachten is de eerste fout van de inrichtingstandarts, omdat hiermee noodzakelijke tandheelkundige zorg is uitgesteld.
Vervolgens heeft klaagster een prothese gekregen die over haar implantaten moest worden geplaatst. Haar tanden werden zo afgeslepen dat klaagster alleen nog maar kindertanden had. Zij kampte vervolgens doorlopend met gebitsproblemen. In oktober 2022 heeft klaagster een kliksysteem gekregen. Dat systeem werkte in eerste instantie niet goed, waardoor klaagster een paar keer moest terugkomen. Uiteindelijk werkte het kliksysteem wel goed, maar is haar tand afgebroken en de prothese doormidden gebroken, waardoor opnieuw een reparatie nodig was. In het bovengebit is twee keer een tand afgebroken. Klaagster heeft te kennen gegeven dat zij af wilde van de opzetstukjes maar de tandarts beweerde dat dit niet kon. Ook op dit punt heeft de tandarts verkeerd gehandeld.
Inmiddels is gekozen voor het rebasen van de gebitsprothese met het kliksysteem. De gebitsprothese is echter niet juist gerebased, want het zit nu scheef, de tanden staan naar links, het gebit zit niet goed en klaagster heeft hierdoor pijn in haar mond. Medegedetineerden hebben ook opmerkingen gemaakt over hoe scheef het gebit zit. Er zijn veel fouten gemaakt en klaagster moest vaak terugkomen terwijl haar gebitsprothese nog niet goed heeft gezeten. Toen haar problemen wel werden opgepakt, gebeurde dit niet snel en adequaat genoeg.
Op dit moment kan zij met haar gebitsprothese nog steeds niet goed eten. Twee weken na het gesprek op 10 juni 2024 met het hoofd zorg werd er opeens een nieuw bovengebit aangemeten, terwijl dat eerst niet kon.
Klaagsters standpunt wordt ondersteund door de tandartskaart. Daaruit volgt dat er onvoldoende oplossingsgericht is gehandeld en dat bepaalde zaken onbekend waren. Het oude dossier is te laat opgevraagd en de tanden zijn (te)veel ingekort/afgeslepen, waardoor de situatie is verergerd. Verzocht wordt om een passende financiële compensatie.
Standpunt van de inrichtingstandarts
Aan klaagster is toestemming verleend om haar gebitsprothese in te voeren. Deze bleek niet meer goed te zitten en na verschillende inspanningen van de tandarts en het hoofd zorg is toestemming verleend voor het verstrekken van een nieuwe prothese. Klaagster heeft deze prothese ontvangen en sindsdien zijn er verschillende aanpassingen en reparaties verricht door de tandarts en tandtechnieker. Klaagster heeft het gevoel dat zij slecht materiaal krijgt omdat zij in detentie zit. De tandarts heeft aan klaagster uitgelegd dat dit niet het geval is en dat deze voor een prothese niet ongebruikelijke situatie ook buiten detentie had kunnen ontstaan. De ontstane situatie, waarin de prothese beschadigd is geraakt, kan zijn te wijten aan de manier van kauwen of andere mondproblematiek. Klaagster is altijd serieus genomen. De tandarts en het hoofd zorg begrijpen dat klaagster zich schaamt om zonder prothese in de inrichting te lopen.
De noodzakelijke reparaties zijn uitgevoerd. De inrichting verleent zorg die gelijkstaat aan de zorg die buiten detentie wordt verleend. Ook buiten detentie kan het gebeuren dat een prothese beschadigd raakt en dat de patiënt de prothese vanwege een reparatie voor een aantal dagen niet in bezit heeft. In de zorg wordt geprioriteerd op urgente en risicovolle zorg. Hoewel de ontstane situatie erg vervelend is geweest voor klaagster, kan niet worden gezegd dat de tandarts onzorgvuldig heeft gehandeld. De medische dienst heeft klaagster steeds ook op de hoogte gehouden.
Op de zitting is namens de inrichtingstandarts toegelicht dat het vervaardigen van een gebitsprothese een proces is met verschillende fases en mogelijk aanpassingen. Het afbreken van een tand is in zo’n proces ook niet geheel ongebruikelijk. De opmerking over het wachten op de tbs-plaatsing is bij de medische dienst onbekend. De inrichtingstandarts heeft opnieuw toestemming gevraagd voor het aanmeten van een nieuwe prothese voor het bovengebit.
3. De beoordeling
Uit de tandartskaart, de overige stukken in het dossier en wat op de zitting is besproken blijkt dat klaagster in april 2020 heeft verzocht om haar volledige prothese boven te laten invoeren en dat dit verzoek is ingewilligd. Die prothese is vervolgens geplaatst en voor de onderkaak is een afdruk gemaakt om de tandtechnieker een volledige prothese onder te laten maken.
De volledige prothese onder bleef goed zitten, terwijl de beet van de volledige prothese boven distaal open bleef staan met voor de juiste occlusie een verschuiving naar links.
De inrichtingstandarts heeft in mei 2020 voorgesteld om de volledige prothese boven handmatig aan te passen door te slijpen en met behulp van composietopbouw of te wachten tot klaagster in vrijheid wordt gesteld en dan terug te gaan naar de eigen tandarts.
In juni 2020 is de volledige prothese boven gedeeltelijk ingeslepen en gedeeltelijk met composiet opgehoogd. In maart 2021 is geconstateerd dat de volledige prothese onder stabiel ligt maar dat sommige knopjes niet meer goed klikken en dat de volledige prothese boven een probleem is omdat deze niet goed ligt en over links wegzakt.
De inrichtingstandarts heeft besloten om de volledige prothese boven te rebasen en het dossier van de huistandarts op te vragen. Daarna zat de volledige prothese boven veel beter.
In januari 2022 heeft de inrichtingstandarts, nadat was gebleken dat klaagster de volledige prothese onder niet droeg omdat deze loskomt, een machtiging voor een nieuwe volledige prothese aangevraagd. De tandheelkundig adviseur heeft deze niet verleend.
In mei 2022 heeft de inrichtingstandarts een machtiging voor een volledige prothese onder met drukknopjes aangevraagd en de tandheelkundig adviseur heeft deze machtiging verleend. De nieuwe volledige prothese onder is in oktober 2022 geplaatst. In november 2022 zijn de randen van de volledige prothese onder ingekort en is zij in de regio van 43 iets ruimer geslepen. In mei en juni 2023 zijn er reparaties uitgevoerd aan de volledige prothese onder, die was gebroken doordat drukknoppen niet aansloten. De inrichtingstandarts heeft de volledige prothese onder ter plaatse van de patrix rechtsonder uitgeslepen en de occlusies/articulatie aangepast door in te slijpen. Ook heeft de inrichtingstandarts nieuwe drukknoppen aangevraagd en een foto van de onderkaak gemaakt.
In juli 2023 heeft klaagster aangegeven dat zij tevreden is met de volledige prothese onder, maar dat de volledige prothese boven loszit. In november 2023 is een voortand (21) afgebroken en is de volledige prothese onder gerepareerd. In april 2024 heeft klaagster opnieuw aangegeven dat de volledige prothese boven loszit. De volledige prothese boven sloot echter goed aan en kon niet verder worden verbeterd. In mei 2024 is weer een tand (41) losgeraakt. De inrichtingstandarts heeft deze met composiet gerepareerd.
Op 5 juni 2024 heeft de raadsvrouw namens klaagster een verzoek tot bemiddeling ingediend. Met name in de bovenkaak ervaart klaagster nog steeds problemen, reden waarom in juli 2024 een machtiging voor een nieuwe volledige prothese boven is aangevraagd. Deze machtiging is verleend.
De beroepscommissie is van oordeel dat de inrichtingstandarts de in geding zijnde behandelingen aan de volledige prothese boven en de volledige prothese onder, zoals hierboven beschreven, zorgvuldig heeft uitgevoerd. Naar het oordeel van de beroepscommissie is niet gebleken dat de inrichtingstandarts klaagsters tanden voor het passend maken van de volledige prothese boven en de volledige prothese onder te veel heeft afgeslepen.
Het is soms onvermijdelijk dat een patiënt tijd nodig heeft om met een volledige gebitsprothese te leren functioneren en dat in de loop van de tijd aanpassingen nodig zijn. Ook kan het voorkomen dat een volledige prothese, ook na verscheidene aanpassingen, niet geschikt blijkt te zijn voor de kaak van de patiënt. Als die situatie zich voordoet betekent dat nog niet zonder meer dat er onzorgvuldig is gehandeld. Uiteindelijk is het gelukt de volledige prothese onder goed passend te krijgen, maar is dat tot nu toe niet gelukt bij de volledige prothese boven. Reden waarom laatstelijk een machtiging voor een nieuwe volledige prothese boven is aangevraagd. De beroepscommissie begrijpt dat klaagster gedurende een langere periode klachten heeft ondervonden. Maar niet kan worden geoordeeld dat de inrichtingstandarts, die steeds weer heeft geprobeerd klaagsters problemen te verhelpen, is tekortgeschoten in de geboden tandheelkundige zorg. Hierbij is in aanmerking genomen dat niet anders naar voren is gekomen dan dat de inrichtingstandarts klaagster steeds op de hoogte heeft gehouden van de door hem geconstateerde problemen, de mogelijke oplossingen daarvoor en de door hem vervolgens uitgevoerde verrichtingen.
Het handelen van de inrichtingstandarts kan niet worden aangemerkt als in strijd met de norm zoals bedoeld in artikel 71f, derde lid, onder a. of b., van de Penitentiaire beginselenwet.
De beroepscommissie zal het beroep daarom ongegrond verklaren.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is op 7 maart 2025 gedaan door de beroepscommissie, bestaande uit
mr. N.C. van Lookeren Campagne, voorzitter, drs. M.I. van den Baar-Vroon en drs. P.D.A. Schouten, leden, bijgestaan door mr. K. Kiela, secretaris.
secretaris voorzitter